心力衰竭的诊断

心力衰竭的诊断第1页/共36页2023/4/52心力衰竭的诊断第2页/共36页2023/4/53HFCOVR↓↓供血不足肺循环淤血体循环淤血神经体液++VR:venousreturn静脉血回流,静脉回心血量,静脉回流心衰时机体的改变第3页/共36页2023/4/54一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难第4页/共36页2023/4/55（一）呼吸困难呼吸困难的基础：肺淤血，肺水肿呼吸困难的基本机制：

1.肺顺应性下降

2.通气/血流比例失调

3.感受器受刺激

4.呼吸道阻力增加第5页/共36页2023/4/56呼吸困难的分类1.劳力性呼吸困难

——伴随着体力活动而出现的呼吸困难

机制：（1）回心血量↑（2）HR↑，心肌缺血；Hb氧合↓（3）PaO2↓和CO2↑刺激呼吸中枢兴奋第6页/共36页2023/4/572.端坐呼吸（orthopnea)——患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困难机制：平卧位

（1）机体下半身静脉回流↑（2）水肿液吸收入血增多（3）横膈上移限制呼吸运动

第7页/共36页2023/4/583.夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturnaldyspnea)——夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难机制：

（1）体位改变

（2）迷走兴奋性相对↑

（3）入睡后神经反射敏感性↓

第8页/共36页2023/4/59（二）肺水肿——左心衰最严重表现机制1cap血压↑2cap通透性↑第9页/共36页2023/4/5101.静脉淤血和静脉压力↑2.水肿3.肝肿大压痛和肝功能异常二、体循环淤血第10页/共36页2023/4/511三、心输出量不足心功能检测1.心泵功能（）2.心室舒张末期压力（）3.心肌收缩功能（）4.心室舒张功能和顺应性（）5.心力贮备↓第11页/共36页2023/4/512临床表现1皮肤苍白或发绀2乏力、失眠、嗜睡3尿量减少4心源性休克第12页/共36页2023/4/513心衰类型

高排血量型与低排血量型心力衰竭急性与慢性心力衰竭左心衰、右心衰与全心衰收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰第13页/共36页2023/4/514高排血量型与低排血量型心力衰竭

高排血量型心力衰竭（highoutputheartfailure)

：指在心力衰竭前代偿功能尚好时，其心输出量高于正常，主要由于静脉回流过多，心脏舒张期充盈过度，结果使心输出量相应增高以满足身体的需要，此阶段称为高排血量状态（或称高动力性循环）。常见于甲亢、长期严重贫血、妊娠、脚气病、肺心病等。第14页/共36页2023/4/515高排血量型与低排血量型心力衰竭

低排血量型心力衰竭（lowoutputheartfailure)

：指患者在休息时其心输出量低于或接近正常，但在运动后心输出量不能相应增加以适应机体的需要，心输出量比正常明显减少。常见于心脏本身的疾病，如心脏瓣膜病、心肌病、冠心病、高血压性心脏病及先天性心脏病等。第15页/共36页2023/4/516急性与慢性心力衰竭

急性心力衰竭（acuteheartfailure)：指心脏的收缩及舒张功能在短时间内急剧下降，甚至丧失，心脏代偿功能不能及时建立，故症状凶险。常见于大面积心梗或急性心包填塞，也见于慢性心脏病并发急性病变，如瓣膜穿孔或腱索断裂等，此外严重心律失常也可导致急性心力衰竭。临床表现为肺水肿、心源性休克、昏厥和心脏骤停等。第16页/共36页2023/4/517急性与慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronicheartfailure)

：在逐渐降低心脏收缩及舒张功能过程中，可出现各种代偿机理，如心脏肥厚。故慢性心力衰竭在解剖学上虽有异常，但症状较少，典型例子为慢性高血压性心脏病、扩张型心肌病等。▲二者常可互相转化。第17页/共36页2023/4/518左心衰、右心衰与全心衰

左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。右心衰：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰第18页/共36页2023/4/519收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰收缩性心衰（SHF）：指心脏收缩功能不良，不能输出足够的血以满足机体组织代谢的需要。正常心脏指数为2.7-4.3L/(min·m2)，当降至2.0-2.2L/(min·m2)时则可出现周围灌注不足的症状体征，当降至1.8-2.0L/(min·m2)时，则有心源性休克。第19页/共36页2023/4/520收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰舒张性心衰（DHF）：收缩功能正常，而舒张功能异常。▲强调识别有单纯DHF的必要性：治疗措施不同：如洋地黄对单纯DHF无效。对预后的影响：舒张功能受损还能加重收缩功能损第20页/共36页2023/4/521▲左室舒张功能障碍的主要病理生理特点：左室在收缩末期松弛功能受损左室顺应性降低第21页/共36页2023/4/522DHF诊断依据

易发生DHF的疾病主要影响左室松弛功能的疾病：如高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉狭窄、老年人心脏病和糖尿病。主要影响左室僵硬度的疾病：原发性限制型心肌病、心肌间质纤维化和心内膜纤维化。第22页/共36页2023/4/523临床症状和体征①静息或劳累性呼吸困难，有肺部啰音，但较少见。②叩诊左室不大或轻度增大。③第三心音固定分裂，主要由于顺应性降低所致。④若能听到第4心音，就可肯定有DHF，因为左室顺应性降低，心房必需以强有力的收缩将血流冲至心室。第23页/共36页2023/4/524实验室检查①X线显示有明确的肺淤血而心脏阴影却为正常大小或稍大。②超声心动图:左房内径增大，但左室内径在正常范围；左室内径缩短率（％SF）<25％（正常>25％）；左室射血分数正常（>50%）。③多普勒超声心动图：E/A<1（左室舒张期快速充盈与左房收缩期流经二尖瓣血流速度之比）。④放射性核素心血管造影：左室压力下降速率（dp/dt）减低；△P/△V（舒张期左室容积与压力关系）异常。第24页/共36页2023/4/525收缩性和舒张性心衰、隐匿性心衰隐匿性心力衰竭：客观上有心衰的证据，而无临床症状和体征者。

第25页/共36页2023/4/526心功能分级1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级1994年美国心脏病学会（AHA）分级法Killip心功能分级（仅用于急性心肌梗死）第26页/共36页2023/4/5271928年美国纽约心脏病学会(NYHA)分级

Ⅰ级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。Ⅱ级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：明显体力受限。虽然休息时无症状，但较轻的体力活动即可产生症状。Ⅳ级：任何体力活动都导致不适。在休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。第27页/共36页2023/4/5281994年美国心脏病学会(AHA)分级法

采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如EKG、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：

A级：无心血管疾病的客观依据。

B级：客观检查示有轻度心血管疾病。

C级：有中度心血管疾病的客观证据。

D级：有严重心血管疾病的表现。第28页/共36页2023/4/529Killip心功能分级（仅用于急性心肌梗死）

1级：无心衰，无肺部啰音，无舒张期奔马律。2级：轻度心衰，肺部（底部）啰音及/或有第三心音，颈静脉怒张。3级：重度心衰，呼吸困难，全肺有啰音，有第三心音，常有肺水肿。4级：心源性休克，低血压［BP≤12KPa〔90mmHg〕］，周围血管痉挛，皮肤冰冷，少尿，紫绀，出汗，有时神志丧失。第29页/共36页2023/4/530慢性心力衰竭第30页/共36页2023/4/531[临床表现］一、左心衰竭：肺淤血

+心排量减少

二、右心衰竭：体循环淤血

三、全心衰竭

第31页/共36页2023/4/532左心衰竭:肺淤血

+心排量减少症状：

1、呼吸困难：

是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量减低所引起。轻者为劳力性呼吸困难，严重者为端坐呼吸。

2、咳嗽、咳痰、咯血：

是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。

3、头昏乏力、疲倦、心悸，

严重脑缺氧时可出现潮式呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。

4、少尿及肾功能损害体征：除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。

第32页/共36页2023/4/533右心衰竭：体循环淤血症状：

1、消化道症状：

是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。

2、劳力性呼吸困难体征：

1、水肿：

心源性水肿多起于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数病人可有胸水和腹水。

2、颈静脉征：

是右心衰竭的一个较明显征象。压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝一颈静脉回流征阳性。

3、肝损害：

长期慢性肝淤血缺氧，可引起肝细胞变性、坏死、最终发展为心源性肝硬化，肝功能呈现不正常或出现黄疸、

腹水

。

4、心脏体征：右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。

第33页/共36页2023/4/534全心衰竭

可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可单以左或右心衰竭的临床表现为主。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右