心内窄QRS心动过速鉴别诊断

心内窄QRS心动过速鉴别诊断第1页/共81页概述窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速

95％为室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉第2页/共81页第3页/共81页常见窄ORS心动过速窦性心动过速（ST）房性心动过速（AT）房扑（AF）房颤（Af）房室结折返性心动过速（AVNRT

）房室折返性心动过速（

AVRT）持续性交界区折返性心动过速（PJRT

）第4页/共81页概述窄QRS波心动过速分类

根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVNRT、AVRT、PJRT

非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT

根据心电图RP关系

短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF

第5页/共81页

窦性心动过速第6页/共81页窦性心动过速窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置；P-R间期固定于0.12～0.20s；频率一般100-150次/分，一般不超过200次/分。逐渐开始和终止。迷走神经刺激可使其逐渐减慢。第7页/共81页第8页/共81页窦性心动过速第9页/共81页窦性心动过速第10页/共81页

房性心动过速第11页/共81页房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速第12页/共81页自律性房性心动过速心率通常是150-200次/分。P’波形态与窦性不同。常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响。P’波之间存在等电位线。发作及终止时心率逐渐改变。刺激迷走神经不能终止心动过速发作。第13页/共81页自律性房性心动过速第14页/共81页折返性房速P’波与窦性形态不同PR间期通常延长。常见房室传导阻滞，呈2:1下传。突发突停。刺激迷走神经通常不能终止心动过速。第15页/共81页折返性房速第16页/共81页折返性房速第17页/共81页紊乱性房性心动过速P’波形态和PR间期不同。心房率100-130次/分。心室率不规则。第18页/共81页紊乱性房性心动过速第19页/共81页

房性心动过速定位第20页/共81页

心房扑动第21页/共81页心房扑动

P波消失，代之以大小、形态、间距规则的扑动波（F波）F波频率250-350次/分QRS波群形态多正常R-R间期是否规则，取决于传导比例第22页/共81页房扑第23页/共81页房扑第24页/共81页

心房颤动第25页/共81页心房颤动

P波消失，代之以大小、形态、间距不规则的颤动波（f波）f波频率350-600次/分R-R间期绝对不规则第26页/共81页房颤第27页/共81页房颤第28页/共81页房颤第29页/共81页房室结折返性心动过速第30页/共81页房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路第31页/共81页折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传第32页/共81页心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT第33页/共81页一、慢-快型AVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室第34页/共81页一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期<70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

第35页/共81页假性r波第36页/共81页第37页/共81页第38页/共81页快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT

少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——

快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速第39页/共81页二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP>PR3.II、III、aVF导联P波倒置第40页/共81页三、慢-慢型房室结折返性心动过速

1.罕见

2.下壁导联P波倒置

3.P波几乎位于RR间期1/2

第41页/共81页房室折返性心动过速第42页/共81页预激综合征在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%第43页/共81页1.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关第44页/共81页第45页/共81页AVRT和AVNRT的鉴别*RP间期<70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）*

RP间期>70ms:房室折返性心动过速（AVRT）第46页/共81页房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立

（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。AVRT和AVNRT的鉴别第47页/共81页房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波AVRT和AVNRT的鉴别第48页/共81页第49页/共81页

第50页/共81页IIIIIII第51页/共81页持续性交界区折返性心动过速第52页/共81页慢旁路逆传房室折返性心动过速

慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区折返性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作第53页/共81页较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速第54页/共81页较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速第55页/共81页(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁慢旁路逆传房室折返性心动过速第56页/共81页一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速第57页/共81页心电图的鉴别诊断思路第58页/共81页根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件第59页/共81页

对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。

1.P波位于QRS波之间.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根据P波的位置短RP长RP伴I°房速第60页/共81页前50%主要为3种心动过速

房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房性心动过速伴传导阻滞

根据P波的位置第61页/共81页后50%（长RP）心动过速5种

窦性心动过速房性心动过速2:1心房扑动快慢型房室结折返性心动过速慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）根据P波的位置第62页/共81页根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件第63页/共81页P:QRS=1

所有心动过速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系第64页/共81页第65页/共81页

第66页/共81页1.P波形态：

心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。

ⅡⅢaVF导联

直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速

倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道根据P－QRS数量的关系第67页/共81页根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件第68页/共81页1.易被室早或心室刺激终止和诱发：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发

AT、AVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式第69页/共81页根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件第70页/共81页有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不良窦速等其他－动态心电图第71页/共81页其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药物作用下上述变化的关系第72页/共81页典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60msS1R跳跃延长>60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差>60ms。其他－食道调搏第73页/共81页其他－食道调搏第74页/共81页隐匿性旁道其他－食道调搏第75页/共81页心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激:

分级递增,程序刺激特殊心脏刺激方法:

拖带RS2刺激