食管-胃底静脉曲张治疗原则

Outlines急性静脉曲张出血的治疗EV-BGV-B防止曲张静脉首次出血（一级预防）防止曲张静脉再次出血（二级预防）

第一页，共24页。定义：食管－胃底曲张静脉属于门系静脉系统的侧枝(连接门静脉系统和体静脉循环的血管通路)食管－胃底曲张静脉在门脉高压时形成，并常见于下段食管的粘膜下层。食管－胃底曲张静脉的破裂出血是门脉高压的一种主要并发症，死亡率很高。食管－胃底静脉曲张出血占所有上消化道出血的10～30%。

OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May2003第二页，共24页。急性静脉曲张出血的治疗

首先应该进行复苏治疗，即确保呼吸通畅和稳定血液循环(stopgap)。补液四原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾药物治疗，如奥曲肽、terlipressin，对高达80%静脉曲张出血的病人有止血效果，至少暂时有效。

OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May2003第三页，共24页。急性静脉曲张出血的治疗(cont.)EVL作为EIS的替代疗法，其疗效和安全性逐渐为学术界所认可(90年代以来)。EVL的原理与弹性套圈结扎内痔的原理相似。有关试验研究发现，结扎局部可产生缺血性坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及疤痕所致的静脉腔闭塞。

Stiegmann.AmSurg52:246.

第四页，共24页。急性静脉曲张出血的治疗(cont.)EVL与EIS相比，前者的再出血率为30%，后者为53%；两组曲张静脉消失率无差别，但EVL组曲张静脉闭塞较快，为39天，EIS组为72天(P<0.004)；达到上述效果，EVL组平均实施3.4次治疗，EIS组平均实施4.9次治疗(P<0.006)。EVL组的并发症较EIS组少。

Gimson.Lancet342:391-4.

第五页，共24页。急性静脉曲张出血的治疗(cont.)EIS和EVL治疗可有效控制90%以上病人的出血。EVL与EIS一样有效，但不良反应较少。在严重的急性出血病人，应用EVL可能比EIS更困难。

OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May2003第六页，共24页。急性静脉曲张出血的治疗(cont.)Binmoeller和Soehendra等认为，EVL是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，除非该患者以前曾接受过硬化治疗，以至食管壁僵硬不易行EVL。

Binmoeller&Soehendra.Endoscopy28:44-53.

第七页，共24页。急性静脉曲张出血的治疗(cont.)食管－胃底静脉分为三区胃底区(Ⅰ区)胃食管连接部及其上方2.5cm的贲门食管区(Ⅱ区)食管上区(Ⅲ区)Ⅱ区的粘膜固有层深静脉特别丰富无论何种内镜下治疗方法，皆应尽可能使Ⅱ区的深静脉闭塞。

第八页，共24页。急性静脉曲张出血的治疗(cont.)密集结扎：在食管静脉曲张患者的齿状线，顺序向上尽可能多地进行结扎(9例)；与接受标准EVL的患者进行比较(9例)。密集结扎组平均治疗2次，首次平均结扎14.7个点，共结扎19.9个点，一个月后静脉曲张全部消失。标准EVL组平均治疗2.2次，首次平均结扎5.7个点，共结扎9.6个点，一个月后33%(3/9)的患者静脉曲张消失。

梅原

松尾.GastroenterologicalEndoscopy1994;(Suppl):31第九页，共24页。急性静脉曲张出血的治疗(cont.)密集结扎（DEVL）：自齿状线开始行结扎治疗（有效消除Ⅱ区的深静脉）。每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3cm左右，首次平均每例患者结扎11.32(8～21)个点，每根曲张静脉结扎2.83(2～6)个点。第一次DEVL后静脉曲张消失率(4周)为50%(11/22)。张澍田,等.中华消化内镜杂志14(5):277-81.

第十页，共24页。改良结扎法治疗食管静脉曲张的探索改良口侧→肛侧首次8～18点，1～2次传统齿状线以上1～2cm始→口侧，间隔1～2cm首次5～12点，1～2次结果EV消失：改/传＝6.6m/2.53m(P<0.01)EV复发：改/传＝14.6m/8.53m(P<0.01)赵魁,等.现代消化及介入诊疗9(2):74-5.第十一页，共24页。GV出血是门静脉高压症的严重并发症之一。对其活动性出血的治疗及再出血的预防，除药物治疗外，其他方法的选择仍存争议。目前倾向于无论其合并EV与否，首选治疗方法为EIS和（或）静脉内注射Histoacryl。近年有报道胃底静脉曲张结扎术也取得了较好疗效。急性静脉曲张出血的治疗(cont.)第十二页，共24页。EIS常用的硬化剂5%鱼肝油酸钠(sodiummorrhuate)5%油酸氨基乙醇(ethanolamineoleate)1.0～1.5%十四烷基磺酸钠(sodiumtetradecylsulfate)无水乙醇(absolutealcohol)0.5～1.0%乙氧硬化醇(polidocanol)，对照研究并未显示哪一种或几种硬化剂联合应用的疗效更优乙氧硬化醇的不良反应明显低于十四烷基磺酸钠第十三页，共24页。GV内序贯注射凝血酶+鱼肝油酸钠成本较低（每例503.56元）其有效率与EVL组和Histoacryl组相似（P＞0.05）但GV消失率为零，明显低于上述两组（P＜0.01）术中出血率较高操作者承担的风险较大。

第十四页，共24页。组织粘合剂（thetissueadhesives）n-丁基-2-蓝丙烯酸盐（n-butyl-2-cyanoacrylate,Histoacryl）异丁基-2-蓝丙烯酸盐（isobutyl-2-cyanoacrylate,Bucrylate）有学者将其作为治疗GV的一线方法第十五页，共24页。Histoacryl→胃底静脉曲张破裂出血急诊止血率高达94.40%平均注射次数为1.3±0.73天至16个月内的再出血率为23.3%，平均随访13±2.02个月除“脱胶”可引起黏膜溃疡外，未见其他明显不良反应国内有报道“脱胶”所引起的再出血率为12.8%Huang,etal.GastrointestEndosc52:160-7.

程留芳,等.中华消化内镜杂志16(2):88-9.第十六页，共24页。Histoacryl→胃底静脉曲张破裂出血6个月的有效率为100%GV消失率为30.8%再出血率为20%与EVL相比，疗效相似（P＞0.05），但治疗费用较高（3438.00元）（P＜0.01）未发现“脱胶”所引起的大出血等严重并发症张澍田.中华消化内镜杂志，2003；20(2):80-82.

第十七页，共24页。国内Histoacryl的供应渠道应设法畅通，以方便更多的医生和患者。尚需多中心、大样本的临床研究，以进一步明确其与EVL相比，哪种方法治疗GV的成本—效果比更优。国产：康派特第十八页，共24页。EVL治疗食管静脉曲张出血的疗效已得到认可EV消失快，但复发较早并发症相对较少技术较易掌握再出血率低适应症广

已逐渐成为EV的首选内镜下治疗方法GVL(gastricvaricealligation)治疗GV出血的报道虽然较少，但越来越受到消化学界的重视

第十九页，共24页。预防首次曲张静脉出血（一级预防）

病人的选择应至少为食管曲张静脉中度大小和/或具有红色征的患者心脏非选择性的β受体拮抗剂（心得安或纳多洛尔）应从小剂量开始应用，如果有必要，应逐步增加剂量，直到静息心率减少为基础值的25%，但不能低于55次/分。OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May2003第二十页，共24页。预防首次曲张静脉出血（一级预防）在食管静脉曲张出血的一级预防上，EIS的不良反应抵消了其有益作用。最近研究表明，EVL可以被病人良好耐受，并且是有效的。对于不能耐受β受体拮抗剂或应用有禁忌的患者，可采用EVL。OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May2003第二十一页，共24页。防止初次出血后曲张静脉再次出血（二级预防）

初次出血后，采用内镜治疗清除曲张静脉可非常有效地减少再出血的发生，再出血的年发生率由大约80%降为20～30%。与EIS相比，EVL治疗有更好的效果-不良反应比，是一种可选择的消除食管曲张静脉的内镜治疗方法。OMGEPracticeGuideline:TreatmentofEsophagealVarices.May2003第二十二页，共24页。防止初次出血后曲张静脉再次出血（二级预防）内镜治疗消除曲张静脉需要多次治疗(每7～14天结扎一次，直至消除，通常大约3次)。曲张静脉可能再发(与EIS相比，EVL后曲张静脉再