人工机械通气-大城中医院麻醉科陈军民

人工机械通气--大城中医院麻醉科陈军民大城县中医院正式应诊20周年麻醉科服务于患者20年，业务总结，科室现状发展畅想，2我院第一台麻醉呼吸机3监测手控皮囊辅助控制呼吸眼观皮肤末梢循环，鼻孔棉絮摆动，胸腹起幅度观察呼吸。听诊器，血压表监测循环，4中期5凯泰麻醉呼吸机1.控制通气模式2.同步间歇指令通气模式（SIMV）3.间歇指令通气模式（IMV）6现状7现在麻醉呼吸机8现在麻醉呼吸机1、辅助-控制通气模式（A/C)

压力控制通气（PCV)

容量控制通气（VCV）2、同步间歇指令通气模式（SIMV）3、压力支持通气（PSV）4、同步间歇指令通气模式/压力支持通气（SIMV）+（PSV）9我院现在麻醉呼吸机10现在监测11内容提要12上气道阻塞的主要原因舌后坠（胸腹矛盾性运动）先天异常局部感染肿胀、脓肿肿物创伤溺水异物烧伤毒气或烟尘吸入过敏喉痉挛双侧声带麻痹13手法开放气道压头抬颈法压头举颏法下颌推举法手法开放气道的优点是可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后坠造成的上气道阻塞不足是气道开放不完全，持续时间不长14气道维持器械15清除气道内异物——器械预氧化经口吸引方法用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人多数人认为阻塞来自口腔可引起呕吐、心律不齐、心率下降等不良反应经鼻吸引方法有效，可吸出气道内的分泌物较多见的副作用是鼻粘膜的损伤操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔操作时间不超20秒钟。吸引压力不超过100到200mmHg16初步通气呼吸机面罩接简易呼吸器或呼吸机17人工气道口咽气道（迷走神经）适应症用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔中的分泌物提供条件操作方法：将导管倒置放入口腔旋转前送至咽后部

1819人工气道鼻咽气道适应症意识障碍但有有效自主呼吸的病人特别有抽搐和牙关紧闭的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件操作方法将鼻腔及导管润滑后插入20鼻咽通气道操作方法病人取平卧位或半坐位。选鼻孔缩血管及润滑、麻醉选择导管将导管及地面垂直轻轻插入21气管插管的优越性有气囊的气管插管可以防止发生误吸可以使包括气管、支气管的吸引成为可能没有造成胃胀气和返流的可能可以保证气道的持续开放，避免阻塞可以经此提供一定的气道内药物22气管插管的适应症机械通气支持气道保护保持气道通畅麻醉及手术气道吸引23气管插管物质准备负压吸引器和吸痰管连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头麻醉喉镜手柄检查电池是否有电及灯泡是否安装好麻醉喉镜叶片根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲24气管内导管根据病人的性别、身高选择导管导丝将导丝润滑后插入导管，导丝头不得超出导管头简易呼吸器氧气复苏药物及其他急救设备各种复苏药物，如肾上腺素、阿托品等除颤器25经口气管插管——直视下插管插管难易程度的判断根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级Ⅰ级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓Ⅱ级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门Ⅲ级：可以看到软腭、悬雍垂根部Ⅳ级：只能看到硬腭另一种判断方法是看病人颈部过伸时下颏至甲状软骨的距离小于三指为困难插管者2627气管内插管28经口气管插管——直视下插管2930经口气管插管——直视下插管注意事项做好充分的急救和无创加压呼吸准备彻底清除口腔中的分泌物选合适管型（4+年龄/4)导丝头不得超出导管的前端防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到导管不能插入过深（10-12+年龄/2cm）嶐突到喉头10厘米左右确定导管在气道内（右25度左45度）气囊压力不能过大或过小(15-25mmhg）每4小时放气5分钟。31困难气管插管使用常规设备试验插管三次以上没有成功者使用常规设备，试验插管超过１０分钟仍不成功者有经验者试验插管２次不成功者原因喉镜不能到达咽喉部看不到喉部导管不能通过32经口气管插管——其他33经口气管插管——其他Bulard喉镜适用于插管困难的病人有颈椎损伤可能的病人不适用于开口<2cm的病人操作方法操作者左手持喉镜。右手拇指将病人口稍稍打开。顺口腔的解剖形状插入喉镜，并轻轻调整方向并向前送至咽喉部。直至喉镜的手柄及地面垂直。当看清了声门结构之后，右手将导管送入气管内34经口气管插管——其他手指引导下插管在紧急情况，没有喉镜的情况下进行咽部暴露不清，而又不适合经鼻气管插管操作方法病人平卧位，头颈部取自然状态操作者站在病人右侧。左手食指和中指成直角插入病人的口腔，延舌面前行直至触及会厌将经过润滑的导管自病人左侧口角和操作者两手指中间插入。操作者两手指将导管压向会厌，并将导管送入气管。35经口气管插管——其他光源导丝引导插管适用于使用常规方法插管比较困难的病人、头颈部损伤不易使用常规方式插管的病人以及已经使用肌肉松弛剂而常规插管失败的病人颈部占位性病变或上气道异物是使用这种方法的禁忌过度肥胖的病人由于局部组织的透光度下降也可导致操作失败。36操作方法在使用前首先检查导丝的灯是否亮利多卡因喷雾醉。将经过润滑的光源导丝致于气管插管内。使导丝的前端恰在导管的前端侧孔的位置。气囊上方的位置将导丝及导管一同弯成90°角。操作者站在病人的头侧。用纱布将病人的舌拉住。另外一个办法是用拇指伸入病人口中，将下颌上抬，使病人张口。打开电源，将导管插入病人口腔。在皮肤表面可以看到透过的光，用以指示导管的位置。调整导管的位置，使其在颈部中线，环状软骨处。保持导丝的位置不动，将气管插管推入气管中。如果前进过程中光线消失，说明可能导管已经进入食道，应当退出重新插入。

37光源导丝引导插管

38经口气管插管—纤支镜成功率在80%以上不成功的主要原因是有大量出血或分泌物造成视野不清晰是清醒困难病人气管插管的最好方法。但也适用于昏迷病人，特别是其他几种插管方法均失败、有颈椎损伤、颈部肿物、上呼吸道感染、面部或气道烧伤以及各种解剖性气管插管困难的病人面部严重损伤、抗凝治疗和有明显出血倾向的病人是禁忌症口腔中大量分泌物、大的活动出血是相对禁忌症，因为此时的插管成功率会下降39第一代纤支镜此镜可给氧，插管，检查，取异物，定位40可视纤维支气管镜41经鼻气管插管适应症有自主呼吸的病人张口困难的病人颈部活动受限的病人口周损伤的病人优点较长时间插管的病人耐受性好没有咬管以及将导管吐出的可能易于口腔护理缺点鼻粘膜损伤导管异位42经鼻管插管操作方法病人取平卧位或半坐位。选鼻孔缩血管及润滑、麻醉选择导管（应当比经口气管插管内径小）将导管及地面垂直轻轻插入听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的位置，或在喉镜直视下用导管钳送入。在病人吸气时将导管送入病人的气管中确定导管是在主气管内。固定导管。43经鼻管插管44操作步骤操作方法（辅助操作）插管失败后将导管向外撤出1-2cm，调整方向再重新操作如果导管多次进入食道，可以在呼吸音刚刚消失处向外撤出1cm。然后将气囊充气10ml后，再行插入。如果上述方法均不能奏效，则需要借助其他方法。如可调整管头方向的导管、使用直接喉镜和送管钳以及使用纤维支气管镜等方法45逆行气管插管用于需要建立气道而其他方法均不能使用或失败时下颌关节、颈椎关节强直上气道肿物、不稳定性颈椎损伤面部损伤病人特别是有口腔、气道损伤导致口腔内出血而使会厌及声门不能看到的需要建立气道的病人46环甲膜穿刺环甲膜穿刺是临床上对于有急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困难（如白喉，严重喉头水肿，喉痉挛）的病人采用的急救方法之一。可为气管切开赢得时间。具有简便、快捷、有效的优点。47逆行插管操作

选择环甲膜中点下方，局部麻醉，以金属穿刺穿刺，确定穿刺针进入气道后，下入导丝持续推进导丝直至导丝在口腔或鼻腔出现，自口腔或鼻腔处的导丝置入支架导管，拔除导丝。48示意图49更换气管插管发现导管的气囊破裂，则需要更换另外一根导管。此时可以使用一个细管作为支架导管经已经插入的气管插管放入气道，拔除气管插管。再经支架导管放入新的气管插管。这个专有的支架导管有一定的管径和硬度，可以防止在插管过程中支架打折或移位50延支架导管置入气管插管

拔出支架

51判断导管位置判断导管是否进入气道通气时身体起伏的位置插管内吸引物的性状呼出气二氧化碳判断导管位置是否合适深度听诊胸片-纤支镜52双腔气管导管1.导管选择为男性DLT39~41F，女性DLT35~37F。2.确仔细检查DLT，包括气囊是否漏气，气管的气囊可注气15~20ml，支气管气囊注气3ml作检查。然后在导管外涂润滑剂，置入支气管导蕊，并将双腔管变弯曲至所需角度。3.左手置入喉镜，暴露声门后，右手握导管送入声门下4cm左右（蓝色套囊已在声门下），即可拔气管导蕊，并缓慢旋转导管，使其支气管腔朝向正确方向送入，深度为29~31cm(平均29±3cm)，或遇到阻力提示导管尖端已进入气管。4.双腔插管完成后，将气管和支气管套囊充气，开始手法通气，双侧肺膨胀均衡，双侧都可听到呼吸音，而且不漏气。53双腔气管导管54解剖图55插管示意图56双腔气管导管的体会和心得单肺通气时应用PEEP，低压患侧吸引，防止发生肺萎陷。双肺通气时，应先手法通气，使双肺逐步完全膨胀，然后转为机械通气，并开始单肺通气，每隔30~45min进行双肺通气10~15min，以上方法可避免肺萎陷所致的低氧血症。57临时人工气道用于紧急人工气道建立操作简单通过阻塞食道或咽部实现外接和肺的通气不可靠受身高和年龄限制、保留时间短包括食道充填气道（EOA）、食道胃管气道（EGTA）、喉罩（LMA）、食道气管联合气道（ETC）58EOA和EGTA优势快速、简便不需移动颈部不足易漏气而导致通气不足禁忌征口咽部出血、大量分泌物清醒病人食道损伤病人取平卧位，颈部保持自然姿势。操作者一只手将病人下颌向上、前抬起，同时将气道插入病人口中管头的方向向咽后下方插入。导管将进入食道，直至面罩触及病人的面部气囊应当位于气管分叉的下方确定位置后，将气囊充气20～25ml。将面罩紧扣在病人面部，使其裙边不漏气。连接简易呼吸器进行正压通气。听诊双肺呼吸音确定气道通常59食道充填气道（EOA）、食道胃管气道（EGTA）、60食道充填气道（EOA）、食道胃管气道（EGTA）、61单腔喉罩62我院喉罩使用63患儿苏醒64插管型喉罩65插管型喉罩66双腔喉罩通气同时可下胃肠减压67食管气管联合导管

盲插进食道气管，通过听诊确定远端进入何管道内再通气，也可借助镜子。远端进入食道，必须气囊打足气体，听诊胃区。68气管切开气管切适应症；1；解除喉源性呼吸困难(吸气期)；异物、炎症、结核、肿瘤、外烧伤、双侧喉返神经麻痹所致喉梗阻。2；全麻抢救气管插管困难气道者3；预防性气管切开，低钙、破伤风狂犬病防治喉痉挛神经系统病。4；下呼吸道分泌物潴留；如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，传染性多发性神经炎、延髓型脊髓灰质炎、重症肌无力、脑血管疾病等等，由于病变侵及呼吸中枢，使呼吸反射障碍而出现呼吸困难，切开术可解除因咳嗽机能及吞咽机能抑制及喉痉挛引起的呼吸道阻塞，分泌物潴留，妨碍肺泡气体交换。5；开颅，胸部或腹部术后，重病年老体弱，因咳嗽机制差，易致下呼吸道阻塞，早期切开以防肺部并发症，吸气不经咽、喉部，减少呼吸道死腔，有利肺功能的恢复。69经皮紧急气管（穿刺）切开70气管切开套管71具体操作病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位选用,2-3软骨环之间为穿刺点，4以上有甲状腺夹部，5以下有无名静脉。在选择的穿刺点切一个厘米的横切口穿刺送入导丝沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁下入扩张钳扩张软组织置入导管72切开套管选择73穿刺导引示意图74氧中毒

一般吸氧100%超24小时，60%超48小时后出现，早期表现为胸骨后、疼痛、刺激性干咳、感觉异常、食欲不振、恶心呕吐和头痛等，肺功能显示肥活量降低、肺顺应性下降、肺泡动脉氧分压差增大、弥散功能降低、低氧血症加重等。氧中毒造成的特殊细胞的损害，是因细胞内产生氧自由基或其他化学活性氧代谢物，产生活性氧的量超过细胞抗氧化剂的清除能力，炎症细胞（中性粒细胞）也释放氧自由基。75氧中毒1、氧分压较高，这样就使得身体内的二氧化碳不能及时排出，使得身体内的二氧化碳过度积聚而中毒；2、若是吸入的氧气浓度过高，则血液中的血红蛋白多被氧化成高氧血红蛋白（亚甲蓝），这样的血红蛋白是没有携带氧分子的能力，很容易引起组织性缺氧。3、对肺损害，肺毛细血管充血、肺泡膜增厚、间质及肺泡内水肿出血、肺不张、毛细血管退化。4、吸入高浓度氧发生高氧血症，周身血管阻力增加、心排血量下降。76新生儿氧中毒1、急性肺损伤2、早产儿视网膜病，使视网膜血管纤维化增生。3、神经系统损伤，脑组织代谢旺盛、耗氧量大，在高氧下易产生氧自由基，且含有丰富的不饱和脂肪酸易被氧化，神经细胞含有大量的溶酶体易被氧自由基破环，导致其死亡，发生脑损伤。77氧气浓度吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒78氧气浓度

但是，在吸入氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉氧饱和度＞88％～90％。

79注意问题患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度.80氧气浓度计算问题:自主呼吸时鼻导管、面罩吸入100%氧气能中毒吗？答案:否.假设患者潮气量500毫升、频率20次/分、氧气流量6升/分、吸呼比1:2、生理解剖死腔50毫升，呼气时间由气流呼出期和滞留期组成，滞留期氧气流量6升/分，瞬间充满生理解剖死腔50毫升，6升/分，氧气吸气时氧为100毫升，空气350毫升x20%为70毫升。

81计算公式50+70+100（毫升)

吸入浓度=————————=44.2%500（毫升）82人工气道维护目的防止导管脱落定时检查固定防止导管阻塞湿化、雾化吸痰保持气道清洁严格区分污染区及清洁区83气道湿化大气50%湿度20ºC<10mg/L肺泡100%湿度37ºC44mg/L鼻84气道湿化湿化将水加温加湿湿度可达100%受气流量、温度、蒸发面积的影响主要用于气道保湿雾化通过超声或高速气流将液体雾化颗粒在2-5m之间用于稀释痰液和给药人工鼻可以保湿、保温增加气道阻力有增加感染的可能性85气道内分泌物吸引定时吸痰不定时吸痰气道内滴水（糜蛋白酶）注意事项预氧化导管径小于插管管径的1/2进导管无负压操作时间不超过15秒（呼吸机有吸痰模式要启动增纯氧3分钟，否则会转窒息通气，此刻有复位键按也可）86通气功能恢复感受器：中枢化学感受器（延髓）对co2反应；周围化学感受器（颈总动脉）被缺氧刺激；肺牵张感受器（肺气道呼吸肌）容量压力冲动刺激完成呼吸转换。效应器：呼吸肌：包括肋间肌，膈肌，腹肌，以及上呼吸道的肌肉。控制器：脑干，控制器接受感受器冲动作用于效应器使自主呼吸恢复。87停机指征肺部感染基本控制胸部外伤得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中枢受抑已解除呼吸肌麻痹已纠正电解质（低血钾）已纠正88停机指征通气功能VC（肺活量）>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V（第一秒用力呼出量）>10ml/kg最大吸气压>－20cmH2O分钟通气量（静态）<10L每分钟最大自主通气量>2倍每分静息通气量>20L89Fio2(吸氧溶度)Pao2(动脉氧分压)Do2肺泡氧分压差Qs/Qa(肺内动静脉分流率)Sao2(血氧饱和度)氧合指标FiO2<40%时，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHg，D(A-a)O2<300-350mmHgQs/Qa<15%，SaO2>85%，无效腔/潮气量小于90撤机方法决定因素病人原有的肺功能状态原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响91一；直接撤机降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要92二；分次或间断撤离准备工作：尤其是对COPD病人改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率PVS：逐步降低压力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：适合于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用，可及SIMV＋PVS合用间断脱机：有利于解决脱机困难问题93拔管指征患者清醒（内科喝药中毒40岁男性实例）有自主呼吸，脱氧10分钟以上潮气量，呼吸幅度，频率正常全麻苏醒期呛咳，躁动，氧合充分任何时候都是呼气时拔管做好再次插管或通气（声门上）准备（术后舌后坠实例）继续观察各生命体征94停呼吸机指征、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3~4厘米水柱（内源性PEEP3厘米水柱），将IPPV（间歇正压呼吸）改为IMV（间歇指令通气）、（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP（气道持续正压通气）或完全撤机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸及咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管切开者可经换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。95机械通气的应用范围96呼吸动力自然呼吸时受呼吸中枢支配，呼吸肌收缩，胸腔内压升高，肺泡内压下降小于大气压，气体流入，呼气时利用吸气时贮存势能使气体排出。多数呼吸机是在吸气时气道口压力大于肺泡压，动力来源于电力、压缩气体压力、二者完美搭配结合。97肺容量肺总量：深吸气后肺内所含气量，男5升左右，女3.5升左右。余气量：最大呼气末肺内气量，男1.5升左右，女1升左右，功能余气量平静呼气后肺内气体量，是余气量减去补呼气量（500—1000毫升）潮气量：平静呼吸是交换量400毫升左右，有效通气量（潮气量-无效腔气量）x呼吸频率.98呼吸机适应症禁忌症一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿窒息，7.破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时，8.心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止10,全麻手术。二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。99呼吸机治疗选择时机上呼吸道梗阻引起吸入氧浓度不足（逐步）ARDS、肺炎、肺水肿、哮喘等PaO2小于60mmHg，PaCO2大于50mmHg，pH小于7.3，呼吸幅度及频率少于慢于1/3（6-8）或多于3（30-40）倍以防酸碱失衡。中枢性，减少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，应积极保证气道通畅，及早机械通气100首先第一步高端呼吸机自检压力限制实验呼吸活瓣密封实验101呼吸机的组成可分为两大部分或三部分：主机(气路单元+监控单元)湿化器(温控+湿化灌)空、氧气源提供装置

—床边压缩机+O2气源

—中心气源(Air、O2)(2.5~5.5)kg/cm2工作压力、气源压力。低压：(60~70)cmH2O，高压：＞120kPa102基本原理示意图103通气控制流程空气、氧气配比混合(干燥的气体)；细菌过滤（减少感染）；降至低压、稳定压力、缓存一定量气体；吸气回路PID控制（实现各种通气模式）；经湿化器加温、加湿（雾化）到病人；呼气回路PID控制（实现PEEP等），呼出气体排到大气中。104呼吸机的分类目前没有统一分类标准，可按习惯分为：按使用对象成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；按工作原理气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；按人机接口方式有创或无创正压通气呼吸机；按机器的功能急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射105呼吸机和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸模式类型

通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器容量时间流量容量（时间）压力时间压力时间辅助病人机器机器容量病人流量容量（时间）压力病人压力时间压力支持病人机器（压力）病人自主病人病人病人106呼吸机的基本类型及性能1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（及限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。4.定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机5，高频通气型107常用的机械通气方式1：控制通气（CMV）

CMV是及自主呼吸完全相反的一种被动通气方式，潮气量和频率完全由呼吸机产生，及病人的呼吸周期完全无关。可应用于麻醉或病人没有自主呼吸时，CMV是机械通气最基本的通气方式。压力控制通气（PCV)，容量控制通气（VCV）108常用的机械通气方式2：辅助通气（AMV）呼吸机具有吸气触发装置（吸气敏感度调节旋钮）。有微弱自主呼吸时，吸气时气道压降至零或负压，触发呼吸机作功，引发同步送气进行辅助呼吸。呼气时，停止工作，靠胸肺的弹性回缩排出。优点是：①保持病人的呼吸及呼吸机同步，以利于撤机；②使因中枢抑制引起的呼吸功能不全更易恢复。其缺点是当吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵敏度调节比较困难，易通气不足或过度换气。此外，由于机械装置和管道较长的原因，开始吸气时，呼吸机要滞后20毫秒左右才能送气，频率越快，呼吸机滞后的时间相对越长。因此，呼吸频率较快时，AMV通气效果欠佳，尤在要撤机时，呼吸肌活动增强，不易耐受。109常用的机械通气方式3：辅助/控制通气（A/C）：模式是将AMV及CMV结合应用，存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV。通气频率由自主呼吸决定，当无呼吸或吸气负压达不到预设触发敏感度时，机器自动转为CMV。并按照预设的呼吸频率和潮气量送气，因此预设频率作为备用频率，当自主呼吸频率不够时，呼吸机即以备用频率取代并送入预定潮气量。A/C模式是目前临床上最常用的通气支持方式之一，及AMV同属于“不可调性部分通气支持”。所谓“不可调”的指潮气量、吸气时间和吸气流速是机械预设进行，不能随呼吸而改变。110常用的机械通气方式:4.间歇正压呼吸（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。定压力控制通气（PCV)，定容量控制通气（VCV）5.呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸，吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）6.呼气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。111呼气末正压通气（PEEP）：临床发现机械通气过程中如ARDS、肺水肿等，发生肺的功能残气量（FRC）减少，导致部分肺泡萎陷和肺不张，引起低氧血症。PEEP增加呼气末肺容量，后者是由肺顺应性和跨肺压决定的。PEEP可以增加呼气末跨肺压，肺泡增大，使原来萎陷的肺泡再膨胀，同时顺应性也增加，因此改善了通气和氧合，使V/Q适当，提高PaO2从而可降低FiO2，有效地预防由于氧中毒带来的肺损害。但是，PEEP增加了呼吸道内压，对心血管功能有一定的影响，主要是回心血量减少，心输出量降低特别是在容量不足的PEEP，此作用更明显。因此，临床上综合调节PEEP水平，并缩合调节PEEP及FiO2和VT之间的关系，以达到既改善氧合，又减轻循环功能影响。112通气/血流（V/Q）比例测定

正常范围：通气/血流=4/5（0.8）。

临床意义：通气/血流（V/Q）异常，无论升高或降低无疑均是导致机体缺氧、动脉血氧分压下降的主要原因。V/Q小于0.8

表明通气量显著减少，见于慢性气管炎、阻塞性肺气肿，肺水肿等病。V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少，见于肺动脉梗塞，右心衰竭。113呼气末正压通气（PEEP）：一般来说，当通气模式和参数选择恰当，FiO2达0.5或以上，PaO2仍小于8.0kPa时，可加用PEEP。从5cmH2O开始，根据氧合改善情况和血流动力学监测结果逐步升高，但最高以不超过15cmH2O为宜。根据Suter的测定，PEEP的最佳压力为10cmH2O左右，15cmH2O时易发生低血压，肺气肿和有肺大泡的病人易发生肺泡破裂，引起或加重气胸甚至发生高压气胸。114常用的机械通气方式7.间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10115间歇指令通（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）。IMV实际上是自主呼吸及控制呼吸的结合。在自主呼吸基础上，给病人有规律的间歇指令通气，将气体强制送入肺内，提供病人所需要的部分通气量。指令通气可及患者自主呼吸同步（SIMV）或不同步（IMV）。其朝气量和通气频率通过呼吸机预设产生，从0－100%的任何通气支持水平均可由指令通气来传送。增加IMV的频率和潮气量即增加了通气支持的比例，直至达到完全控制通气。如自主呼吸较强，可逐渐降低通气支持水平，病人容易过渡到完全的自主呼吸，最后撤离呼吸机。116间歇指令通（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）。IMV的主要优点是：①平均气道压较CMV和AMV低，故对心脏和肾功能影响较小，肺气压伤的危险性也相对较小；②保证适当的通气量，避免过度通气和通气不足；③减少镇静药物和肌松剂的使用；④维护自主呼吸的肌肉活动，使呼吸肌功能得到锻炼，避免呼吸肌废用性萎缩和呼吸不协调；⑤维持正常的通气血流比值（V/Q）；⑥促使病人能较早撤离呼吸机。117间歇指令通（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）。IMV的缺点有：①使用IMV时，不能随临床病情变化而自行调节，当自主呼吸抑制或减慢时易致CO2滞留；②在不宜试停机的病人往往使呼吸作功增加，呼吸肌易疲劳；③如IMV频率减少太慢，则呼吸机撤离时间延长；④可发生心功能不全。118间歇指令通（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）。IMV的缺点有；

指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持119间歇指令通（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）SIMV是IMV的一种改良形式，目的是为了保持呼吸机送气及病人自主呼吸同步，又不干扰病人的自主呼吸。使用SIMV时除调节通气频率外，还须调节呼吸机的触发敏感度，通过吸气努力，使指令通气及自主呼吸同步。IMV和SIMV是用来撤离呼吸机（Weaning）的一种通气方式，如果患者在刚建立通气疗法时就仅需部分通气支持，则一开始就应用IMV或SIMV也许比应用完全控制通气对患者的心血管系统、肝肾血流等的影响要小，更少发生机械通气并发症。120常用的机械通气方式8.呼气延迟，也叫滞后呼气，主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。9.压力支持（psv）：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。121压力支持（psv）：PSV是一种部分支持通气方式，在病人有一定程度的自主呼吸（通常是频率正常而潮气量低）的情况下使用。患者吸气时，呼吸机提供预定的正压以帮助患者克服气道阻力和扩张肺脏，减少吸气肌用力，并增加潮气量。吸气末气道正压消失，允许患者无妨碍呼气。如果选择压力支持水平恰当，患者能得到需要的呼吸辅助，并能自由决定呼吸频率。。122压力支持（psv）：PSV是一种较新的通气方式，及AMV不同之处是当患者吸气触发呼吸机送气时，呼吸机所给予的是一恒定送气压力，而吸气流速方式、呼吸深度和吸气时间都由患者自主决定。因而能较好地及自主呼吸相配合，减少呼吸肌用力，病人感到很舒适，很少出现人-机对抗，对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人。。123压力支持（psv）：PSV的压力支持水平因疾病不同而异。肺顺应性正常者一般不超过15cmH2O；肺顺应性降低时（如ARDS），所需压力支持水平较高。使用时宜同时监测潮气量和血气分析，以便调整合适的PSV水平。PSV仅适合于呼吸中枢驱动的兴奋性正常或偏高（即自主呼吸频率正常或偏快）的病人，对严重中枢性呼吸抑制或麻痹的病人，应避免使用PSV方式124压力支持（psv）：随着患者病情的好转和呼吸肌疲劳的消除，应及时降低压力支持水平，以便让患者的呼吸肌得到锻炼。当压力支持水平降至5cmH2O，慢性阻塞性肺病气管插管者降至8－10cmH2O时，所提供的压力支持仅够克服呼吸机吸气活瓣和呼吸回路的阻力所需的额外呼吸功，如果此压力支持水平能够维持满意通气数小时以上，可考虑停机或拔管。125压力支持（psv）：PSV可应用于撤机过程，5-8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力。呼吸中枢驱动功能障碍的病人可导致每分钟通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。临床上，很少单独应用PSV，较多的还是及SIMV，CPAP联合应用，这样可以增加PSV通气模式应用的安全系数，也可以弥补其他通气模式单独应用的不足。126压力支持（psv）PSV的潮气量由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平，故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足。某些呼吸机上，压力支持绝对值是压力支持值及PEEP之间的差值，而在另一些呼吸机上，压力支持值却是在PEEP以上水平。

127常用的机械通气方式10：气道持续正压通气(CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值4~12cm水柱,特殊情况下可达15厘米水柱，呼气压4cm水柱.气道就可打开。禁忌；反复鼻出血、脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸昏迷、休克眼压高128气道持续正压通气(CPAP)CPAP是在病人自主呼吸的状态下，在吸气相和呼气相均向气道内输送恒定的正压气流，呼气气流>吸气气流，气流量和正压值可根据病人的具体情况调节，其生理作用及PEEP相似。CPAP及PEEP的区别：①CPAP是吸气相和呼气相均由机器输送持续的正压气流，而PEEP则在呼气末才输入一个正压气流；②CPAP可以减少吸气用力和呼吸功，而PEEP吸气时作功增加；③增加功能残气量（PRC）的水平以CPAP较PEEP为多。129常用的机械通气方式11：呼吸末平台EIP，亦称吸气末屏气（Pause）或称吸气末停顿，是机械通气非动力成分。EIP在吸气结束时，呼气阀门暂缓开放，此时吸气气流已停，有利于气体肺内均匀分布。EIP占呼吸周期的5%－10%，可减少无效死腔和VD/VT比值。有的呼吸机可直接监测EIP，如无此监测功能，在呼吸较慢和EIP足够长（至少占呼吸周期的10%）时，可在压力表上的指针摆动位置反映出EIP水平。已知EIP，可通过公式计算肺顺应性（CLT）。130常用的机械通气方式12：深吸气（或称叹气Sigh）深吸气方式在现代多功能呼吸机均有可预设装置。一般按预先设定的每50－100次呼吸动作，机器自动加强一次深吸气，潮气量为设定潮气量的1.5－2倍。其生理功能为定期使肺泡过度扩张，防止发生肺不张和肺泡萎陷。131常用的机械通气方式13：反比通气（IRV）反比通气即吸:呼（I:E）比值及正常的I:E比值截然相反，吸气时间>呼气时间。I:E可在1-4:1的范围内调节，主要根据病人的血气分析及氧合改善情况来适应延长吸气时间。其优点是在潮气量一定的情况下，可降低吸气气流速度，降低平均气道压，并使气体在肺内的分布更加均匀。由于呼气时间缩短，气体在肺内滞留产生自动PEEP（内源性PEEP），可以稳定肺泡和使萎陷的肺泡复张，从而改善氧合。在FiO2相同的条件下，及常规呼吸比通气相比，能提高病人PaO2。特别是在一些较顽固的ARDS病人。如常规呼吸比通气效果不好，可考虑改用IRV或压力控制反比通气（PCIRV）。132常用的机械通气方式14：高频通气（HFV）HFV的呼吸频率远高于生理呼吸次数，潮气量（VT）接近或小于解剖死腔量（VD）。如果从呼吸生量的角度理解，势必会由于潮气量过小而达不到有效的肺泡通气，病人会发生严重的缺氧和二氧化碳蓄积。但在临床实践中，HFV确能够达到有效的气体交换。其机制尚不十分清楚，目前认为HFV时气体可能通过对流、分子弥散、震荡、摆动或反复充气以及在气道中呈抛物形向前延伸等方式进行传送和交换。133高频通气（HFV）HFV根据频率及气流方式又分为：①高频正压通气（HFPPV）：其f=0-120次/min,VT3-5ml/kg,I:E<0.3;②高频喷射通气（HFJV）:f=120-300次/min,VT50-250ml（或2-5ml/kg）；③高频震荡（HFO）:f=300－3600次/min,VT1－3ml/kg。HFV的优点是不必建立人工气道，病人容易接受和使用。缺点是易造成鼻腔或气管粘膜的破裂出血。严重呼吸衰竭和肺换气功能损害重者不宜采用HFV。134常用的机械通气方式15：双水平气道正压通气（BiPAP）是近年来才发展起来的一种无创性通气方式，这是在CPAP的基础上加上压力支持通气（PSV）。即当患者吸气时，由BiPAP呼吸机提供一个较高的吸气压帮助患者克服气道阻塞，以增加通气量并减少患者呼吸作功。呼气时机器自动将压力调低，以便患者能较容易地呼出气体，同时又提供适当的呼气末正压（此压力水平是可通过预设控制的）。如果病人无呼气期小气道陷闭和肺泡萎陷，也可将呼气压调到零，就成为单纯的PSV。135双水平气道正压通气（BiPAP）BiPAP的优点是经面罩进行通气支持，不需建立人工气道，也不影响病人的语言、活动和饮食，因而较舒适，病人容易接受，可以在家庭使用，也不需准备高压氧气源。适合于早期较轻的呼吸功能不全和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征136通气模式的发展演化137通气模式的转化138呼吸机工作参数的调节1.潮气量：生理潮气量为6~10毫升/公斤，还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力表、血气分析进一步调节，COPD:7~9ml/kg。ARDS；6~8ml/kg2.吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。潮气量x呼吸频率=每分通气量139呼吸机工作参数的调节3：呼出分钟通气量:ExpMinVol

几次呼吸的平均呼出分钟通气量之值，分钟通气量的正常范建议在使用以下公式计算的分钟通气量的增减50%之间：理想分钟通气量＝0.1理想体重＊k理想体重不低于30公斤的患者k值为1140呼吸机工作参数的调节4：吸呼比的设置时，应考虑对血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。有自主呼吸，送气应及吸气相配合，保证同步。对于控制通气者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测血流动力学改变，设为1：1.5~2。吸气时间过长，不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可致内源性呼气末正压，加重循环干扰。临床应注意，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。141呼吸机工作参数的调节5:压力：一般指气道峰压（PIP），保证Ppeak<40cmH2O.Pplat<35cmH2O，当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱，压力限制Pmax15-70cmH2O之间，最低PEEP+10.大于pps(5-15cmH2O)+peep,压力下限PAW-LOW值用于压力检测，检测窒息和连续压力。142Ppeak（气道峰压）

气道峰压指呼吸周期中气道的最高压力，在吸气过程中气道压力（Pinsp）的变化符合下面公式：

Pinsp=（Flow*Rinsp）+（Vt＊1/C+PEEP）其中Flow为吸气流速，Rinsp为单位吸气阻力，Vt为潮气量，C为静态肺顺应性，PEEP为呼气末正压。正常值一般为8-16cmH2O，不宜超过40cmH2O143Plat（平台压）Plat（平台压）

应用气道压力的计算公式，当吸气流速为零时的压力即为平台压力，可以用如下公式表示：

Pplat＝Vt＊1/C+PEEP

平台压近似等于平均肺泡内压，一般情况下应保持在35cmH2O以内，若高于此值发生气压伤的危险将可能明显增高，所以如果气道压力达到或超过平台压力，应该降低潮气量的设定目标，再相应增加呼吸频率以维持分钟通气量不变。应用压力控制方式通气有利于控制气道压力，使其接近平台压，以达到较好的通气效率144Pinsp吸气压力在整个吸气（也就是呼吸机送气）过程中只有流速和潮气量是可以变化的。在PC（压控）下，呼吸机流速达到目标压力以后，必须通过降低流速以平衡潮气量的增加；在VC（容控）下，压力不受限制，呼吸机使用恒定流速持续送气直到潮气量达到目标。Pinsp吸气压力5-65cmH2O最小5+PEEP。145Pinsp吸气压力流速过快或气道阻力过大导致会导致较高的气道峰压，但能否引起气压伤要结合潮气量的多少，平台压才是引起气压伤的关键指标，送气速度要根据患者的气道阻力和实际需求进行调整，阻力高流速要慢，设定的吸气时间乃至呼吸周期都要加长，呼吸频率降低，潮气量变大；气道通畅可以相应缩短吸气时间乃至呼吸周期146呼吸机工作参数的调节6：.PEEP使用IPPV（间歇正压呼吸）一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（ARDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80豪米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。147PEEP的主要作用1．呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。COPD患者（3-5cmH2o最合适），加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。

2．呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合。低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。

148PEEP的主要作用3．肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。

4．术后预防、治疗肺不张。

5。但过高可引起胸腔内压升高，静脉回流和左心前负荷降低，减少回心血量，使心输出量减少，减少肝、肾等重要器官的血流灌注，增加静脉压和颅内压。机体对新PEEP的适应需要15分钟，每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O，间隔1-6小时149ARDS患者PEEP的选择

第一种方法（VC法）：在定容通气时，先将PEEP设定在6~8cmH2O水平，每次抬高PEEP2cmH2O，观察Pplat,如果Pplat抬高<2cmH2O，则说明PEEP还有上抬的空间，PEEP增加到Pplat抬高>2cmH2O时,则说明PEEP增加太过，应选用低些的值。（注意：Pplat不能>35cmH2O）150ARDS患者PEEP的选择第二种方法（PC法）：在定压通气时，先将PC设置在30cmH2O，PEEP设定在6~8cmH2O水平，每次抬高PEEP2cmH2O，监测呼出Vt,计算C=Vt/（PC-PEEP），C增加，说明PEEP还能增加，当C出现变小的情况时，说明PEEP设置的值偏大，应选用低些151呼吸机工作参数的调节7：峰流速(peakflow)和平均流速

在压力控制模式中,InspFlow是根据设定压力的大小Pramp（压力斜率上升时间）、病人肺顺应性阻力等因素决定。在容量控制模式中，InspFlow由设定的VT、f（呼吸频率)、吸气平台Pause决定。自主呼吸时InspFlow及Ps有关。根据上述原理，至少需每分种通气量的两倍，一般40~100升/分钟。InspFlow（吸气峰值流速L/mim）。152吸气峰值流速InspFlow吸气流速InspFlow

理想的峰流速应满足病人吸气峰流的需要，成人常用的流速设置为40～60L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，压力控制通气时，流速由预设压力水平、气道阻力及病人吸气努力共同决定的。流速波形在临床常用减速波或方波153呼吸机工作参数的调节8:Cstat（肺静态顺应性StaticComplianceml/cmH2O）

Cstat＝Vt／Plat

可用于反映肺组织的弹性。Cstat很低或急刷下降，多见于限制性肺疾患，如急性肺损伤，包括肺纤维化、肺淤血、ARDS、胸膜纤维化等。顺应性变低需要适当减少潮气量提高呼吸频率。

肺静态顺应性的正常值一般在60～70ml/mbar

（1mbar=0.75mmHg）154触发灵敏度流量FlowTrigger或压力PressureTrigge

9：触发灵敏度

一般情况下，压力触发常为-0.5～-2cmH20，流速触发常为2～5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。若触发灵敏度过高，会引起及病人用力无关的自动触发，若设置敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。研究表明，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110～120ms，而流速触发可低于100ms，流速触发较压力触发能明显降低患者呼吸功。。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。155根据血气分析进一步调节首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。156根据血气分析进一步调节1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。157必须要掌握的几个模式1、辅助-控制通气模式（A/C)

压力控制通气（PCV)

容量控制通气（VCV）2、同步间歇指令通气模式（SIMV）3、压力支持通气（PSV）4,同步间歇指令通气模式（SIMV）+压力支持通气（PSV）158通气日常最喜欢应用模式A-CV（定容辅助/控制通气）62%撤机方法PSV（压力支持）34%SIMV或+PSV（同步间歇指令+压力支持）35%159

容量辅助通气模式【AV】AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当160辅助通气预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-2cmH2O水平，所指吸气触发压力，采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换，考虑autoPEEP（内源性呼气末正压）