外科病人的体液失调及酸碱

外科病人的体液失调及酸碱第1页，共91页，2023年，2月20日，星期四一．

人体的体液分布

功能性细胞外液

组织液细胞外液(Na+）(15%)（20%）无功能性细胞外液(1-2%)血浆(5%)细胞内液(K+)(40%)

第2页，共91页，2023年，2月20日，星期四细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540第3页，共91页，2023年，2月20日，星期四⑴功能性细胞外液:

能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。第4页，共91页，2023年，2月20日，星期四⑵无功能性细胞外液：

脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。

第5页，共91页，2023年，2月20日，星期四二、体液平衡及渗透压的调节

⑴体液平衡：

机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括①水平衡，②电解质平衡，③渗透压平衡，④酸碱平衡。

第6页，共91页，2023年，2月20日，星期四体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经－内分泌系统渗透压维持下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－醛固酮系统第7页，共91页，2023年，2月20日，星期四⑵渗透压：

溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。

第8页，共91页，2023年，2月20日，星期四

渗透压下丘脑-垂体-抗利尿激素口渴尿量减少渗透压下丘脑-垂体-抗利尿激素口渴抑制尿量增多（血容量减少）第9页，共91页，2023年，2月20日，星期四⑶血容量及渗透压的调节机制：血浆渗透压±2％的变化，刺激下丘脑－垂体后叶－ADH系统。失水达4%时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑－垂体后叶－ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素－醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素－醛固酮作用为主。第10页，共91页，2023年，2月20日，星期四下丘脑—垂体后叶—抗利尿缴素肾素—醛固酮肾细胞外液容量↓血容量↓，血压↓血管收缩肽Ⅱ↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑第11页，共91页，2023年，2月20日，星期四

平衡规律水多进多排少进少排不进也排钠多进多排少进少排不进几乎不排钾多进多排少进少排不进也排第12页，共91页，2023年，2月20日，星期四第二节

体液代谢失调

第13页，共91页，2023年，2月20日，星期四

①容量失调一、体液代谢失调的类型②浓度失调③成分失调

第14页，共91页，2023年，2月20日，星期四容量失调—等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；浓度失调—细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+↑

或↓，Ca2+↑或↓等。第15页，共91页，2023年，2月20日，星期四二、等渗性脱水

（急性、混合性）

第16页，共91页，2023年，2月20日，星期四概念外科最易发生水、钠等比例丢失，血清钠正常（135-145mmol/L)细胞外液渗透压正常细胞外液减少，晚期细胞内缺水又称急性或混合性缺水第17页，共91页，2023年，2月20日，星期四

病因：⑴急性体外丢失

如：大量呕吐，肠瘘。

⑵体液的体内丧失

如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。

第18页，共91页，2023年，2月20日，星期四

病理：血容量下降↓―肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓肾素－醛固酮系统兴奋―水钠重吸收↑―尿量↓。

第19页，共91页，2023年，2月20日，星期四临床表现：脱水表现舌、皮肤干燥等少尿不口渴第20页，共91页，2023年，2月20日，星期四临床表现：低血容量表现：脉搏细速肢冷血压不稳或下降丧失体重的5%休克表现丧失体重的6～7%常伴代酸，胃液丢失时，伴代碱第21页，共91页，2023年，2月20日，星期四

（五）

诊断：

病史症状实验室检查:血液浓缩、尿比重↑血气分析判断酸碱中毒第22页，共91页，2023年，2月20日，星期四治疗：原发病治疗补充等渗液按丧失体重百分比补给用：平衡盐

乳酸钠复方氯化钠碳酸氢钠等渗盐水（含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)第23页，共91页，2023年，2月20日，星期四治疗等渗盐水

CI－154mmol/L(血清内103mmol/L)。高50mmol/L,有导致高氯性酸中毒的危险。纠正缺水后，K＋的排泄增加，浓度因细胞外液量增加被稀释，注意低钾血症（尿量达40ml/h后补钾）第24页，共91页，2023年，2月20日，星期四三、低渗性缺水

（慢性、继发性）

第25页，共91页，2023年，2月20日，星期四概念失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。血Na+<135mmol/L又称慢性或继发性缺水第26页，共91页，2023年，2月20日，星期四病因：钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多第27页，共91页，2023年，2月20日，星期四（三）病理

细胞外液渗透压↓ADH↓肾重吸收↓尿量↑（早期）

血容量↓血容量→肾素醛固酮兴奋→重吸收↑→尿少↓

剌激垂体后叶--ADH第28页，共91页，2023年，2月20日，星期四

低渗性缺水为什么会出现

尿先多后少？

机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重↓。

第29页，共91页，2023年，2月20日，星期四临床表现：神志不清、键反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒症状＜120休克重度＜130中度＜135－疲乏、头晕、手足麻木轻度尿钠血清钠（mmol/L)血压第30页，共91页，2023年，2月20日，星期四诊断：血清钠检测：＜135mmol/L尿液检测：尿比重：＜1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等第31页，共91页，2023年，2月20日，星期四治疗:

1.积极治疗原发疾病2.纠正低渗,补充血容量

⑴轻度缺钠:

尽量口服

⑵重度缺钠休克①首先补足血容量（晶体：胶体＝2～3：1）以改善循环

②

酌情给高渗盐水。

③

监测血气和电解质，尿量>40ml／h补钾。

④

纠正酸中毒第32页，共91页，2023年，2月20日，星期四低渗性缺水补钠公式：公式1日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量公式2需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）第33页，共91页，2023年，2月20日，星期四基本知识：17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3～6g

尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：1第34页，共91页，2023年，2月20日，星期四轻度和中度缺钠据缺钠程度估计补液量例体重60kg病人，血钠135mmol/L，估计每公斤体重失氯化钠0．5g，共缺钠盐30g。先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4．5g，共19．5g，通过5％葡萄糖盐水约2000ml来完成。另补日需量2000ml，其余一半的钠，第二日补给。第35页，共91页，2023年，2月20日，星期四重度缺钠休克先补血容量晶体液乳酸复方氯化钠、等渗盐水胶体液右旋糖酐、血浆蛋白晶:胶＝2～3:1纠正血钠静滴高渗盐水（5％氯化钠溶液）200～300ml（恢复细胞外液量和渗透压，水从水肿的细胞内移）再据病情输给高渗盐水或等渗盐水

第36页，共91页，2023年，2月20日，星期四

四、高渗性缺水

（原发性）

第37页，共91页，2023年，2月20日，星期四概念失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态血Na+>150mmol/L脑细胞缺水引起脑功能障碍又称原发性缺水

第38页，共91页，2023年，2月20日，星期四病因：水摄入不足食道癌水丢失过多高热出汗大面积烧伤第39页，共91页，2023年，2月20日，星期四（三）

病理

细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水

ADH↑水重吸收↑尿量↓

缺水↓血容量醛固酮↑

故出现口渴，尿少，尿比重高。

由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。第40页，共91页，2023年，2月20日，星期四临床表现：缺水量（体重％）轻度2～4％口渴中度4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷第41页，共91页，2023年，2月20日，星期四诊断：血清钠浓度：＞150mmol/L尿比重：红细胞计数等第42页，共91页，2023年，2月20日，星期四治疗：原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整第43页，共91页，2023年，2月20日，星期四补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1％体重，补液400～500ml依据血钠浓度：补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量第44页，共91页，2023年，2月20日，星期四静滴5％葡萄糖液或0．45％氯化钠液有缺钠，补水同时应补钠第45页，共91页，2023年，2月20日，星期四小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速↓消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量↓，血压不稳，休克血液浓缩，RBC↑,Hb↑↑Hct↑↑尿比重↑静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/2→2/3→1低渗性缺水（慢性，继发性）失钠>失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L↓：乏力，手足麻木，口不渴；130mmol/L↓：血容量，肾滤过↓，站立性晕倒；120mmol/L↓：肌痉挛，昏迷血钠<135mmol/L尿比重<1.010血液浓缩血尿素氮↑补钠量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女为0.5）高渗性缺水（原发性）失水>失钠摄入水少；失水↑（汗）；糖尿病尿↑尿少，口渴（缺水2%~4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%~6%）；狂燥、谵妄，昏迷（↑缺水6%）血钠>150mmol/L，血液极度浓缩尿比重↑补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）]×体重（kg）×4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压↓循环血量↑肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压↑血液稀释，血浆蛋白↓停水摄入利尿改善脑水肿第46页，共91页，2023年，2月20日，星期四血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗正常－低渗＜135－高渗＞150＋小结：第47页，共91页，2023年，2月20日，星期四为什么高渗脱水还需补钠？

高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。

第48页，共91页，2023年，2月20日，星期四

五、低钾血症

（血钾<3.5mmol/L）

血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L

第49页，共91页，2023年，2月20日，星期四钾主要生理功能：

①参于细胞代谢

②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡③维持神经肌肉组织的兴奋性

④维持心肌的正常功能

第50页，共91页，2023年，2月20日，星期四

㈠病因：

⑴摄入不足：

进食不足；

补液时补钾不足

⑵排出过多：

肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿期

肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压

⑶向细胞内转移：

如：使用胰岛素，碱中毒第51页，共91页，2023年，2月20日，星期四

㈡病理:低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿。第52页，共91页，2023年，2月20日，星期四

2Na+

1H+

一般细胞:H+

入细胞内,胞外碱中毒。3K+第53页，共91页，2023年，2月20日，星期四

Na+

Na+

远曲肾小管细胞

Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了，

H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。

K+H+第54页，共91页，2023年，2月20日，星期四

㈢临床表现

神经肌肉的应激性↓：

⑴肌无力（最早的表现）

四肢→躯干→呼吸；腹胀，肠麻痹。

⑵腱反射↓

软瘫

⑶心电图异常：

Ｔ波降低、变平或倒置、

ＳＴ段降低，出现Ｕ波。第55页，共91页，2023年，2月20日，星期四

㈣诊断：

病史、临床表现、血清钾<3.5mmol/L，心电图的变化

第56页，共91页，2023年，2月20日，星期四

㈤治疗

⑴积极治疗原发疾病

⑵补钾

原则⒈能口服者尽量口服

⒉静脉补钾切忌推注

⒊静脉补钾注意：

①不宜过浓(<0.3%)

②不宜过快(<80滴/分)

③不宜过早(尿量>40ml）

④不宜过大（3-5g/d；＜8g/d分次补给）

临床常用10%KCl,因为Cl－有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。

第57页，共91页，2023年，2月20日，星期四六、高钾血症（>5.5mmol/L）第58页，共91页，2023年，2月20日，星期四（一）

病因：

⑴摄入过多

如：输库血，输入钾太多

⑵排泄少

如：肾衰

⑶细胞内移出

如:酸中毒第59页，共91页，2023年，2月20日，星期四（二）

临床表现

无特异性

⑴可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱

⑵严重者有循环障碍的表现

⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停

⑷心电图改变：

Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，

ＰＲ间期延长。

第60页，共91页，2023年，2月20日，星期四（三）

诊断：有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。查血钾>5.5mmol/L而确诊,心电图有辅助作用第61页，共91页，2023年，2月20日，星期四

(四)治疗：

㈠停止钾的进入

㈡迅速降血钾：

⑴促进钾进入细胞内：

①5%NaHCO3

②胰岛素5g/1U静脉滴注

⑵促进钾的排泄：

①阳离子交换树脂、加导泻药

②透析

⑶积极预防心律失常:

10%葡萄糖酸钙第62页，共91页，2023年，2月20日，星期四第三节

酸碱平衡失调

第63页，共91页，2023年，2月20日，星期四

一、人体调节酸碱平衡的体系

⑴缓冲体系：

有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时HCO-3：H2CO3=20：1

它发挥作用迅速,缓冲能力强，

⑵肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。

⑶肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+、NH3、排酸保碱）。

以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡第64页，共91页，2023年，2月20日，星期四

二、

代谢性酸中毒

第65页，共91页，2023年，2月20日，星期四㈠概念：

原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。第66页，共91页，2023年，2月20日，星期四

阴离子间隙：

指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO-3）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。

第67页，共91页，2023年，2月20日，星期四

㈡病因：

⑴碱性物质丢失过多：

①消化液丢失如:腹泻，肠瘘

②药物如:碳酸酐酶抑制剂。

③肾功能不全排H＋↓

吸HCO-3↓

⑵酸性物质过多：

①有机酸形成过多：休克；糖尿病性酸中毒；

②使用酸性药物过多如NH4Cl，盐酸。

第68页，共91页，2023年，2月20日，星期四

㈢病理：

酸中毒平衡式（H＋＋HCO-3H2CO3）向右Pco2↑排出CO2

呼吸深快。肾小管上皮细胞（H＋+NH3NH4+）NH4+↑H＋排出↑第69页，共91页，2023年，2月20日，星期四㈣临床表现

⑴轻度无明显症状。

⑵重者最明显的是呼吸深快，有酮味。

⑶可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。

第70页，共91页，2023年，2月20日，星期四

㈤诊断

病史临床表现

血气分析确诊：PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓

第71页，共91页，2023年，2月20日，星期四

㈥治疗：

⑴治疗原发病（首位）

⑵纠酸

原则：边治疗边纠酸边观察。

轻度（HCO-316～18mmol/L)

消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。

重度（HCO-3<10mmol/L）

立即输液和给碱性药：

临床上常首次给5%NaHCO3

100-250ml，2-4小时复查血气、电解质

⑶预防低钙：

酸中毒时离子钙↑，酸中毒纠正后钙离子↓。

低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙⑷注意低钾的预防

因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内

第72页，共91页，2023年，2月20日，星期四三.人体血液酸碱正常值:

PH

7.35-7.45

Pco2.

35-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP

40-60vol%(22-29mmol/L)

HCO-3

47mmol/L.

第73页，共91页，2023年，2月20日，星期四

四代谢性碱中毒

第74页，共91页，2023年，2月20日，星期四

（一）

概念原发改变为血中HCO-3增多,常伴有低钾血症。

第75页，共91页，2023年，2月20日，星期四

(二）

病因：⑴胃液丧失过多(最常见的原因)

⑵碱性物质摄入过多

如长期服碱性药物。

⑶缺钾⑷利尿剂

第76页，共91页，2023年，2月20日，星期四(三)临床表现:

⑴一般无明显症状

⑵可有呼吸浅慢

⑶神志精神异常:

嗜睡、谵妄、精神错乱第77页，共91页，2023年，2月20日，星期四

(四)诊断病史临床表现

血气分析确诊PH↑、HCO-3↑

第78页，共91页，2023年，2月20日，星期四(五)治疗：⑴治疗原发病⑵严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3

（HCO-345-50mmol/L、PH>7.65）

用0.1mmol/L的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。

第79页，共91页，2023年，2月20日，星期四五、有关的名词解释：

1.

水中毒：

也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。2.

碱储量：血液里的HCO-3含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示。第80页，共91页，2023年，2月20日，星期四

3.

缓冲碱

血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。

4.标准HCO-3

指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3浓度。

第81页，共91页，2023年，2月20日，星期四5.

碱剩余

将血液漓定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。

6.

CO2麻醉

体内Pco2.↑时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉。

第82页，共91页，2023年，2月20日，星期四

第四节补液

第83页，共91页，2023年，2月20日，星期四一、

人体24小时水平衡

入量：饮水1000-1500ml食物700ml内生水300ml

出量：尿1000-1500ml粪150ml呼吸350ml皮肤500ml

共计：2000-2500ml

第84页，共91页，2023年，2月20日，星期四

二、不显性失水

经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水

第