copd加重期治疗张睢扬

COPD急性加重期的治疗COPD规范化诊断和治疗中国COPD联盟精选课件主要内容一、定义和发病机制二、AECOPD的临床评估三、AECOPD的治疗（一）AECOPD的门诊治疗

（二）AECOPD的住院治疗四、机械通气五、经常遇到的问题精选课件一、定义和发病机制精选课件AECOPD的定义ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现．

精选课件COPD急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病

精选课件COPD频繁急性发作(＞2次/年)的危险因素年龄增大肺功能受损程度加重慢性粘液分泌过多既往发作频繁每日均发作咳嗽和喘鸣MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s精选课件慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物慢性循环急性循环发病机制巨噬细胞TNF-IL-8IL-6

细菌病毒非感染因素（污染）上皮细胞氧化应急反应中性粒细胞COPD急性加重时炎症Source:PeterJ.Barnes,MD精选课件正常吸气呼气肺泡附着轻/中度COPD

弹性丧失严重COPD

肺泡附着丧失关闭smallairway健康状态↓COPD时气流陷闭Source:PeterJ.Barnes,MD呼吸困难运动能力↓气流陷闭过度充气急性加重时气流陷闭进一步加重精选课件急性加重时VA/Q异常进一步加重严重的低氧血症肺泡扩张细支气管狭窄,阻塞,粘液栓形成气体交换减少肺组织的横断面精选课件Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年

109例COPD患者4年研究，急性发作对肺功能的影响平均FEV1=1.00L频发加重，每年下降4.22%非频发加重，每年下降3.59%AECOPD对肺功能的影响精选课件与社会脱节生活质量变差进一步加重住院危险增加极度焦虑肺功能减退症状加重死亡率升高COPD急性加重的影响疾病负担沉重活动受限精选课件AECOPD恶性循环触发因素（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病）纤毛清除受损恶性循环细菌定植抗菌药物气道上皮损伤细菌产物

炎症反应（细胞因子、酶）COPD急性加重弹性蛋白酶/抗弹性蛋白酶失衡弹性蛋白溶解精选课件

气道炎症进一步放大、加重气体陷闭和动态肺过度充气加重呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭VA/Q异常进一步加重低氧血症加重

小结

精选课件二、AECOPD的临床评估精选课件严重程度评估-1COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关.精选课件严重程度评估-2急性加重前后情况对比肺功能改变合并症

症状变化体征变化血气变化

其他实验室检查精选课件严重程度评估-3COPD急性加重期的评估：病史和体征病史：FEV1的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数（急性加重/住院）合并症目前稳定期的治疗方案体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝精选课件合并症评估糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、肝、肾功能异常、肺癌脑血管病变(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.精选课件鉴别诊断酷似AECOPD症状的疾病

肺炎气胸胸腔积液肺栓塞充血性心衰心律失常患者依从性差,治疗中断ＡＥＣＯＰＤ精选课件呼吸衰竭动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg,提示呼吸衰竭.PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗.精选课件三、AECOPD的治疗精选课件AECOPD目标治疗短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担

AECOPD

的治疗**急性加重原因：感染性的或非感染性的。**严重程度分级：目前尚无一致意见，ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗；II级：住院治疗；III级：急性呼吸衰竭－ICU治疗。精选课件精选课件

1.门诊治疗（I级）患者教育检查吸入技术考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效β2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素泼尼松30-40mg口服7-10天考虑使用吸入皮质激素抗生素按照痰液特征的改变，开始抗生素治疗根据当地细菌耐药的情况选用抗生素阿莫西林/氨苄青霉素，头孢菌素强力霉素大环内酯类抗生素如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素：阿莫西林/克拉维酸呼吸喹诺酮精选课件

2.

住院患者的治疗（II级）支气管扩张剂

短效β2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺氧疗（如氧饱和度<90%）皮质激素

如患者耐受，口服泼尼松30～40mg/日，7-10d

如患者不耐受口服，则应用相等剂量的皮质激素静脉滴注，7-10天

考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）

按照患者痰液特征的改变，开始抗生素治疗

选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用

阿莫西林/克拉维酸

呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）

疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗精选课件

3.住ICU患者的治疗（III级:急性呼吸衰竭）氧疗通气支持支气管扩张剂

短效β2激动剂定量吸入异丙托溴胺

每2-4小时2喷

如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入

考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素

口服泼尼松30～40mg/日，7-10天

如不耐受口服，应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，7-10天

考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用

阿莫西林/克拉维酸

呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）

如有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗

精选课件（一）AECOPD的门诊治疗精选课件急性发作期的门诊治疗轻中度COPD患者急性发作期,可在院外治疗.适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度.加用抗胆碱能药物,如:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗.给予数天较大剂量的雾化治疗.如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug雾化吸入.精选课件全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复.基础FEV1<50%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天(GoLD2006)ICS/LABA吸入治疗.急性发作期的门诊治疗精选课件具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素根据不同的肺功能状态,并兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素急性发作期的门诊抗生素治疗精选课件（二）AECOPD的住院治疗精选课件1.控制性氧疗

氧疗的目标：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生给氧方式:鼻导管、Venturi、面罩、机械通气精选课件2.支气管扩张剂的治疗一类作为COPD症状治疗的主要药物支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物

Poiseuille流体力学定律:R=8Lη／Лr4

R指流体流经管道所遇到的阻力，η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L指管理长度（在某一人体应视为不变量）r指流体流经管道的半径精选课件

2受体激动剂短效：沙丁胺醇、特布他林

长效：福莫特罗、沙美特罗抗胆碱能药物短效:异丙托品(IPratropine)、氧托品(Oxitropine)

长效：泰乌托品(Tiotropine)茶碱类临床常用的支气管扩张剂精选课件支气管舒张剂的联合应用2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道；药物的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限。精选课件肺部炎症COPD病理学氧化应激反应蛋白酶修复机制抗蛋白酶抗氧化治疗宿主因素增强机制吸烟生物燃料污染Source:PeterJ.Barnes,MD

3.糖皮质激素治疗精选课件支气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙)建议强的松龙30-40mg/d疗程7-10天延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加糖皮质激素治疗精选课件全身激素治疗的主要不良反应骨：骨质疏松和骨折性功能异常易发感染精神症状电解质紊乱代谢：肥胖、糖代谢紊乱循环系统：高血压眼：白内障和青光眼皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴精选课件雾化吸入治疗雾化吸入治疗：将药物转化为气溶胶，经吸入途径直接吸至下气道和肺达到治疗目的一种治疗方法。气溶胶：指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒。优点：药物吸收快，作用部位直接，给药剂量低，肺内沉积率高，副作用少，已广泛用于COPD急性加重治疗。精选课件雾化吸入疗法更优越

药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小精选课件雾化糖皮质激素治疗AECOPD雾化糖皮质激素治疗AECOPD的疗效与全身用药相近，快速改善肺功能、改善低氧血症；雾化糖皮质激素治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量；并减轻全身糖皮质激素的副作用；雾化吸入布地奈德8mg治疗AECOPD与全身泼尼松龙40mg疗效相当。精选课件4.抗生素治疗

Ⅰ类患者同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素Ⅱ类患者具有2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素Ⅲ类患者仅具有1项表现不推荐应用抗生素Anthonisen标准AECOPD抗菌治疗策略应该符合GOLD的总体治疗原则:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。精选课件影响COPD急性感染的阈值因素内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损伴随疾病气道高反应性年龄外在因素细菌种类寒冷空气质量稳定和发作期治疗精选课件COPD急性加重病因细菌病毒不典型病原体理化因素季节环境原因不明环境因素原因不明感染不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议；4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。病毒感染亦为COPD急性加重的常见原因，病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。非典型致病原因精选课件AECOPD时病原菌分层轻度（FEV1）中度（FEV1）重度（FEV1）极重度，频发＞80%50%－80%30%－50%＜30%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌G-肠杆菌科MRSA绿脓假单胞菌精选课件COPD患者急性加重期病原菌分层分组定义病原微生物A轻度COPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体B没有绿脓假单胞菌感染高危因素中-重度COPDA组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等C有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度COPDB组+绿脓假单胞菌AECOPD时的微生物学检测

重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV1<30%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。精选课件AECOPD入院患者抗生素经验治疗分组诊断口服治疗其他可选择药物非口服治疗A轻度COPD无合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD无绿脓假单胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉维酸阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有绿脓假单胞菌感染高危因素环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素感染绿脓假单胞菌的危险因素有近期的住院病史频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近3月内用过抗生素重度COPD（FEV1<30%）既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期有绿脓假单胞菌抗假单胞菌青霉素（特治星）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）单环类（氨曲南）氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）多粘菌素（毒性太大）具有抗假单胞菌活性的抗菌药物精选课件

5.辅助治疗措施注意补充营养注意液体和电解质的平衡注意积极的痰引流识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)精选课件四、机械通气精选课件机械通气机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命.让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转.机械通气需动脉血气监测,初始第一小时,此后6-8小时作一次,以后每24小时监测一次.精选课件7.无创间歇通气（NIV）的应用（1）AECOPD患者，如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数及死亡率。（2）撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率。（3）拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率。

精选课件NIV的适应证和相对禁忌证

适应证

中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动中-重度酸中毒（pH≤7.35）、高碳酸血症（PaCO2>45mmHg）呼吸>25次/min禁忌证

呼吸暂停心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变，不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖

精选课件8.AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征

不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）

严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动

呼吸频率>35次/min

威胁生命的低氧血症严重酸中毒（pH<7.25）