妊娠特有疾病高血压

妊娠特有疾病高血压第1页，共55页，2023年，2月20日，星期四第一节妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病。主要症状是与妊娠有关的高血压、蛋白尿重度患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷、母婴死亡。我国1988年调查发病率约9.4%第2页，共55页，2023年，2月20日，星期四[高危因素与病因]高危因素：初孕妇、年龄小于18岁或大于40岁；有高血压或肾炎、糖尿病病史者；子宫张力过高如多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者；经济条件差，营养不良，重度贫血，低蛋白者；第3页，共55页，2023年，2月20日，星期四病因免疫机制：胎盘的免疫屏障作用胎盘浅着床：1918年Young首先提出血管内皮细胞受损遗传因素家族多发营养缺乏胰岛素抵抗第4页，共55页，2023年，2月20日，星期四[病理生理变化及对母儿的影响]

本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至母儿死亡。第5页，共55页，2023年，2月20日，星期四病理生理变化小血管痉挛管腔狭窄内皮细胞损伤器官组织缺血和缺氧外周阻力增高高血压通透性增加体液渗漏蛋白渗漏第6页，共55页，2023年，2月20日，星期四病理生理变化（一）蛋白尿血液浓缩高血压浮肿小血管痉挛第7页，共55页，2023年，2月20日，星期四脑组织病理改变大面积脑出血脑实质软化血栓形成点状或斑状出血水肿痉挛、缺血缺氧第8页，共55页，2023年，2月20日，星期四病理生理变化（二）脑疝植物人偏瘫昏迷子痫先兆子痫呕吐头痛脑小动脉病变第9页，共55页，2023年，2月20日，星期四心血管病理改变痉挛、缺血缺氧间质水肿点状或斑状出血血栓形成心内膜下出血第10页，共55页，2023年，2月20日，星期四病理生理变化（二）心衰心肌缺血出血坏死肺充血肺水肿血压高心率快心脏病变第11页，共55页，2023年，2月20日，星期四肾脏病理改变痉挛、缺血缺氧肾小球肿胀血管内皮细胞肿胀成堆葡萄状脂质内皮下纤维样物质沉着肾小球梗死第12页，共55页，2023年，2月20日，星期四病理生理变化（二）蛋白尿水肿尿素氮↑肌酐↑尿比重低RBC颗粒管型高血钾酸中毒无尿少尿肾脏病变第13页，共55页，2023年，2月20日，星期四肝脏病理改变痉挛、缺血缺氧门静脉周围有局限性出血纤维素性血栓肝实质缺血坏死肝包膜下出血。第14页，共55页，2023年，2月20日，星期四病理生理变化（二）肝酶↑消化道症状黄疸肝脏病变第15页，共55页，2023年，2月20日，星期四子宫胎盘病理改变

（急性动脉粥样硬化）痉挛、缺血内膜细胞脂肪变血管壁坏死螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞第16页，共55页，2023年，2月20日，星期四病理生理变化（二）胎儿窘迫IUGR死胎子宫胎盘病变第17页，共55页，2023年，2月20日，星期四眼底病理改变痉挛、缺血水肿渗出、出血视网膜剥离血第18页，共55页，2023年，2月20日，星期四血液病理生理变化血液容量凝血相对减少浓缩高凝血微血管病性溶血第19页，共55页，2023年，2月20日，星期四血液胎盘眼肾肝心脏脑全身小血管痉挛第20页，共55页，2023年，2月20日，星期四[分类与临床表现]

妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压第21页，共55页，2023年，2月20日，星期四妊娠高血压疾病分类分类1临床表现妊娠期高血压（Gestationalhypertension）血压为≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。第22页，共55页，2023年，2月20日，星期四妊娠高血压疾病分类分类２临床表现子痫前期（pre-eclampsia）轻度：妊娠20周以后出现血压≥140/90mmHg，；尿蛋白≥300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不适，头痛等症状。重度：为血压≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐106>ummol/L；血小板<100*109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；上腹部不适。第23页，共55页，2023年，2月20日，星期四妊娠高血压疾病分类分类3临床表现子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。第24页，共55页，2023年，2月20日，星期四妊娠高血压疾病分类分类4临床表现慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；≥140/90mmHg，；高血压孕妇妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100*109/L第25页，共55页，2023年，2月20日，星期四妊娠高血压疾病分类分类5临床表现妊娠合并慢性高血压（chronichypertension）血压≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压，并持续到产后12后第26页，共55页，2023年，2月20日，星期四[诊断]

病史高危因素头痛视力腹部不适等主要临床表现高血压尿蛋白水肿辅助检查第27页，共55页，2023年，2月20日，星期四主要临床表现高血压持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，至少出现2次，间隔6小时。蛋白尿24h蛋白定量≥0.3g为异常。或至少相隔6小时2次随机尿蛋白浓度0.1g/L（定性+）。水肿体重突然增加≥0.9kg/周或2.7kg/月。特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。第28页，共55页，2023年，2月20日，星期四辅助检查

1．尿液检查：测尿比重，≥1.020表示尿液浓缩，反映血容量不足，血液浓缩。尿蛋白，定量≥0.3g/24h（+），5g/24h（++++），表明病情严重。应1次/2日。镜检有红细胞及管型，表明肾脏损害严重。第29页，共55页，2023年，2月20日，星期四2．血液检查：包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、、凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。第30页，共55页，2023年，2月20日，星期四肝功化验GPT↑胆红素↑碱性磷酸酶↑白蛋白↓总蛋白↓第31页，共55页，2023年，2月20日，星期四肾功化验尿素氮↑、肌肝↑、尿酸↑K﹢↑、Na+、Cl-CO2结合力↑第32页，共55页，2023年，2月20日，星期四眼底检查(视网膜)小动脉痉挛动静脉比例失常(1:2)水肿渗出、出血、视网膜剥离第33页，共55页，2023年，2月20日，星期四胎儿成熟度胎盘功能胎心监护B超检查CT检查超声心动图心电图检查其他第34页，共55页，2023年，2月20日，星期四七、鉴别诊断

应与伴有水肿、高血压、蛋白尿之内科合并症，特别是妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎相鉴别。子痫与癫痫、脑出血、昏迷病人等鉴别。第35页，共55页，2023年，2月20日，星期四十、预防建立健全三级围产保健机构健康教育，产前检查。注意孕妇营养与休息(蛋白、维生素、钙等）开展妊高征的预测。第36页，共55页，2023年，2月20日，星期四妊高征的预测预测方法妊周（周）计算方式参考值平均动脉压（MAP）20-28（SM+DM*2）/3≥85mmHg翻身实验（ROT）26-30仰卧DM＞左侧DM≥20mmHg血流变实验RBC比容全血黏度血浆黏度≥0.35≥3.6≥1.6尿钙排泄量24-34尿Ca/Cr≤0.04第37页，共55页，2023年，2月20日，星期四[治疗]治疗目的和原则争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。第38页，共55页，2023年，2月20日，星期四[治疗-1.妊娠期高血压]休息在家休息。充足睡眠，左侧卧位，10小时以上。饮食高蛋白、高维生素、补足铁和钙剂。全身浮肿时低钠盐饮食。镇静

安定2.5mg,苯巴比妥0.03,3次/日密切监护母儿状态间断吸氧第39页，共55页，2023年，2月20日，星期四[治疗-2.子痫前期]应住院治疗，积极处理。防治子痫及严重并发症。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容或必要时利尿，密切监测母胎状态、适时终止妊娠。第40页，共55页，2023年，2月20日，星期四镇静药物⑴安定镇静、抗惊厥、催眠、肌松弛作用。2.5～5mg，口服，一日三次。重症10～20mg，肌注或静推。⑶冬眠药物有助于解痉降压，控制子痫作用。①杜冷丁50mg，异丙嗪25mg加于10%葡萄糖液中静滴。②杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，加于10%葡萄糖液500ml中静滴具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等。第41页，共55页，2023年，2月20日，星期四解痉药物硫酸镁作用机制镁离子作用于神经、肌肉联接点，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆硷释放，从而使肌肉松弛，痉挛解除，有效地预防和控制子痫发作。镁离子还具有中枢抑制，降低颅内压，改善氧代谢，调节细胞内离子代谢及钠泵运转。直接抑制子宫及血管平滑肌，解除血管痉挛，改善子宫胎盘血流等作用。第42页，共55页，2023年，2月20日，星期四解痉药物硫酸镁用药指征控制子痫和预防再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。第43页，共55页，2023年，2月20日，星期四解痉药物硫酸镁用药方案静脉首次25%硫酸镁20ml加25%葡萄糖20ml缓慢注入。25%硫酸镁60ml加10%葡萄糖1000ml滴注，1-2g/h。每日10-20g。肌注25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml每日总量25-30g第44页，共55页，2023年，2月20日，星期四解痉药物硫酸镁毒性反应：呼吸及心肌收缩功能抑制。首先是腱反射消失。注意事项：用药前和用药中观察①腱反射必须存在；②呼吸不得少于16bpm；③24小时尿量不少于600ml，以免蓄积中毒；④备10%葡萄糖酸钙10ml解毒；第45页，共55页，2023年，2月20日，星期四降压药物目的为了延长孕周或改变围生期结局选择原则不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物；对胎儿无毒副作用；不使血压急剧下降或下降过多。适应症

收缩压≥160mmHg；舒张压为≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg；原发高血压；妊娠前高血压已用降压药者。第46页，共55页，2023年，2月20日，星期四降压药物⑴肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小动脉，降低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。第47页，共55页，2023年，2月20日，星期四（2）卡托普利（captopril）：阻止血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，舒张小动脉，达降压作用。但可降低胎盘灌注量。（3）硝本地平（nifedipine）钙离子拮抗剂，可松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉及全身周围小动脉，使血压下降。（4）甲基多巴（nifedipine）钙离子拮抗剂，可松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉及全身周围小动脉，使血压下降。第48页，共55页，2023年，2月20日，星期四（5）拉贝洛尔（labetalol）水杨酸衍生物，是肾上腺素能α、β受体阻断剂，可直接作用血管，降低血压。不影响胎盘灌注量。（6）硝普钠（sodiumnitroprussid）强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。（7）酚妥拉明：为a受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力，尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法：10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。第49页，共55页，2023年，2月20日，星期四扩容治疗：原则仅用于严重的低蛋白血症，贫血。第50页，共55页，2023年，2月20日，星期四5．利尿药物适应症：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；⑴双氢克脲噻25mg，口服3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。⑵氨苯喋啶50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。⑶速尿利尿作用快而强，用于危重患