多发性肿瘤骨转移诊断与治疗

多发性肿瘤骨转移诊断与治疗第1页，共39页，2023年，2月20日，星期四藏某，女，72岁，腰腿痛CEA1440.76FER724.4519片段5.46CA199464.010CA12574.30第2页，共39页，2023年，2月20日，星期四第3页，共39页，2023年，2月20日，星期四第4页，共39页，2023年，2月20日，星期四第5页，共39页，2023年，2月20日，星期四第6页，共39页，2023年，2月20日，星期四什么是成骨型转移？什么是溶骨型转移？各自有何特点？第7页，共39页，2023年，2月20日，星期四破骨、成骨骨组织的细胞成分包括骨原细胞、成骨细胞骨细胞和破骨细胞。正常成人骨组织保持着一种平衡的、受控制的骨重组过程，首先破骨细胞吸收其周围骨组织然后再由成骨细胞在同一位点形成新骨。细胞学角度破骨……骨质破坏成骨……骨质增生第8页，共39页，2023年，2月20日，星期四二者都是转移性骨肿瘤的分型。

转移性骨肿瘤：1.通常是多发性的。2.多见于躯干骨，尤其是脊柱，长骨通常以膝、肘以上好发。3.最好发于红骨髓区或松质骨内。4.按病变的密度和形态分为溶骨型、成骨型、混合型（和囊状扩张型）。注：骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔，扁平骨（如胸骨、肋骨）和不规则骨（髂骨、脊椎骨等）的松质骨间网眼中的一种海绵状的组织，能产生血细胞的骨髓略呈红色，称为红骨髓。成年人的骨髓分两种：红骨髓和黄骨髓。红骨髓能制造红细胞、血小板和各种白细胞。第9页，共39页，2023年，2月20日，星期四溶骨型1.最多见2.表现：骨松质中多发或单发小的虫蚀状骨破坏区边缘不规则，无硬化边，病变发展，破坏融合扩大，形成大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质也被破坏，但一般无骨膜增生。3.可形成局限软组织肿块，常并发病理性骨折。脊椎广泛受侵，常易并发病理性压缩骨折，椎旁多可见局限性对称性软组织肿块。4.椎间隙正常。椎弓根多受侵蚀、破坏。第10页，共39页，2023年，2月20日，星期四溶骨型第11页，共39页，2023年，2月20日，星期四成骨型1.少见2.见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌等的转移。3.表现为松质骨中斑片状或结节状高密度影密度均匀一致，常多发，境界清除或模糊。骨皮质多完整。骨外形大多不变。4.常发生在腰椎与骨盆。第12页，共39页，2023年，2月20日，星期四第13页，共39页，2023年，2月20日，星期四混合型兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。囊状扩张型很少见。转移灶呈囊状膨胀性骨破坏。边界清楚，皮质膨出，可薄厚不均。第14页，共39页，2023年，2月20日，星期四特别提示：转移性骨肿瘤常为多发，单发转移性骨肿瘤少见诊断有一定困难，尤其是发生于长骨的溶骨性转移性骨肿瘤，需与原发的骨肿瘤相鉴别：

单发转移性骨肿瘤易发生病理性骨折，病史短、发展快，多无骨膜反应，很少出现软组织肿块。注：骨膜是骨表面除关节外所被覆的坚固的结缔组织包膜。骨膜反应，又称骨膜增生，指在病理情况下骨膜内层的成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生骨。组织学上可以见到骨膜内层成骨细胞增多，形成新生骨小梁。X线表现：显示为骨皮质外面局限性或广泛性的层状、带状、放射状、花边状、毛刷状或三角形高密度影。

第15页，共39页，2023年，2月20日，星期四哪些肿瘤易发生何种类型的骨转移？骨转移是肿瘤发展过程中的最常见并发症,晚期前列腺癌或乳腺癌病人中,大约70%伴有骨转移,其它癌症,例如肺癌，肠癌，胃癌子宫癌，直肠癌，甲状腺癌或肾癌中,15~30%病理学角度：转移瘤多为腺瘤，肉瘤仅占少数一般不能确定原发肿瘤的部位，仅有少数分化较好的转移瘤有助于原发肿瘤的定位。前列腺癌、膀胱癌、鼻咽癌可表现为成骨性转移。乳腺癌在部分骨骼表现为成骨性转移，在另一部分骨表现为溶骨性转移。第16页，共39页，2023年，2月20日，星期四肿瘤骨转移的发生机制1.血液循环学说2.“种子土壤学说”第17页，共39页，2023年，2月20日，星期四血液循环学说第18页，共39页，2023年，2月20日，星期四“种子土壤学说”正常成人骨组织不断地进行着“重新塑造”在这个过程中,骨释放出大量的生长因子,从而为肿瘤细胞的着陆与繁殖提供了良好的环境1889年,斯蒂芬*佩吉特首先提出了肿瘤转移的"种子-土壤"学说,这一学说可以很好地解释为什么骨组织是多种肿瘤细胞偏爱的转移位点并得到了骨转移动物模型研究的支持第19页，共39页，2023年，2月20日，星期四如何诊断骨转移瘤？临床表现：疼痛；病理性骨折（破骨）骨转移癌引起疼痛的机理:1.肿瘤转移至骨组织，引起破骨细胞活性增加导致骨质溶解即骨破坏;2.同时肿瘤细胞能分泌一些致痛介质如前列腺素乳酸等加重疼痛。实验室指标：1.肿瘤标志物高2.骨质破坏……血钙高3.酸性磷酸酶ACP（前列腺癌）、碱性磷酸酶ALP升高ALP来源于不同组织,受到各个组织器官疾病影响较大特异性较差,骨性碱性磷酸酶(B-ALP)较ALP能更好地反映成骨细胞活性，多发性骨转移瘤患者B-ALP大多数都明显升高,并随着病情的进展进行性的升高。影像学检查病理活检第20页，共39页，2023年，2月20日，星期四如何诊断骨转移瘤CT,MRI，ECT（SPECT,PET）ECT(EmissionComputedTomography)，即发射单光子计算机断层扫描仪，是一种利用放射性核素的检查方法。ECT成像的基本原理：放射性药物引入人体经代谢后形成放射性浓度差异，计算机处理再成像。ECT分为SPECT和PET。SPECT即单光子发射计算机断层扫描。它利用发射单光子的核素药物进行检查。骨骼肿瘤PET即正电子发射型计算机断层扫描。它利用发射正电子的核素药物进行检查。全身肿瘤

第21页，共39页，2023年，2月20日，星期四第22页，共39页，2023年，2月20日，星期四第23页，共39页，2023年，2月20日，星期四第24页，共39页，2023年，2月20日，星期四骨转移瘤应当与哪些疾病相鉴别鉴别要点是什么骨转移瘤V.S.脊椎退行性变骨转移瘤V.S.多发性骨髓瘤第25页，共39页，2023年，2月20日，星期四正常影像第26页，共39页，2023年，2月20日，星期四正常影像第27页，共39页，2023年，2月20日，星期四正常影像第28页，共39页，2023年，2月20日，星期四正常影像第29页，共39页，2023年，2月20日，星期四骨转移瘤V.S.脊椎退行性变脊椎退行性变包括椎间盘退行性变、小关节退行性变、韧带退行性变椎间盘的纤维环首先发生变性，大约20岁以后即开始变性，出现网状改变和玻璃样变，并出现裂隙，多出现在纤维环后方或后外侧，形成纤维环的薄弱区，易发生髓核的局部疝出。纤维环可因软骨物质持续沉淀及钙盐沉着而发生钙化。椎间盘变性可导致相邻椎体骨质增生和边缘骨赘形成。晚期椎间隙可变窄，并形成韧带钙化和骨化。一般无明显临床症状，或仅有颈部、腰背部发板、僵硬感，有时可有轻微疼痛。但是当并发椎间盘突出，脊椎滑脱椎管狭窄，压迫脊髓、神经根的时候，可又明显相关症状：肢体感觉运动异常、疼痛、麻木、无力等。特点：弧形钙化、骨化；骨桥形成；可有真空征（碎裂的椎间盘内出现气体）；第30页，共39页，2023年，2月20日，星期四骨转移瘤V.S.脊椎退行性变第31页，共39页，2023年，2月20日，星期四第32页，共39页，2023年，2月20日，星期四第33页，共39页，2023年，2月20日，星期四第34页，共39页，2023年，2月20日，星期四骨转移瘤V.S.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是浆细胞的恶性肿瘤。浆细胞（Plasmacell），亦称为效应B细胞，是免疫系统中释放大量抗体的细胞。1.引起溶骨性骨骼破坏……CT显示溶骨性破坏；病理性压缩性骨折2.分泌单株免疫球蛋白……尿本周蛋白（+）3.骨髓瘤细胞浸润外周血……浆细胞超过2.0×109/L,多为IgA型多发性骨髓瘤特点：第35页，共39页，2023年，2月20日，星期四骨转移瘤如何治疗制动止痛目前治疗骨转移癌疼痛的手段有三级梯止痛法、局部放疗、同位素内照射和双膦酸盐类药物等。三级梯止痛疗法目前应用最广泛，但当药物升级至吗啡类时，均会产生不同程度的胃肠道反应及肝肾毒性，并可发生头晕，神志模糊，呼吸减弱或排尿困难等副作用，逐级应用外照射放疗对局限性骨转移的疼痛有确切的疗效，但不适宜用于多处广泛骨转移的病人同位素内照射由于药物来源困难，无法在广大医院推广使用，且同位素对骨髓有毒性作用。第36页，共39页，2023年，2月20日，星期四第37页，共39页，2023年，2月20日，星期四止痛药帕米膦酸二钠（博宁）是骨吸收抑制剂治疗恶性肿瘤并发的高钙血症