心外术后引流管理

心外术后引流管理第1页/共35页心外术后出血管理第2页/共35页Contents引流目的和术后出血的观察1分析，寻找原因2处理3结局4第3页/共35页引流的目的引流出心包、纵隔内残存的积气、积液和血利于肺脏早期膨胀预防感染及其它并发症：如大出血及心包填塞只有没有放置引流后悔的，没有放置引流后悔的第4页/共35页定义及发生率术后出血尚无一个统一的定量标准Verska定义为：引流量＞150ml/h.m2，持续4h以上Ltambert则定义为：术后头8h引流量＞600ml综合多数文献，术后出血定义应为：成年人失血＞150ml/h，持续4h以上无减少趋势。儿童失血100ml/h，持续4h以上无减少趋势术后出血发生率在6-25%，近年已降至3%第5页/共35页综合数家报道，指出下列标准：纵隔、心包引流量，成人>150—200ml／h，儿童>100ml／h，持续4h以上无减少趋势。排除鱼精蛋白不足及应用止血药物无效短期内从引流管流出大量鲜红色血液，非心包腔内积聚所致临床表现为心包填塞体征时临床上高度怀疑活动性出血者线胸片显示一侧或双侧大量血胸时。第6页/共35页术后出血成人>200ml/h儿童>2ml/kg.h>2h准备2次开胸止血引流少也不能大意……第7页/共35页出血原因复杂，可分为活动性出血和弥漫性渗血活动性出血：主要是止血不彻底或心脏血管各切口缝合欠严密。常见出血部位：房、室切口、主动脉壁切口、主动脉插管及灌注针头处、心包切开处、骨膜血管、剑突血管、胸腺内小血管等。或术中体温、血压较低，术后血压骤升、体温回升，原已闭合的小血管重新开放出血第8页/共35页弥漫性渗血：包括低温、体外循环，或合并缺氧、酸中毒，毛细血管床受到损伤、功能和完整性受到破坏，毛细血管渗透性增加导致切口表面渗血第9页/共35页主要原因手术中肝素的应用手术创面大，渗血多体外循环后继发凝血功能紊乱术中局部止血不彻底第10页/共35页应用止血药物后特别注意挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞造成心包填塞遇到特殊情况时，如发生活动性内出血，应不停地挤压引流管。若引流量偏多且有凝血块，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效且伴有生命体征变化，首先考虑心包填塞的发生。第11页/共35页体位引流在麻醉清醒，拔除气管插管后，给予抬高床头15°～30°，利于引流和呼吸。引流瓶要低于身体出口60cm，并且不能倾斜歪倒，要妥善固定于床旁，搬动时用双钳夹管，以免气体进入胸腔引起气胸。每日更换引流瓶，做好标记，术后24h内每小时记录引流量，每日记录24h引流量第12页/共35页密切观察引流液的颜色、量、性质正常情况下，心脏手术后2～3h内引流量较多，3h后引流量逐渐减少，颜色由鲜红色变为淡红色，呈浆液性。若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，性质粘稠，易凝血，>3ml/(kg·h)，无减少趋势，则为胸腔内活动出血，需再次开胸止血。出血较多时应持续挤压引流管，以免发生堵管现象第13页/共35页拔管术后48～72h，引流量明显减少，且颜色变淡，引流液逐渐转为淡红色或黄色液体，引流量在50ml/24h以下，即可拔除引流管拔管时要快速，拔管时用无菌纱布按压插管处伤口并拉紧线打结，以防气体进入拔管后要立即观察患者有无胸闷，呼吸困难，切口漏气、漏液、出血，皮下气肿等症状第14页/共35页严密观察引流管道是否通畅，即管内液面是否随呼吸上下波动，术后8h内每隔15-30分钟就要挤压捏赶引流管一次，保持通畅无阻第15页/共35页小动脉出血速度过快可以在心包内形成血块堵塞引流管内口使用立止血和钙等作用较强的止血剂后，血块潴留在心包内堵塞引流管引流管挤压引流不及时，血液在引流管内凝块堵塞，心包内积血约150-250ml即可引起心包填塞症状第16页/共35页心脏直视手术后出血及二次开胸《中华胸心血管外科杂志》1995年第06期心脏直视手术后出血的早期再开胸体会心脏直视手术后二次开胸止血11例分析第17页/共35页止血药物增大呼吸末正压中和肝素控制血压肝淤血肝损伤患者K1应用，术前抗凝患者等避免肝素进入体内，如机血，反复肝素盐水冲管维持循环血量保持引流管通畅第18页/共35页出血是体外循环心内直视手术后急诊开胸的最常见原因之一，持续出血影响呼吸、循环的稳定，严重时可产生急性心脏压塞第19页/共35页心脏手术后出血是一个常见并发症，出血原因复杂，主要是止血不彻底和体外循环导致凝血机制紊乱。术后出血治疗的关键是区别活动性出血或弥漫性出血，一般先进行凝血机制的筛选检查，如果化验结果基本正常，经短期非手术治疗无停止趋势，有活动性出血的可能性大，应及早开胸探查。第20页/共35页对于弥漫性出血，绝大多数通过药物治疗可以止血，对于紫绀型心脏病及术前有肝功能异常者，可输新鲜血或成份输血，因为多种凝血因子及凝血物质是由肝脏合成，当肝功能异常时，有些成份生成不足，影响凝血功能，而紫绀型心脏病患儿长期处于缺氧状态，血红蛋白及血小板等含量虽然很高，但是其功能比正常人差。第21页/共35页对小儿患者的引流量观察应当结合患儿体重和血容量来决定是否再次开胸止血，标准是：(1)任何1h内失血量占总血容量10％；(2)任何连续2h内每小时平均失血量占总血容量8％；(3)任何连续3h内每小时平均失血量占总血容量6％；(4)任何连续4h内失血量占总血容量20％。总之，一旦出现2次开胸指征，马上采取对症抢救的措施的同时，应尽快手术止血。第22页/共35页引起弥漫性渗血的原因较多：①如低温，体外循环使毛细血管功能和结构受到破坏，通透性增加；使血小板或各种凝血因子减少，纤溶亢进。②鱼精蛋白过量，或肝素中和不足，或肝素反跳。③大量使用库血。④曾有手术史致广泛粘连，游离面广泛渗血，或术前使用抗凝药物。⑤肝功能低下，凝血因子减少。活动性出血应尽早二次开胸止血，弥漫性渗血可用药物综合治疗纠正第23页/共35页。一般认为，术后引流量成人>150～200ml>h，儿童>lOOml／h，持续4h以上无减少趋势，排除鱼精蛋白不足及应用止血药物无效，则应尽早二次开胸止血第24页/共35页因病人体温回升、躁动、血压骤升，可致止血或结扎不严密处重新开放出血，此种情况术后出现早晚可不同，多于术后4h内出现，也可时间稍长。一旦病人短时间内引流量突然增大，应果断处理，以免贻误抢救时间术后防止病人躁动，血压骤升。大部分是于止血或结扎不严密造成的，郑州大学第一附属医院胸心外科乔晨晖河南外科杂志2002年7月《心内直视手术后出血二次开胸止血》第25页/共35页急性心脏压塞（ACT）心包积血，积脓，积气极具增多缩窄性心包炎心脏增大心包压塞发展速度的有关因素积液量，积聚的速度，心包的顺应性，循环血容量第26页/共35页心包压塞临床表现胸痛，呼吸困难，端坐呼吸，呼吸表浅，烦躁不安及紫绀。体征：心动过速，心浊音界增大，心尖波动微弱，心音低弱而遥远、奇脉以及Ewart征（背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音）Rotch征（胸骨右缘第3-6肋间出现实变），颈静脉怒张、Kussmanul征（吸气时颈静脉怒张明显）、肝肿大、下肢水肿及腹水等第27页/共35页奇脉：平卧吸气时动脉收缩压降低大10mmHg，动脉搏动较呼气时明显减弱甚至消失原因心脏压塞时：吸气使右心回流增加，室间隔向后移位，限制左心室充盈；吸气时胸腔内压降低，血流相对滞留于顺应性较大的肺静脉，因而减少左心室充盈；由于吸气时右心室充盈增加可致心包内压进一步增加，从而更加限制左心室充盈。第28页/共35页急性心脏压塞的典型征象—Beck三联征血压突然下降或休克，颈静脉怒张、心音低弱遥远第29页/共35页李守先，徐光亚主编《实用心脏外科学》济南：山东科学技术出版社2000术后1、2、3h内血液引流量分别达到11、9、7ml/kg或术后第4、5h血液总引流量分别达到22、26ml/kg；术后连续12h总引流量>30ml/kg;术后8-24h内引流量偏多+x线胸片提示心影增宽,有ACT征象引流量在最初阶段较少,但1h内突然增>6ml/kg;出现ACT症状第30页/共35页心脏直视术后出血过多或心脏压塞的主要原因术前存在的凝血功能不全术中止血不彻底低温体外循环引起的出凝血功能紊乱对此我们采取了以下预防措施术前纠正凝血功能不全。若患者凝血酶原时间PT较正常对照大于3秒，成人患者则给维生素k110mg;肌注2次/日，对术前已