围产期精神障碍

围产期精神障碍第1页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁症的现代概念是一类十分常见的精神障碍。病因复杂，多数与社会心理因素有关。心境障碍以动力缺乏为核心症状，伴有认知活动和躯体功能障碍。发病形式多样，早期治疗预后良好。社会功能缺陷与治疗是否彻底有关。抑郁症是可以早期预防的。药物治疗可以早期起效，是可以痊愈的。第2页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍属于精神科范畴，作为妇产科医生为什麽要讨论抑郁障碍？

抑郁障碍的发病率抑郁障碍的危害综合医院对抑郁障碍的识别率综合医院对抑郁障碍的识别率低的原因女性易发生抑郁障碍的时期第3页，共64页，2023年，2月20日，星期四临床医生对抑郁的识别率抑郁障碍已成为中国第二大疾病负担在综合医院中大约十分之一的门诊病人和三分之一的住院病人患有抑郁障碍综合医院的临床医生对抑郁障碍的识别率低于50％综合医院的医生需要提高抑郁障碍的识别能力，力求不漏诊第4页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁症的识别率很多情况下，抑郁症没能被识别抑郁症在综合性医院中被正确诊断的比例48%被正确诊断52%未被正确诊断(WPA/PTD,1997)第5页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍识别率低的原因临床医师对抑郁障碍认识不足：抑郁障碍是神经科的疾病，和其他科关系不大患者有其他疾病合并情绪障碍是可以理解的由于工作忙，没有足够的时间和病人交谈缺乏有关精神障碍诊断技巧的培训第6页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍识别率低的原因抑郁障碍的特点——隐匿性抑郁障碍往往伴有躯体的疾病抑郁患者往往以躯体症状为主诉第7页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍识别率低的原因医疗模式的特点：医生往往注重对躯体症状寻找原因或治疗方法而忽略了病人的心理状态过去的医疗模式都是单一诊断原则，一旦作出了内科或其他科某些疾病的诊断，便忽略了抑郁问题第8页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍识别率低的原因病人对抑郁障碍有错误认识：担心泄露自己隐私否认有抑郁障碍抑郁障碍是精神病，不光彩相信自己可以对付症状不愿治疗往往容易接受其他疾病的诊断而不愿意接受抑郁障碍的诊断。第9页，共64页，2023年，2月20日，星期四女性抑郁障碍的特点发病率为男性的2倍好发时期青春期经前期产后哺乳期绝经期第10页，共64页，2023年，2月20日，星期四妇产科伴有抑郁的常见疾病神经性厌食闭经或月经不调不育经前期紧张症绝经期综合征手术后（全宫双附件切除术）恶性肿瘤注：任何疾病均可和抑郁症并存第11页，共64页，2023年，2月20日，星期四69%主诉躯体症状一个国际性研究中，1146名求助于通科医生的抑郁患者，69%在首次求医时主诉躯体症状1另一个在通科进行的研究中，76%被诊断为抑郁/焦虑的患者着重申诉“躯体表现”2其它躯体症状往往是抑郁症患者首次去综合医院求医时的主诉第12页，共64页，2023年，2月20日，星期四围产期发生抑郁症的危险因素激素改变心理压力－可能的角色、职业等改变夫妻关系改变－性生活、情绪困扰等头胎的危险性更大丈夫和父亲的角色焦虑影响妻子第13页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的高危人群反复就诊全身不适，往往多系统症状同时出现，如：神经系统：失眠、多梦、头痛；心血管系统：胸闷、胸痛、心慌等；消化系统：食欲差、腹胀、腹泻、便秘、吞咽梗阻感等；反复进行各种临床检查，过分关心自己的病情；曾经使用各种常规治疗药物，但效果均不佳第14页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的高危人群经常抱怨躯体不适、慢性疼痛；工作压力大；生活中不良事件出现，如：婚姻问题、亲人去世、退休下岗等；患有慢性疾病，如：中风、心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等；以前有抑郁发作史。第15页，共64页，2023年，2月20日，星期四围产期抑郁的三种情况怀孕前有抑郁症，由于围产期和调整药物导致病情加重或复发怀孕期新发的抑郁症，可以持续到产后产后才出现的抑郁症，以前一切正常本讲座主要讨论后两种情况第16页，共64页，2023年，2月20日，星期四历史和发展Hippocrates最早提出产后精神错乱概念20世纪初,BleulerandKraepelin分别描述了产后精神病状态DSM-II（1968）包含了"Psychosiswithchildbirth"(294.4)但是DSM-III和ICD－9取消了该诊断第17页，共64页，2023年，2月20日，星期四流行病学－国际妇女抑郁症的终身发病率是男性的两倍，原因可能是环境而不是内分泌和遗传(JenkinsandClare,1985)结婚和生产的妇女的抑郁症患病率高于结婚没有生产的妇女(Bebbingtonetal.,1991)产后抑郁障碍的发病率和住院率提高是一个公认的事实(Hamilton,1962)产后抑郁障碍患者50％在妊娠期就已经出现抑郁症(Gotlibetal.,1989)第18页，共64页，2023年，2月20日，星期四流行病学－国内浙江贺晶等（2000）报告产后抑郁障碍的发生率为37.14%(78/210),其中轻型为91.03%(71/78),中型为8.97%(7/78)。1048%(22/210)的产妇患有焦虑症状天津屠青等（2001)报告产后抑郁障碍的发病率为10.2%(47/463),并随年龄的增高而升高(χ2=18.52,Ｐ<0.01)上海仇剑岑（2001）等报告，产后抑郁的发生率为23.08％青岛徐风森等（2003）报告,产后抑郁障碍发生率为57.1%第19页，共64页，2023年，2月20日，星期四围产期抑郁症的病因遗传(O'Haraetal.,1991)营养(Gotlibetal.,1991)人格因素(Boyceetal.,1991)社会文化因素(SternandKruckman,1983)夫妻关系(O'Hara,1985)第20页，共64页，2023年，2月20日，星期四妊娠期相关精神障碍部分妇女在妊娠初期焦虑是显著的，关注点不同早期妊娠焦虑主要是对胎儿的关注后三个月：分娩疼痛，新生儿素质，有无畸形妊娠期抑郁症发生率不高，对原有精神病的影响：多数缓和，部分恶化尽管在妊娠的头三个月，抑郁障碍的危险性增加(Kumar和Robson,1984)，但是，自杀的危险性非常低—相当正常人群的1/20(Appleby,1991)妊娠期伴发抑郁症的风险因素个人或家族病史，情绪不稳，婚姻扰乱，缺乏家庭或社会支持第21页，共64页，2023年，2月20日，星期四围产期药物治疗指南参考以下因素疾病的严重程度，对母体和胎儿健康的威胁用药对生育的安全性病人承受症状的能力医患充分合作，权衡得失治疗应根据抑郁障碍的严重程度而决定：当症状较轻时，支持性心理治疗是合适的。若是中至重度的抑郁障碍，应使用抗抑郁剂。如果可能，在妊娠头三个月期间应避免使用药物，如果必须服药，新生儿应被监测第22页，共64页，2023年，2月20日，星期四三类产后精神障碍产后心绪不良（maternityblues）产后抑郁障碍（PostpartumDepression或PostnatalDepression）

产后精神病（puerperalpsychosis）

第23页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后精神障碍产后精神病患病率1/500－1000次分娩风险因素：初产，家族或个人病史，低社会阶层表现为躁狂抑郁发作或精神分裂症药物治疗和心理治疗产后精神病的发病率低，一般需要精神病专科治疗。本文重点介绍产后心绪不良和产后抑郁障碍第24页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后心绪不良

（又译做：产后忧郁、产后抑郁症状、

产后情绪低落）（maternityblues）第25页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后心绪不良发生在产后数天，患病率为26%(O‘Haraetat,1990)到85%(Steinetat,1981)，变异可能是诊断标准不一致南京1991：106名产妇，70名患病，占65％经前期紧张患者多发(Nottetat,1976)既往有妇科疾病的患者多发(Gardetat,1986)经常有神经质高分(Kendelletat,1984)妊娠三期出现抑郁者，极有可能发生产后心绪不良(Harrisetal.,1994)母乳喂养和人工喂养对产后心绪不良的发生没有影响(Coxetal,1982)医院生产和家中生产对产后心绪不良的发生没有影响(Popetal.,1995)第26页，共64页，2023年，2月20日，星期四激素与产后心绪不良由于产后心绪不良与体内激素变化的高峰一致，所以这方面的研究比较充分关于雌二醇、黄体酮、催乳素的研究很多，但是结果不一致，可能因为样本不同、采样方法不同、或者根本就不是单一的生物学原因(GeorgeandSandler,1988)(Harrisetal.,1994)等发现产后情绪抑郁量表得分与产前和产后唾液中的黄体酮浓度有中度相关第27页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后心绪不良生物学和心理社会因素共同作用尽管具体的作用方式还不十分明确，很可能与激素水平的改变有关心理社会因素，例如神经质、生活事件、社会适应、人格和家庭的抑郁症历史，都会显著影响疾病的发生和发展(O'Haraetal.,1991)产后心绪不良一般不需要治疗，可以在几天到二周内自行缓解，十分之一的患者会发展成为产后抑郁障碍(Gloveretal,1994)第28页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后心绪不良小结产后心绪不良，MaternityBlues患病率因诊断标准而异（26％－85％）产后3－7天起病，第5天达高峰，14天内消失症状：心绪恶劣，心绪不稳定，哭泣、焦虑、失眠、食欲不振，易激动。症状轻微，一过性，1/10可发展加重一般无需用药，心理治疗第29页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后抑郁障碍（PostpartumDepression或PostnatalDepression）第30页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后抑郁障碍一般认为产后抑郁障碍的发病率在10－15％(Kendell,1985，O,Hara和Swain,1996)产后和一个月的抑郁障碍月发病率3倍于非生产的妇女(Cox等,1993)。产后抑郁障碍是最常见的并发症，这对孕妇、她的家庭及抚养孩子有潜在的长期严重的不利的影响然而，高于50%的产后抑郁障碍的病例没被发现(Briscoe,

1986)。产后抑郁障碍可以用EdinburghPostnatalDepressionScale(EPDS)自评量表评定(Coxetal.,1987)。此量表也可以在妊娠期预测产后抑郁障碍第31页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后抑郁障碍产后抑郁障碍在严重程度和发作频率上居于产后抑郁情绪（maternityblues）和产后精神病（puerperalpsychosis）之间。一般认为产后抑郁障碍发生在产后6周内妊娠期的焦虑和抑郁被认为是产后抑郁障碍的重要预测因素。尽管，在分娩风俗和仪式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994)，然而，不同文化环境中的发病率是类似的。产后6周内起病，一般3－6月内恢复，也可持续1－2年第32页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后抑郁障碍的危险因素－国际心理社会因素是产后抑郁障碍的重要的相关因素。早期父母关系问题，婚姻问题、不良的生活事件、家族中或个人抑郁障碍病史、产后抑郁障碍和对妊娠的矛盾心理都是最常见的伴发因素(Kumar,

1994)。文化可以是特殊的危险因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此强烈，产后出现抑郁障碍的机率生女孩比生男孩要后要常见(Guzder和Meenakshi,1991)。第33页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后抑郁障碍的危险因素－国内心理社会因素是产后抑郁障碍的重要的相关因素。早期父母关系问题，婚姻问题、不良的生活事件、家族中或个人抑郁障碍病史、产后抑郁障碍和对妊娠的矛盾心理都是最常见的伴发因素(Kumar,

1994)。文化可以是特殊的危险因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此强烈，产后出现抑郁障碍的机率生女孩比生男孩要后要常见(Guzder和Meenakshi,1991)。第34页，共64页，2023年，2月20日，星期四母亲的负担做父母意味着辛苦的劳作。正常5周内的孩子24小时要进食4－10次，每次需要5－90分钟这么大的孩子每天平均要哭90分钟（30－300分钟）一个孩子需要更换4000－5000次尿垫(Oakley,1976)大多数的照顾和关注来自母亲(Romito,1990)。此外，相当一部分的母亲还要承担其他家务，也许还要照顾其他的孩子

第35页，共64页，2023年，2月20日，星期四社会支持的重要性多项前瞻性研究发现，产后抑郁障碍的危险因子包括婚姻不满、与孩子有关的困难，例如喂奶、睡眠、疾病、孩子闹脾气等(Gotlibetal.,1991;O'Haraetal.,1991)丈夫对妻子的帮助也许是最重要的支持(Romito,1989)丈夫一般对妻子产后的帮助要少于怀孕期间的帮助(Oakley,1980)缺乏丈夫和社会的支持，偶然发生的生活事件都可以成为病因(Whiffen,1988;O'Haraetal.,1991)没有家庭支持的孤立的母亲是抑郁障碍发生的危险因素(Cox,1996)第36页，共64页，2023年，2月20日，星期四避孕药的影响产前没有服用避孕药妇女产后18个月随访发现抑郁症的发病率最低(AlderandCox,1983)原因可能是这些妇女的内分泌和激素最接近正常，产后月经恢复也最快相反，产前服用避孕药会增加产后抑郁障碍的发病率第37页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后抑郁障碍的表现失眠，早醒，食欲下降情绪低落，哭泣，易激惹，为孩子或自己过度焦虑否定性思维：无用感，自尊感下降，自罪，无望感，自杀念头，杀子念头缺乏恰当的母爱行为记忆力下降，注意力差，无兴趣，精神运动性迟滞，缺乏动力发现亚洲母亲仅仅因躯体症状咨询，而白种人母亲更可能因为心境低落(Upadhaya等,1989)不能有效地照顾婴儿，对婴儿健康过分关心或因无法应付而感自罪特殊症状：为婴儿安全恐怖性焦虑，担心伤害婴儿的强迫观念特别危险：杀害婴儿，母－婴自杀第38页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁的症状分布动力缺乏症状躯体症状焦虑症状抑郁心境缺乏精力迟滞缺乏兴趣无乐趣绝望无助无价值自罪感激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍第39页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后抑郁障碍的诊断产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与临床上明显的非精神病性抑郁障碍类同临床表现：疲倦、焦虑、缺乏母爱感、易激惹、情绪低落、失眠，焦虑集中在婴儿，会过度关心自己的健康，伴发典型的植物神经症状产后6周内起病，一般3－6月内恢复，也可持续1－2年工作、学习、社交能力受损排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂症、心境障碍和物质滥用等第40页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁症核心症状的询问方法是否在两周大部分时间存在下列症状：情绪低落，无缘无故地感到不开心、闷闷不乐，甚至感到痛苦？兴趣和愉快感减退或丧失：与病前平时相比，你是否愿意参加或从事你所感兴趣的活动和爱好(如运动、电视、音乐、交往、逛街、旅游等)，是否较前被动？参与时是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象过去一样笑得那么开心？或是勉强、笑不出来？第41页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的识别望（观察）：步态：走路快慢表情：愁眉苦脸、痛苦面容、眼神呆滞、面无表情外表：疏于打扮语调：平淡、反应迟钝行为：叹气、眼泪汪汪、痛哭流涕、坐立不安、长时间保持一个姿势不变第42页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的识别闻（听）：表示关心，尽量使患者放松，说出主要的问题仔细听患者的主诉，从中找出问诊的切入点促进：“继续”“还有什麽”第43页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的识别问：由浅入深、有表及里你睡眠怎麽样？有没有早醒？你吃饭怎麽样？你觉得累吗？你每天下班干什麽？你以前喜欢做的事情现在是否还愿意做？你情绪怎麽样？有什麽不顺心的事吗？你有没有觉得活着都没意思？你有过自杀的念头吗？你有过怎麽自杀的想法吗？第44页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的识别切：诊断症状学诊断症状持续时间自杀的评估第45页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的评估工具抑郁自评量表：Zung’s抑郁自评量表贝克抑郁自评量表（BDI21）抑郁自评量表（SDS）焦虑抑郁自评量表（HADS）抑郁他评量表：汉姆登抑郁量表（HAMD）注：不能靠量表来诊断抑郁症量表只能用来衡量病情严重程度第46页，共64页，2023年，2月20日，星期四自杀的评估如果患者除了妇科疾病外合并有抑郁的症状，就应该诊断抑郁障碍一旦抑郁障碍诊断成立，应仔细评估患者自杀的危险性60－70％的抑郁患者有自杀的想法10－15％的抑郁患者发生自杀行为自杀成功占自杀行为的二十分之一一旦诊断抑郁障碍，应积极予以治疗第47页，共64页，2023年，2月20日，星期四家族史、既往史和个人史阳性抑郁症家族史可以增加产后抑郁障碍的危险性(O'Haraetal.,1991)；产妇既往抑郁症病史可以使产后抑郁障碍的患病率达到30％，如果考虑没有识别的病历，患病率可以达到50％(Ramsay,1993)母乳喂养、生产年龄与产后抑郁障碍的关系不明确

第48页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后轻躁狂与产后抑郁障碍有大约10％的妇女可以在产后马上或很快出现轻躁狂症状（情绪升高），持续一周左右这种轻躁狂可以与抑郁情绪共病，而且相互独立存在，可以用自评量表识别(Gloveretal.,1994)该量表分增高与6周后发生抑郁症关系显著，这种情况在双相障碍患者比较常见第49页，共64页，2023年，2月20日，星期四产后抑郁障碍的后果产后抑郁障碍可破坏婚姻关系，导致配偶心理健康的损害(Ballard和Davies,

1996)越来越多的证据进一步显示，母亲的抑郁障碍对婴儿有不良影响，包括损害认知功能，情感联络困难和行为问题4岁时即可看到认知功能发展的缺陷，尤其是那些处于较低社会经济背境中的有抑郁障碍的母亲所生的男孩子(Murray和Cooper,

1997)。第50页，共64页，2023年，2月20日，星期四何时需要转院症状较重有自杀倾向者躯体疾病已经好转但抑郁恶化者抑郁患者有自杀和精神病家族史者复发性抑郁且症状较重者抑郁伴有妄想和幻觉者标准抗抑郁治疗效果较差者第51页，共64页，2023年，2月20日，星期四明确诊断，早诊断，早治疗，确定是否需要住院或转院治疗建立良好的医患关系选择恰当的治疗方案，心理治疗＋药物治疗经常需要保证和支持与抑郁障碍相关的社会问题（如婚姻困难）药量要足，疗程要充分监测治疗效果，调整治疗方案，坚持全程治疗注意预防自杀的发生大部分产后抑郁障碍是自限的，但也是应该治疗的。纵轴的研究显示，在孩子1岁生日时，大约1/4的患病母亲仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）产后抑郁障碍的治疗原则第52页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的治疗目标治疗减轻/消除症状、体征使复发的危险减少到最低程度恢复角色功能第53页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的识别和治疗作为妇产科医生如何治疗抑郁障碍？抗抑郁治疗的方法常用的抗抑郁药物抑郁障碍的治疗策略如何提高患者的依从性何时需要转院第54页，共64页，2023年，2月20日，星期四抑郁障碍的治疗方法躯体治疗------治疗器质性疾病心理治疗------用于抑郁早期和恢复期药物治疗------目前应用广泛电休克治疗----用于难治性抑郁第55页，共64页，2023年，2月20日，星期四高效起效迅速安全性高，副作用轻微依从性高无过度镇静不成瘾或依赖费用经济及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗对治疗药物的要求第56页，共64页，2023年，2月20日，星期四治疗抑郁障碍的药物三环类四环类单胺氧化酶抑制剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂：百优解其他：文拉法欣第57页，共64页，2023年，2月20日，星期四治疗抑郁障碍的药物选择性五羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs）特点：安全，副反应小，耐受性好，依从性好疗效稳定，约60－65％镇静作用较弱迅速缓解症状，激活内在动力半衰期长，服药方法简单，每日一次给药无需调整剂量第58页，共64页，2023年