多发伤救治及进展

多发伤救治及进展第1页，共37页，2023年，2月20日，星期四

一、多发伤概况

1、定义

由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释：

Doland医学词典：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤；

NATO野战外科学：多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。第2页，共37页，2023年，2月20日，星期四

1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS＞16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。第3页，共37页，2023年，2月20日，星期四42处以上创伤，至少2处均为重伤（AIS≥3分）ISS≥18-PapeHC,SpringerScienceBusinessMedia,LLC2010:13-23.2处以上创伤，至少1处为重伤（AIS≥3）ISS≥10张连阳，规范应用AIS-ISS（2005）提高多发伤诊断水平，创伤外科杂志，2009，11（6）：572-574刀刺伤交通伤坠落伤第三军医大学野战外科研究所第4页，共37页，2023年，2月20日，星期四2、易混淆的概念

⑴多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。

⑵多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类词应用。

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⑶合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。

⑷复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。

⑸混合伤：两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。如弹片、枪弹等。

⑹联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤、颅颈联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。第6页，共37页，2023年，2月20日，星期四

3、致伤因素

创伤是当今45岁以下人群死亡的首要原因，在西方发达国家其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤，约占全球死亡率的7%。创伤已成为我国城市的第5位死因和农村的第4位死因，而对伤员生命威胁最大的是多发伤。多发伤伤因：交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。目前交通事故已成为平时多发伤的主要原因，已被公认为当今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日内瓦发表的“世界灾难报告”称，自汽车问世1个世纪以来，全世界因交通事故已造成3000万人死亡。第7页，共37页，2023年，2月20日，星期四

WHO的1份报告显示，1998年道路交通事故是致残和死亡的第9位原因，占全球死亡和残疾人数的2.8%，至2020年将升至第3位。随着我国机动车辆的迅猛增长，自2001年以后交通事故死亡人数每年增加10%，因此，多发伤的救治已成为急诊医学一个具有挑战性的重要课题。第8页，共37页，2023年，2月20日，星期四4、死因特点

多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰：

⑴第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救

⑵第二死亡高峰出现在伤后1-3小时以内，约占

30%，这一时间称为抢救的“黄金时间”，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡

⑶第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。第9页，共37页，2023年，2月20日，星期四严重创伤患者死亡的三个高峰数分钟内立即致死—难以救治1-3小时内死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命

2-4周死亡：脓毒症—早期快速有效救治可降低其发生率早期快速有效救治

是减少创伤患者死亡的关键!!!第10页，共37页，2023年，2月20日，星期四5、临床特点

多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加（1+1>2），而具有自身特点：⑴生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高

多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。第11页，共37页，2023年，2月20日，星期四

⑵休克发生率高

多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。

⑶严重低氧血症发生率高

多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：①呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；②隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。第12页，共37页，2023年，2月20日，星期四

⑷容易漏诊

由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。主要原因：①未能按多发伤抢救常规进行重点检查；②专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；③易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；④某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题！！！第13页，共37页，2023年，2月20日，星期四

⑸多发伤存在处理顺序上问题

多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。

⑹伤后并发症和感染发生率高

由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。第14页，共37页，2023年，2月20日，星期四二、多发伤救治

1、现场抢救

平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有：①尽快离开现场，尽快后送；②在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；③在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时；第二种方式适用于患者数量不太多（＜60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；第三种方式适合于目前国内情况。第15页，共37页，2023年，2月20日，星期四

2、早期诊断

多发伤可能发生于身体任何部位，外伤与隐蔽伤同时存在，容易漏诊。对多发伤的诊断必须做到简捷、全面，在最短的时间内明确是否存在致命性损伤，是救治成功的关键。因此，必须做到：

⑴迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。第16页，共37页，2023年，2月20日，星期四

⑵迅速进行全面检查。

①病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。

第17页，共37页，2023年，2月20日，星期四②体格检查：CRASHPLANCardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve体格检查！强调不遗漏9大系统损伤不必拘于其排列顺序第18页，共37页，2023年，2月20日，星期四

③化验及特殊检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。

⑶多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：①腹膜后脏器损伤；②隐性大出血；③继发颅、胸、腹内出血。第19页，共37页，2023年，2月20日，星期四

⑷多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（abbreviatedinjuryscore

，AIS）和创伤严重度评分法（injuryseverityscore，ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订，最新版本为AIS-2005版。

单部位伤多发伤9分法6分法AISISS头头、颈（颈椎）颈面面胸胸（胸椎）腹及盆腔脏器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆体表体表第20页，共37页，2023年，2月20日，星期四

ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：①轻度创伤；②中度创伤；③重度创伤；④严重创伤；⑤危重创伤；⑥极重创伤。计算ISS分值时，从6个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS＜16为轻伤，ISS≥16为重伤，ISS≥25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。文献资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。第21页，共37页，2023年，2月20日，星期四

3、治疗原则

⑴急救顺序-VIPC：

①V（ventilation）——保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。

第22页，共37页，2023年，2月20日，星期四第23页，共37页，2023年，2月20日，星期四第24页，共37页，2023年，2月20日，星期四手法开通气道法第25页，共37页，2023年，2月20日，星期四②I（infusion）——输液、输血扩充血容量多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。第26页，共37页，2023年，2月20日，星期四③P（pulsation）——心功能监测伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。

④C（controlbleeding）——控制出血出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快第27页，共37页，2023年，2月20日，星期四

速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。

⑵手术顺序及方式：

①颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。

②胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔第28页，共37页，2023年，2月20日，星期四

大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。

③腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。

④头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤，然后由第二手术组进行第29页，共37页，2023年，2月20日，星期四

骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。

多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。

⑶手术后的监测与处理：严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。第30页，共37页，2023年，2月20日，星期四三、多发伤救治进展

1、急救模式分诊分科收治：院前、急诊科、专科→创伤病房集中收治：急诊科→创伤病房→整体化、系统化、专业化救治：院前救治、院内救治、手术、重症监护及康复治疗连接一体，由专业化急诊创伤救治队伍进行救治。

第31页，共37页，2023年，2月20日，星期四多发伤一体化综合救治院前急救同济医院按照国际先进模式，建立综合性创伤中心，在国内率先开展多发伤一体化综合救治急诊外科手术室创伤外科ICU后期康复迅速全面评估和高级生命支持第32页，共37页，2023年，2月20日，星期四2、液体复苏

⑴输液量大量输液——死亡率较高（33.2%）限制输液——死亡率较低（23.6%）

ARDS、肾衰等并发症少

⑵输液种类晶体液——有利于复苏代血浆——对凝血功能和肾功能有一定损害白蛋白可能增加病死率全血或血浆——可降低病死率

第33页，共37页，2023年，2月20日，星期四3、损伤控制方法（damagecontrol，DC）

严重创伤和多发伤除创伤打击（第一次打击）外，还因创伤引发的病理生理改变造成了一系列损害（第二次打击）。如果按常规处理，将导致严重代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。尤其生理状态极不稳定的多发伤大出血者极易出现这种结局。因