处方点评中的临床思维

处方点评中的临床思维第1页，共48页，2023年，2月20日，星期四临床思维运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可以利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面的信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个体化方案并与之执行和修正的思维活动过程。第2页，共48页，2023年，2月20日，星期四临床思维，是指在提供医疗服务过程中，医师注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程；药学思维，是指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别是药理学、药动学、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程。两者最本质的区别是：前者注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果；后者侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与患者临床症状、指标的结合。单纯的药学思维有时是容易和临床脱节的。第3页，共48页，2023年，2月20日，星期四如果药师单纯依据临床诊断对处方用药合理性进行审查，更多是基于药学思维的理论到理论的推断和分析。其实对临床用药合理性的判断应以临床实践环境为支撑平台，结合患者的实际情况，实现用药评价的个体化。第4页，共48页，2023年，2月20日，星期四点评处方1医师为一糖尿病（DM）患者开具处方5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素5U，是否合理？分析：糖尿病患者并不是完全不能使用葡萄糖注射液，只是不能过量摄入。在不改变糖尿病患者常规治疗的前提下，临床上可用胰岛素来“中和”输液中的葡萄糖。糖尿病患者还可以选择果糖、木糖醇、转化糖注射液作为溶媒，从经济学、安全性角度考虑，不作为常规选用。第5页，共48页，2023年，2月20日，星期四

DM选择葡萄糖作溶媒（1）有一些药物配伍时，必须加到葡萄糖注射液中，否则会引起药物性状、作用改变，甚至会引起严重不良反应；（2）心功能不全的患者，输注过多的盐水会加重心脏负担，诱发心衰；（3）血压过高的患者，需要限制钠盐的摄入，不宜输注过多盐水；第6页，共48页，2023年，2月20日，星期四DM选择葡萄糖作溶媒（4）肾功能不全的患者，大量输注生理盐水，可引起高氯性代谢性酸中毒，在休克状态下使用，可加重代谢性酸中毒，加重肾的负担，甚至有引起肺水肿的可能；（5）患者由于某些原因进食受限时，需要输注葡萄糖补充热量。（6）高钾血症，葡萄糖+胰岛素可使血清钾转移至细胞内。可用25%-50%葡萄糖液，4g葡萄糖糖+1U胰岛素，持续静脉滴注。第7页，共48页，2023年，2月20日，星期四

“中和”葡萄糖的胰岛素量

首先确定患者的血糖水平，不同血糖水平加的胰岛素量是不同的。血糖得到较好控制的DM患者，葡萄糖和胰岛素的比例为

5:1

左右，即5克葡萄糖用1U普通胰岛素。比如：

500mL

的

5%

葡萄糖注射液中加入胰岛素

5U

，应用过程需监测血糖。

第8页，共48页，2023年，2月20日，星期四

“中和”葡萄糖的胰岛素量

（1）空腹血糖较高，但不超过13.9mmol/L，可考虑糖尿病患者是以葡萄糖和胰岛素的比例为3:1配比，例如：5%GS250mL+R4U；（2）如果血糖更高（13.9mmol/L以上），建议先用NS+胰岛素先把血糖先降下来，如不用NS，必须直接使用葡萄糖，葡萄糖和胰岛素比例最高可达2:1，注意在使用过程中监测血糖；第9页，共48页，2023年，2月20日，星期四“中和”葡萄糖的胰岛素量

（3）对从未应用过胰岛素的患者来说（包括皮下、静脉），即使使用前血糖水平相对高一点，第一瓶葡萄糖（血糖＞13.9mmol/L可用盐水）内加用胰岛素应该保守。一般4g糖加1U胰岛素，1小时测1次血糖，若血糖下降缓慢，可追加胰岛素，若下降迅速，可调低滴速。第10页，共48页，2023年，2月20日，星期四葡萄糖注射液对于糖尿病患者并非完全禁忌，只要在使用前诊断正确，把握葡萄糖注射液的使用量以及胰岛素配伍的剂量，使用中注意观察血糖变化，及时调整用药，糖尿病患者完全可以安全使用葡萄糖注射液。注意：胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，胰岛素加入葡萄糖注射液中静脉输注，需注意胰岛素与其他药物的相互作用。第11页，共48页，2023年，2月20日，星期四

点评处方2一胃溃疡患者处方：奥美拉唑胶囊+法莫替丁片，是否合理？是不是重复用药？

分析：要结合患者的病情和具体用药方法来考虑。一般不建议应用质子泵抑制剂（PPI）时再同时服用H2受体阻滞剂（H2RA）；若患者晨起服用PPI，出现夜间酸突破，可睡前加服H2RA。第12页，共48页，2023年，2月20日，星期四PPI作用机制胃酸分泌受胃壁细胞上的组胺、乙酰胆碱、胃泌素三条受体通路的共同调节，但最后步骤是通过壁细胞膜上质子泵（H+/K+-ATP酶）作用，释放H+和Cl-形成胃酸。进食可刺激使储备的质子泵进入内分泌膜激活，PPI通过抑制暴露于分泌小管腔中壁细胞膜上的“活性质子泵（有泌酸作用）”发挥作用，而对壁细胞胞浆中的“静息泵（无泌酸作用）”无作用。建议餐前给药。每日早餐前给药，若需要第二次给药，建议晚餐前服药。第13页，共48页，2023年，2月20日，星期四夜间酸突破现象夜间酸突破的定义是指PPI每日2次饭前服用，夜间(22:00~06:00)胃内pH值<4.0的连续时间>60min。针对这种现象，可考虑在PPI日间治疗的基础上睡前加服H2RA。H2RA通过抑制组胺受体通路抑酸，不受进餐影响。第14页，共48页，2023年，2月20日，星期四

点评处方3某胃食管反流病患者，处方中开具质子泵抑制剂奥美拉唑胶囊联合多潘立酮片，同时服用是否合理？

分析：PPI被推荐早晨餐前15-30min服用。促胃动力药多潘立酮建议餐前15-30min服用。胃食管反流病患者，治疗方案为PPI联合多潘立酮。第15页，共48页，2023年，2月20日，星期四胃肠蠕动胃蠕动：起始于胃中部，向幽门方向推进。每个蠕动波可将一部分食糜排入十二指肠。肠蠕动：是一种环形肌和纵行肌相互协调的连续性收缩，可发生于小肠的任何部位，并向肠的远端传播。第16页，共48页，2023年，2月20日，星期四多潘立酮药理作用：增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门的收缩，增强食道的蠕动和食管下段括约肌的张力，抑制恶心和呕吐。说明书指出：抗酸药和抑制胃酸分泌的药物可降低本品的生物利用度，不宜与本品同服。多潘立酮为苯并咪唑衍生物，碱性药物，随着胃内pH升高，多潘立酮溶出度降低，进而减少生物利用度。第17页，共48页，2023年，2月20日，星期四药动学PPI半衰期较短，为0.5-1h，服用过早，大部分PPI已消除，服用过晚，不能有效抑制已经激活的质子泵，均导致疗效不佳。多潘立酮为普通片剂，胃内开始崩解吸收，而PPI多为肠溶制剂，胃内排空后，主要在肠内崩解吸收，发挥抑酸作用。因此，即使同时服用，或多潘立酮服用早15min，对多潘立酮的吸收影响应不大。第18页，共48页，2023年，2月20日，星期四PPI服用后，胃排空需要时间（延迟者需要更长时间），需要到达肠内吸收发挥作用，对在胃内即崩解吸收的多潘立酮影响不大。第19页，共48页，2023年，2月20日，星期四

点评处方4医师为一预约肠镜的患者开具肠道清洁剂复方聚乙二醇电解质散或磷酸钠盐口服溶液，如何选用或用药交代？

分析：两者清洁效果类似，均为渗透性泻药，复方聚乙二醇电解质散比磷酸钠盐口服溶液（高渗药液）更安全。磷酸钠口服溶液所用液体量少，耐受度高。磷酸钠盐口服溶液可能导致体液和电解质紊乱，因此老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化患者慎用。第20页，共48页，2023年，2月20日，星期四第21页，共48页，2023年，2月20日，星期四第22页，共48页，2023年，2月20日，星期四饮食教育检查前一天，以易消化、少渣、半流食为主，如面条、粥等，不吃青菜等高纤维的食品，尽力不要进食牛奶、豆浆等产气食品。检查当日禁食。第23页，共48页，2023年，2月20日，星期四服用方法聚乙二醇电解质散剂1包137.15g将整包药物置于带有刻度的水杯中，加入2000ml温开水，溶解后饮服，首次服用600-1000ml，每隔10-15分钟喝一次（250ml/次）。药液全部服用结束后（尽力在2-3小时内服完），可根据个人耐受程度，多喝温水，直至排出水样清便。第24页，共48页，2023年，2月20日，星期四服用方法磷酸钠盐口服溶液1瓶90ml将45ml药液置于带有刻度的水杯中，加入750ml温开水，摇匀后，在检查前一晚8时服用1次。同法配制上述药物溶液后，当日凌晨6点服用1次。药液全部服用结束后，可根据个人耐受程度，多喝温水，直至排出水样清便。第25页，共48页，2023年，2月20日，星期四适量运动每次服药后，患者都要做适量的运动，如来回走动；也可以以脐为中心，顺时针按摩腹部或点击按压腹部，促进肠蠕动，利于排便。第26页，共48页，2023年，2月20日，星期四清肠的标准第27页，共48页，2023年，2月20日，星期四注意事项如果患者作无痛肠镜检查，考虑到麻醉要求，需检查6h前服药结束，服药时间为1h，服药期间可根据耐受程度多饮水，之后不建议继续饮水。服药过程中可能会出现以下不耐受的现象：如恶心、呕吐、腹胀等，这可能是药物的正常不良反应，停药即可消失。也可能是药物的服用方式不正确所致，如饮水过多导致腹胀。如复方聚乙二醇电解质散，服药不耐受，也可以分开服用，前1d晚上服用1次，当日检查前4-6h服用第2次。第28页，共48页，2023年，2月20日，星期四注意事项关注患者的排便习惯：尤其是长期便秘习惯的患者，需要提前干预，如提前2-3d加用缓泻剂番泻叶、促动力药莫沙必利等，或分开服用清肠剂、联合灌肠等。第29页，共48页，2023年，2月20日，星期四注意事项药物溶液的配制和服用方式要正确：药液浓度过高或服药速度过快可能导致恶心、呕吐，进而影响进入体内的药量，影响清肠效果；药液浓度过低或服药速度过慢可能导致水分被肠道吸收，不排便，达不到清洁效果。第30页，共48页，2023年，2月20日，星期四有争议的问题服药开始的时间：尚无一致意见。专家共识建议服药结束后4h内进行肠镜检查，无痛肠镜则需服药结束6h后进行。服药所用的时间：1h？2h？3h？最佳时间段不确定。服用方式不同：复方聚乙二醇电解质散一次服用和分开服用的效果，尚无临床医学证据。第31页，共48页，2023年，2月20日，星期四甲亢病人联合服用甲巯咪唑与左甲状腺素钠是否合理？分析：两种药物药理作用拮抗，是否合用视个体病情而定

点评处方5第32页，共48页，2023年，2月20日，星期四下丘脑-垂体-甲状腺轴+下丘脑（TRH）垂体（TSH）甲状腺（T3、T4）+促甲状腺激素释放激素促甲状腺素的合成和释放促甲状腺组织增生、腺体增大TSH释放呈脉冲式，2-4小时波动一次第33页，共48页，2023年，2月20日，星期四甲状腺素合成第34页，共48页，2023年，2月20日，星期四甲巯咪唑甲巯咪唑可抑制甲状腺过氧化物酶从而减少甲状腺激素的合成，反馈性致促甲状腺激素（TSH）分泌量增加，出现甲状腺组织增生，用药期间如用药过量可能出现药物性甲减。第35页，共48页，2023年，2月20日，星期四左甲状腺素钠片左甲状腺素钠是人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠盐，进入体内后可对垂体-甲状腺轴产生负反馈作用，能够抑制TSH生成，起到抑制甲状腺组织增生的作用，此外通过补充左甲状腺素可减少药源性甲减的发生。第36页，共48页，2023年，2月20日，星期四分析：一般不建议两药联合使用。格列美脲为磺脲类胰岛素促泌剂，降血糖作用的主要机理是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，部分提高周围组织对胰岛素的敏感性。注意监测有无低血糖反应。某DM患者处方中格列美脲和普萘洛尔合用是否合理？

点评处方6第37页，共48页，2023年，2月20日，星期四格列美脲与普萘洛尔合用？调节血糖的激素主要为两类：一类是降血糖激素，主要是胰岛素；一类是升血糖激素，主要包括胰高血糖素、肾上腺素、生长激素和皮质醇等。肾上腺素通过β2受体促进糖原分解和肝糖异生，直接升高血糖，同时肾上腺素α受体促进肝糖生成，但作用较弱。第38页，共48页，2023年，2月20日，星期四格列美脲与普萘洛尔合用？交感神经激活可刺激儿茶酚胺释放，从而升高血糖第39页，共48页，2023年，2月20日，星期四格列美脲与普萘洛尔合用？一旦格列美脲引起患者低血糖，普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，同时阻断α受体和β受体，可会延迟患者低血糖的恢复；普萘洛尔也会掩盖急性低血糖引起的交感兴奋的先兆症状，如心跳加快、出汗、心悸等。格列美脲与普萘洛尔合用可能会造成格列美脲导致的低血糖症状不易被发现及恢复。第40页，共48页，2023年，2月20日，星期四贝那普利和缬沙坦合用是否合理？分析：两种药物均为RAAS抑制剂，是否合用尚有争议

点评处方7第41页，共48页，2023年，2月20日，星期四RAAS第42页，共48页，2023年，2月20日，星期四AngⅡ和靶器官损害第43页，共48页，2023年，2月20日，星期四ACEI和ARB合用？ACEI减少AngⅡ的生成，但并不能减少非ACE途径产生的AngⅡ。ARB通过阻断AngⅡ与AT1受体的结合，阻断不同代谢途径产生的AngⅡ的各种效应，对缓激肽系统的影响较小。第44页，共48页