处方点评与基本药物合理使用

处方点评与基本药物合理使用第1页，共54页，2023年，2月20日，星期四1.处方的定义与格式2.处方点评制度3.药物使用点评分析第2页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方的定义和格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。处方原则上不得涂改，如有涂改，处方医师必须在涂改处签字以示负责。处方的颜色：普通及“精二”处方为白色；急诊处方为黄色；儿科处方淡绿色；“麻、精一”处方为淡红色。

第3页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方的定义和格式处方前记：包括医院全称、科别、病人姓名、性别、年龄、日期、临床诊断等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括病人身份证号，代办人姓名、身份证号；处方正文：处方头：处方以“R”或“RP”起头，意为拿取下列药品；接下来是处方的主要部分，包括药品的名称、剂型、规格、数量、用法用量等；处方后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章，签名必须签全名。发药前应有第二名药师核对，独立值班时双签字核对。第4页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评的定义和依据处方点评：根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。《处方管理办法》第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。《医疗机构药事管理规定》第二十条：医疗机构应建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。《医院处方点评管理规范（试行）》第5页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评的意义和目的处方点评：是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量。发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的。规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量；促进合理用药，保障患者的用药权益；要逐步解决并达到从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”。最终目的：通过对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进，以提高医疗质量，保障医疗安全。第6页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评的对象与医院的责任处方点评主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院。规定：各级医院应当按照“医院处方点评管理规范”，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行为。医院应落实处方审核、调配、核对、发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导层面的责任，要在人力、物力提供支持。对医务人员进行持续的合理用药知织培训与教育。医院应当制订“处方开具和药品调剂”持续改进与落实措施第7页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评的步骤及注意问题步骤：确定职责任务→确定评价的范围与目标→建立药物使用评价标准→实施动态监测、收集数据→数据分析→反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警→检查评估结果与后续追踪改进情况注意问题：1、要有医院主要领导的支持与委任2、要根据有关规章制定相应的制度和技术规范3、要依靠广大医务人员支持与参与4、药物使用评价核心是干预和持续改进5、对发现的问题、不宜过度强调“处罚”6、评价中不宜采用“药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等7、工作方式：透明、公平、公正、科学的调查分析评估第8页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评的组织管理处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。医院应当在药物与治疗学委员会下建立处方点评专家组。专家组组成：医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等多学科专家组成。专家组职责任务：提供指导、咨询等技术支持；对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定。在医院药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作点评工作小组成员：主要是调剂药师，二级及以上医院应具有主管药师以上资格，一级医院应具有药师以上资格。处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方、干预与纠正第9页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评的实施医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率。抽样量：门急诊处方≥总处方量的1‰，且≥100张/月；病房医嘱单不应少于1%，且点评出院病历≥

30份/月。门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况第10页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评工作表处方点评工作表序号处方日期年龄(岁)诊断药品品种抗菌药(0/1)注射剂(0/1)基本药物品种药品通用名数处方金额处方医师审方药师核发药师是否合理(0/1)存在问题(代码)1

2

3

4

5

总计

A=C=E=G=I=K=

O=

平均B=

L=

%

D=F=H=J=

P=

注：有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/100；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/100；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/100；G：处方中基本药物品种总数；H：基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/100;O：合理处方数P：合理处方百分率=O/100。第11页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评工作应坚持的基本原则坚持科学、公正、实事求是的原则处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则每次处方点评后应有小结，并只少每年应进行一次较全面的总结对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂，应上报医疗管理部门和药学部门，由上述部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题在药学专业技术上，应为药学部门医疗管理部门和临床科室提供技术支持与咨询第12页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评结果分析处方点评结果分为：合理与不合理处方。不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方。不规范处方，主要是指：（一）处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；第13页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评结果分析不规范处方：（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第14页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评结果分析不适宜处方，主要是指：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。第15页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评结果分析超常处方：定义：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象。包括：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第16页，共54页，2023年，2月20日，星期四超说明书用药定义：指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药。如何超药品说明书用药：提供权威的超说明书用药依据，如有国家(或专业学/协会)发布的治疗指南等诊疗规范或文献资料的支持，做到有据可循；经医院药事管理与药物治疗学委员会审核同意，报医务科备案；使用时与患者签署超说明书用药知情同意书。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据《知情同意书》和医务科备案方能调剂药品。第17页，共54页，2023年，2月20日，星期四处方点评结果的应用与持续改进点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患点评结果处置程序:点评结果审核后→报告两个委员会→两个委员会制定改进措施→责成医疗管理部门和有关科室改进处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师、药师考核指标体系医院要建立相关的奖惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标第18页，共54页，2023年，2月20日，星期四药品使用点评分析第19页，共54页，2023年，2月20日，星期四药品使用点评分析药品与年龄的适宜性药品与诊断的一致性剂型和给药途径用药频率和服药时间重复用药药物使用未按皮试要求给药剂量溶媒的选择药物的配伍禁忌和相互作用第20页，共54页，2023年，2月20日，星期四所用药品与患者年龄适宜性婴幼儿和儿童处在生长发育时期，新陈代谢旺盛，吸收和排泄都比较快；同时神经系统、内分泌系统及许多脏器发育尚不完善、肝、肾的解毒和排毒功能以及血脑屏障的作用也都不健全，很多药物禁止使用，药师在审方是应特别注意。药师在接到儿童处方时应严格审查。年龄需注意到月份，与家长核对，防止岁、月、天混乱。特别注意儿童禁用、慎用药的审查，关注不同年龄段的用药禁忌。第21页，共54页，2023年，2月20日，星期四18岁以下患者不宜使用的药物扑尔敏新生儿禁用有一定的抗胆碱作用，新生儿对其抗胆碱作用十分敏感磺胺类新生儿禁用产生高铁血红蛋白血症，致新生儿黄疸呋喃妥因婴儿禁用多发神经炎、新生儿溶血性贫血红霉素2个月以内避免使用导致儿童肝脏损伤、肝功能衰竭、药物性肝炎，甚至死亡氯霉素滴眼液新生儿和早产儿禁用，儿童慎用导致再生障碍性贫血、灰婴综合症，肝功能衰竭地西泮新生儿、6个月以忌用、儿童慎用可致粒细胞减少、肝功能损害氨茶碱儿童慎用超量会导致氨茶碱急性中毒四环素类8岁以下禁用牙釉质发育不全及黄染，骨骼生长迟缓氨基糖苷类6岁以下禁用导致听力下降，不可逆性的耳聋、耳鸣吲哚美辛14岁以下慎用有用本品后因激发潜在性感染而死亡的报道喹诺酮类药物18岁以下禁用可导致软骨发育障碍，影响儿童生长发育第22页，共54页，2023年，2月20日，星期四18岁以下患者不宜使用的药物1个月以下禁用林可霉素婴幼儿禁用清开灵、奥美拉唑，慎用法莫替丁新生儿禁用氨咖黄敏1个月以下禁用、四岁内慎用克林霉素3个月以下不用头孢呋辛2个月以内慎用异烟肼2岁以下禁用柳氮磺砒啶、慎用赛庚啶1岁以下禁用咪康唑5岁以下禁用制霉素，慎用利福平3岁以下禁用奥硝唑8岁以下禁用西咪替丁、雷尼替丁6岁以下慎用滴鼻净12岁以下禁用替硝唑、瑞格列奈，慎用哌拉西林13岁以下禁用乙胺丁醇15岁以下禁用美洛昔康缓释片16岁以下不易服用双氯芬酸钠缓释片18岁以下禁用阿卡波糖儿童禁用硝苯地平控释片儿童慎用维生素A、C、D、K小儿禁用皮康王第23页，共54页，2023年，2月20日，星期四用药与临床诊断不一致诊断填写错误：如高血压病填写成高血脂病，药品开具的是降压药诊断填写不全：如高血压、糖尿病病人，诊断只有高血压病，处方开具了两种病的药物无适应症用药：如诊断：头晕，选用药品头孢哌酮钠舒巴坦钠3gNS200mlivgttbid药品与诊断不相符。超说明书用药：加强与临床医师沟通，提供诊疗依据第24页，共54页，2023年，2月20日，星期四剂型和给药途径1、注射剂用于口服：如庆大霉素注射剂口服治疗胃肠炎；板蓝根注射剂口服治疗感冒；去甲肾上腺素注射剂口服治疗消化道出血等。

不合理原因：

有些药物口服与注射作用完全不同，如硫酸镁口服与注射作用各异。药品本身或注射剂配方中的某些辅料刺激胃肠道。某些药物口服不吸收或吸收很少或被胃酸及胃肠道的消化酶破坏。注射剂中的T玻璃屑可能造成伤害。2、口含片或颊含片—吞服或溶于水后服用：如华素片吞服治咽喉炎；硝酸甘油片吞服治疗心绞痛，硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。

不合理原因：

大多数口含片或颊含片在胃肠道吸收缓慢或不吸收。有些药物有首过效应，如硝酸甘油，吞服后，造成血药浓度下降。病变部位药物浓度大大下降，疗效降低。第25页，共54页，2023年，2月20日，星期四剂型和给药途径3、缓、控释制剂—咀嚼、研碎、掰开或溶于水后服：如硝苯地平缓释片20mg*20片，用法：10mgqdpo

不合理原因：

破坏药物的长效目的。缓、控释制剂一般含药量大，药物突然大量释放，易造成毒副作用。4、糖衣片、肠溶片等—研碎、分割或溶于水后服用：如吲哚美辛肠溶片25mg*7片，用法：12.5mgtidpo

不合理原因：

造成包衣破坏，达不到包衣目的。有些肠溶药物在胃中释放遭破坏，疗效降低（如胰酶）。有些肠溶药物在胃中释放，对胃有刺激性（吲哚美辛）。5、胶囊剂—小儿分剂量服用或将胶囊壳去掉服用

不合理原因：

破坏制成胶囊的目的。◆小儿分剂量难以准确。第26页，共54页，2023年，2月20日，星期四剂型和给药途径6、普通片剂用于阴道给药：如阴道给予甲硝唑片、制霉菌素片

不合理原因：

普通片不含泡腾崩解剂，崩解困难，疗效低。某些普通片中含有的辅料刺激阴道。7、注射剂其他不合理的给药途径：静脉药物用于肌注：如肌注安定针，该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症肌注、静脉注射药物用于静滴：如甲钴胺针0.5mgNS250mlivgttqd，甲钴胺注射液性质不稳定，静滴给药，将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。注射剂用于外用：如将注射用抗菌药物外用，不但抗菌效果不确切，而且还易产生细菌耐药。注射剂用于滴眼：左氧氟沙星注射液滴眼治疗泪囊炎，滴眼液有其特殊的质量标准和要求，有些标准如pH值、渗透压等甚至高于注射剂；注射剂中的玻璃屑可能对眼睛造成伤害。第27页，共54页，2023年，2月20日，星期四用药频率和服药时间用药频率是根据半衰期的长短来决定的，错误的用药频率常为半衰期较短的药物用药次数为Qd，半衰期长的药物用药次数反而为每日2-3次。抗菌药物的用药频率：时间依赖性抗菌药物：β-内酰胺类属于此型，杀菌作用取决于有效血药浓度与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度Cmax关系较小。血药浓度高出最小抑菌浓度(MIC)4～5倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加；故除头孢曲松钠外，静滴给药一般需2-3次给药，口服应每天3～4次给药。浓度依赖性抗菌药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类属于此型，抗菌作用取决于药物的峰浓度，与作用时间关系不密切。每天给药1次(除重症感染者外)，即能增强杀菌作用，又能避免毒性反应。第28页，共54页，2023年，2月20日，星期四用药频率和服药时间不合理根据疾病的昼夜节律波动规律和药物半衰期选择给药间隔时间，考虑药物是否需要匀速给药维持血药浓度，选择最佳服药时间，达到最佳疗效。不能一日服用3次的药与一日三餐联系起来，即在早、中、晚餐前后服，本应24小时服的药实际上12小时就服完了，另外12小时则无药可服，造成血药浓度昼高夜低的不均衡现象。1日1次：应告知每24小时用1次，即早上或晚上固定时间1次即可。1日2次：应告知每12小时用1次，即早、晚固定时间各1次。1日3次：应告知每8小时用1次，即早7点、下午3点、晚11点各1次。1日4次：应告知每6小时用1次。即早7点、下午1点、晚7点、凌晨1点各1次。第29页，共54页，2023年，2月20日，星期四用药频率和服药时间不合理糖皮质激素药：由于人体肾上腺皮质激素的分泌高峰在上午7时左右，故在每天上午7时一次性给药疗效最佳。铁剂：贫血患者如晚上7点服用，比早上7点服用在血中的浓度增加4倍，疗效最好。非甾体抗炎药物：如风湿性关节炎患者，多于每天清晨和上午关节疼痛较重。如服消炎止痛等药物，可在早晨加大剂量服1次，效果最好，且可免去中午的1次服药。强心药：心脏病患者对洋地黄、地高辛和西地兰等，在凌晨时最为敏感，此时服药，疗效倍增。抗哮喘药：氨茶碱宜在早上7时左右服用，效果最佳。抗过敏药：赛庚啶于早上7时左右服药效维持15～17小时，而晚上7时服只能维持6～8小时。他汀类降脂药：人体内的胆固醇主要是在夜间合成，因此他汀类调血脂药如辛伐他汀等需在晚间服用。平喘药：哮喘多在夜间或凌晨发作，故一日服用一次的抗哮喘药茶碱缓释片多在睡前半小时服用。第30页，共54页，2023年，2月20日，星期四重复给药重复给药：指同一药物或作用机制相同药理作用相近的药物或抗菌谱重叠的药物，同时或序贯应用，导致剂量增加和作用的重复，其结果易发生用药过量、药品不良反应增加和细菌耐药性增加相同活性成分的复方制剂之间或与单方药物同时使用：如感康与对乙酰氨基酚片合用，感康和复方大青叶片或维C银翘片等联用，以上药物都有对乙酰氨基酚成分；复方利血平片和氢氯噻嗪片联用，二者都有氢氯噻嗪成分。二种具有相同作用机制和药理作用的或抗菌谱重叠的药品同时使用：如：双氯芬酸钠片和吲哚美辛片联用，二者的作用机制相同，药理作用相近,合用不良反应增加。青霉素钠和美洛西林钠联用，二者的作用机制相同克林霉素和甲硝唑联用，二者都具有抗厌氧菌作用，不必联用。功能主治用相同的中成药同时使用，也算作重复用药范畴。第31页，共54页，2023年，2月20日，星期四药物使用未按皮试要求《处方管理办法》要求：必须注明皮试结果。药物是否需做皮试，一定按说明书提示去做，皮试阳性者应避免使用相近结构的药物。

例一：患者青霉素皮试阳性，未作皮试使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，说明书中规定：已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢类药物做皮试时，要用药物原液做皮试。例二：患者有磺胺类药物过敏史，医师给予吲达帕安片用于降压，对磺胺类药物过敏者，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、速尿（呋噻米）。第32页，共54页，2023年，2月20日，星期四需要做皮试的常用基本药物

药物名称皮试溶液浓度皮试剂量青霉素G钠(PGNa)*500u.ml-10.1ml;小儿0.02～0.03ml氨苄青霉素*①PGNa

500u.ml-1;或②0.5mg.ml-1①0.1ml;或②0.05～0.1ml苯唑西林钠*①PGNa

500u.ml-1;或②0.5mg.ml-1①0.1ml;或②0.05～0.1ml阿莫西林（羟氨苄青霉素）*①PGNa

500u.ml-1;或②0.5mg.ml-1①0.1ml;或②0.05～0.1ml阿莫西林/克拉维酸钾*①PGNa

500u.ml-1；或②0.5mg.ml-1①0.1ml;或②0.05～0.1ml头孢唑林0.5mg.ml-10.05～0.1ml头孢拉定0.5mg.ml-10.05～0.1ml;小儿0.02～0.03ml头孢呋辛钠*0.5mg.ml-10.05～0.1ml头孢他啶*0.5mg.ml-10.05～0.1ml头孢曲松钠0.5mg.ml-10.05～0.1ml头孢噻肟钠*0.5mg.ml-10.05～0.1ml头孢哌酮钠/舒巴坦钠0.5mg.ml-10.05～0.1ml硫酸链霉素0.25mg.ml-10.1ml精制破伤风抗毒素150u.ml-10.05ml第33页，共54页，2023年，2月20日，星期四给药剂量不合理处方中用药剂量过大、不良反应的发生率相应增加,甚至危及生命。处方中用药剂量过小达不到治疗效果,不但影响恢复病人的病情而且还浪费资源。地高辛、氯化钾、氨茶碱、胰岛素、华法林等高危药品的用量必须注意。给药剂量不合理的原因：剂量错误：高血压病人：盐酸普萘洛尔片10mg*50片，100mgtidpo此药常用量为10-30mg/日，经与医师联系，为计量书写错误。剂量单位错误：硫酸特布他林针0.25gNS100mlivgttbid本药规格为0.25mg,常用量为0.5-0.75mg/日。

用药频率错误：应一日2-3次用药的，用法为qd，规定一日一次用药的，用法为bid甚至tid。超常剂量用药：头孢曲松钠3gNS200mlivgttbid头孢曲松钠为长效抗菌药物，规定为每日用药一次，最大剂量为4g/日，此遗嘱不但用药频率错误，而且超过了最大用药剂量。第34页，共54页，2023年，2月20日，星期四给药剂量不合理年龄因素：小儿身体发育尚未成熟，无论在药物的吸收、分布、代谢、排泄，还是对药物的敏感性方面，均不同于成年人；老年人由于脏器组织等功能衰退，用药后的代谢、排泄也明显变慢，致使药物在体内停留的时间延长，易产生不良反应，乃至中毒。现在医师给儿童和老年人的用药剂量很多都偏大。第35页，共54页，2023年，2月20日，星期四小儿剂量计算方法小儿剂量的年龄计算法，此法简便但粗略，仅适用于一般药物。初生～l个月为成人用药量的1/8～l/14

1～6个月为成人用药量的1/14～1/7

6个月～1岁为成人用药量的l/7～l/5

1～2岁为成人用药量的l/5～l/4

2～4岁为成人用药量的l/4～1/3

4～6岁为成人用药量的1/3～2/5

6～9岁为成人用药量的2/5～1/2

9～12岁为成人用药量的1/2～2/3

小儿剂量的体表面积计算法1第36页，共54页，2023年，2月20日，星期四老年人剂量计算方法年龄计算法：60～80岁，为成年人用药量的1/2～4/580岁以上为成年人用药量的1/2体表面积计算法：第37页，共54页，2023年，2月20日，星期四溶媒的选择溶媒的PH值对输液稳定性的影响PH变化影响药物的溶解度PH变化导致药物降解PH变化引起的氧化－还原反应药物及其附加剂与溶媒中的离子发生化学反应钙离子、碳酸盐、磷酸盐盐析：同离子效应第38页，共54页，2023年，2月20日，星期四常用溶媒的pH范围溶媒PH值5-10%葡萄糖注射液3.2~5.50.9%氯化钠注射液4.5~7.0葡萄糖氯化钠注射液3.5~5.5灭菌注射用水5.0~7.0复方氯化钠注射液4.5~7.5复方氯化钠注射液：NaCl8.5gKCl0.30gCaCl20.33g常用静脉药物溶媒的选择第39页，共54页，2023年，2月20日，星期四不宜用葡萄糖做溶媒的药物乳糖酸红霉素：

pH=6.5～7.5，在酸性GS液中易发生分解降低药效，易选用NS做溶媒，必须选GS稀释时，每100ml溶液中必须先加入4%碳酸氢钠1ml，调节PH5.5以上。乳糖酸红霉素在NS溶解很慢，应加注射用水溶解后，再加入稀释液中。呋塞米：PH=8.5～9.5，本药碱性较高，在PH＜4时易产生沉淀，另外呋塞米具升高血糖的作用，故呋塞米不能以GS、GNS做溶媒。奥美拉唑钠：pH值9.5～11.4，为偏碱性。在酸性溶液中或遇酸性药物易分解产生颜色变化或生成沉淀。有研究本药与100mlNS配伍，6h内基本无变化；而与100ml

5%GS、10%GS、及5%GNS配伍，3h即可出现微黄色；因此，本药适宜用NS100ml做溶媒，特殊情况下，可用5%GS100ml做溶媒，但必须冲配后2h内用完。（泮托拉唑钠）第40页，共54页，2023年，2月20日，星期四不宜用氯化钠做溶媒的药物盐酸胺碘酮：pH值2.5～4.0，盐酸普罗帕酮：pH值3.5-5.5，①二者都为抗心律失常药物，Na+可能影响阻止Na离子内流和阻止Ca离子内流的抗心律失常药的作用;②二者都为酸性药物，与NS液配伍，PH值变化过大，因此，二者应以GS做溶媒。氨茶碱注射液：说明书中明确以5%或10%葡萄糖注射液稀释。原因，氨茶碱pH值为9.6，碱性较大，对静脉血管有刺激作用，人体不易耐受，所以用糖有中和作用；但配制输液时应注意配制方法：氨茶碱宜缓慢注入到5%葡萄糖注射液中，并不时振摇，以免由于pH值从高降低变化太大而使茶碱析出。二羟丙茶碱第41页，共54页，2023年，2月20日，星期四不宜用氯化钠做溶媒的药物胞磷胆碱钠：说明书中明确以5%或10%葡萄糖注射液稀释。以上两种药物都能营养脑细胞，可增强对葡萄糖的利用。培氟沙星、氟罗沙星：二者的化学结构式相似，在含氯离子的电解质溶液中，因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。去乙酰毛花苷注射液：Na+可能影响西地兰抑制Na+-K+-ATP酶的作用.盐酸氨溴索：本品PH值5.0，不能与pH大于6.3的其它溶液混合，因为pH值增加会导致产生氨溴索游离碱沉淀。第42页，共54页，2023年，2月20日，星期四不用复方氯化钠做溶媒的药物复方氯化钠中含有Ca2+头孢曲松钠：说明书明确本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。该品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。另外头孢曲松为阴离子，极易与阳离子钙形成头孢曲松钙不溶性沉淀。头孢哌酮钠舒巴坦钠：遇钙离子而产生头孢烯4-羧酸钙析出白色沉淀。地塞米松磷酸钠、三磷酸腺苷二钠等药物中含有磷酸根离子，遇钙离子而产生磷酸钙白色沉淀。第43页，共54页，2023年，2月20日，星期四溶媒的选择中药注射剂中药注射剂多为复方制剂,成分复杂,多含大分子有机物,与NS、林格混和后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。中成药注射剂除说明书有规定可使用0.9%的氯化钠为溶媒和糖尿病患者外,应该使用葡萄糖为溶媒更为合适，并且尽量避免多药混合同用，同时注意药物质量，如果出现混浊、沉淀、变色等现象则不得使用。说明书中明确加入GS中的药物：复方丹参、葛根素、红花、舒血宁、参麦、黄芪、生脉、冠心宁说明书中明确加入NS中的药物：灯盏细辛说明书中明确NS和GS都可做溶媒的药物：薄芝糖肽、丹参川芎嗪、血塞通、醒脑静、丹红、灯盏花素、银杏达莫、疏血通、血栓通第44页，共54页，2023年，2月20日，星期四药物的相互作用和配伍禁忌药物配伍：将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍—注射剂配伍配伍禁忌：药物在配伍时发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌，指体外的配伍变化。药物相互作用：指两种或两种以上的药物同时应用或先后使用时所发生的药效变化。是药物之间在体内发生的变化。药物相互作用的结果：药效增强或减弱；毒副作用增加或减轻；药物理化性质变化；出现始料不及的不良反应。第45页，共54页，2023年，2月20日，星期四药物的配伍禁忌产生沉淀：硫酸镁与葡萄糖酸钙混合时，生成硫酸钙沉淀，头孢曲松钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠与含钙制剂混合产生白色沉淀；葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍，生成不溶性的钙盐沉淀，可危及生命。处方：5%葡萄糖注射液+三磷酸腺苷20mg+辅酶A注射液100u+维生素B6100mg，结果：混合后产生沉淀。分析：常用的ATP-2Na，在PH8～11时稳定，遇酸性则产生沉淀，维生素B6为水溶性盐酸吡多辛，PH3～4，可使ATP-2Na产生沉淀。甘露醇与地塞米松磷酸钠合用：可析出肉眼不宜察觉的结晶。第46页，共54页，2023年，2月20日，星期四药物的配伍禁忌药液变色：处方：生理盐水100ml+奥美拉唑40mg+维生素B6

0.3，输液逐渐变成黄色，最后变成黑色。奥美拉唑是一种碱性药物，能升高输液的PH值，维生素B6又名盐酸吡多辛，含酚羟基，PH值为3～4，两者作用发生酸碱中和，变色可能是维生素B6的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故。同理地塞米松磷酸钠与VB6也酸碱反应变色或沉淀。多巴胺和速尿混合后，速尿呈碱性，多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物；酚磺乙胺与碱性药物：酚磺乙胺含酚羟基，与碱性药物配伍易氧化变色，变色点PH为6.7。地塞米松、碳酸氢钠等第47页，共54页，2023年，2月20日，星期四药物的配伍禁忌其他反应：胰岛素和VC：胰岛素是属于弱碱性的药物，而维生素C是弱酸性的药物，所以两者配伍可使胰岛素效价降低。另外，维生素C在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高，也不利于钾进入受损的极化不足的心肌细胞。维生素C和胞磷胆碱钠：二者混合发生酸碱反应。中药注射剂：中药注射剂多为复方制剂,成分复杂,多含大分子有机物，与其他药物混合，极易发生物理或化学反应，产生絮状沉淀、变色或生成肉眼不可见得不溶性微粒，增加输液反应的发生率。因此中药注射剂必须单用。误区：值得注意的是有时沉淀不易察觉，甚至生成无色的新的毒物，因此，临床以是否发生外观变化判断是否存在配伍禁忌的标准是错误的。第48页，共54页，2023年，2月20日，星期四药物的相互作用影响药物吸收：药物影响另一药物的解离度，从而影响吸收速率，最终影响血药浓度，如喹诺酮类药物在酸性环境下吸收良好，抗酸药、抗胆碱药、质子泵抑制药抑制胃酸减少前药的吸收，不宜合用。离子与药物的相互作用：阳离子与药物生成难溶解的络合物如四环素类与