皮肤性病学-总结

PAGEPAGE8皮肤性病学总论Chapter2皮肤的结构和功能一、皮肤结构1.皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，表皮与真皮之间由基底膜带相连接。2.皮肤是人体最大的器官，总重量约占个体体重的16%，成人皮肤总面积约为1.5m2，新生儿约为0.21m2。3.表皮在组织学上属于复层扁平上皮，主要由角质形成细胞（由外胚层分化而来）、黑素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞等构成。(1)黑素细胞：起源于外胚叶神经崤位于基底层，占基底层细胞的10%胞质内含特征性黑素小体，合成黑色素的场所表皮黑素单元：1个黑素细胞通过树枝状突起向周围约10~36外角质形成细胞提供黑素黑素能遮挡和反射紫外线起保护作用(2)朗格汉斯细胞：起源于骨髓单核—巨噬细胞的免疫活性细胞位于表皮层占3～5%有多种表面免疫标记(3)梅克尔细胞：分布于基底层细胞之间梅克尔细胞—轴突复合体非神经末梢介导的感觉作用4.表皮细胞80%以上为角质形成细胞，其特征为在分化过程中可产生角蛋白。角质形成细胞之间与下层结构之间存在一些特殊的连接如桥粒和半桥粒。据分化阶段和特点将其分为五层，由深至浅分别为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。（其中透明层仅见于掌跖等表皮较厚的部位）。5.表皮通过时间或更替时间：正常情况下约30%的基底层细胞处于核分裂期，新生的角质形成细胞有次序地逐渐向上移动，由基底层移行至颗粒层约需14天，再移行至角质层表面并脱落又需14天，共约28天。6.基底膜带（BMZ）位于表皮与真皮之间，电镜下BMZ由胞膜层、透明层、致密层和致密下层四层结构组成。BMZ的作用：①使真皮与表皮紧密连接②渗透作用③屏障作用。7.毛发包括：长毛、短毛、毫毛、毳毛。毛发由同心圆状排列的角化上皮细胞构成，由内向外可分髓质、皮质和毛小皮，毛囊位于真皮和皮下组织中，由内毛根鞘、外毛根鞘和结缔组织鞘组成。毛发的生长周期可分为生长期（约3年）、退行期（约3周）和休止期（约3月），各部位毛发并非同时生长或脱落，全部毛发中约80%处于生长期。8.皮脂腺是一种可产生脂质的器官，皮脂腺分布广泛，存在于掌跖和指趾屈侧以外的全身皮肤。头面及胸背上部等处皮脂腺较多，称为皮脂溢出部位。9.汗腺，据结构与功能不同可分为小汗腺和顶泌汗腺。小汗腺除唇红、鼓膜、甲床、乳头、包皮内侧、龟头、小阴唇及阴蒂外，遍布全身，以掌跖、腋、额部较多，背部较少。小汗腺受交感神经系统支配。顶泌汗腺曾称大汗腺，主要分布在腋窝、乳晕、脐周、肛周、包皮、阴阜和小阴唇。其分泌受性激素影响。二、皮肤功能1.皮肤的七大功能：屏障功能；吸收功能；感觉功能；分泌和排泄功能；体温调节功能；代谢功能；免疫功能。2.皮肤的吸收功能可受多种因素的影响：①皮肤的结构和部位；②角质层的水合程度；③被吸收物质的理化性质；④外界环境因素。3.皮肤吸收能力的差异：阴囊>前额>大腿屈侧>上臂屈侧>前臂>掌跖。4.皮肤的免疫细胞：细胞种类分布部位主要功能角质形成细胞表皮合成分泌细胞因子、参与抗原递呈朗格汉斯细胞表皮抗原递呈、合成分泌细胞因子、免疫监视等淋巴细胞真皮介导免疫应答内皮细胞真皮血管分泌细胞因子、参与炎症反应、组织修复等肥大细胞真皮乳头血管周围I型超敏反应巨噬细胞真皮浅层创伤修复、防止微生物入侵成纤维细胞真皮参与维持皮肤免疫系统的自稳真皮树枝状细胞真皮不详，可能是表皮朗格汉斯细胞的前身Chapter4皮肤性病的临床表现及诊断一、症状1.瘙痒：常见于荨麻疹、慢性单纯性苔藓、湿疹、疥疮等。2.疼痛：最常见于带状疱疹，亦可见于皮肤化脓性感染、结节性红斑、淋病和生殖器疱疹等。3.麻木感及感觉异常：麻风患者。二、体征1.原发性皮损(primarylesions)：由皮肤病理变化直接产生的病变。①斑疹(macule)：皮肤黏膜的局限性颜色改变，与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小可不一，形状可不规则，直径一般小于1cm。直径达到或超过1cm时，称为斑片。②斑块(plaque)：为丘疹扩大或较多丘疹融合而成，直径大于1cm的隆起性扁平皮损，中央可有凹陷。见于银屑病等。③丘疹(papule)：为局限性、实质性、直径小于1cm的表浅隆起性皮损。形态介于斑疹与丘疹之间的稍隆起皮损称为斑丘疹；丘疹顶部有小水疱时称丘疱疹；丘疹顶部有小脓疱时称丘脓疱疹。④风团(wheal)：为真皮浅层水肿引起的暂时性、隆起性皮损。皮损可呈红色或苍白色，周围常有红晕，一般大小不一，形态不规则。皮损发生快，此起彼伏，一般经数小时消退，消退后不留痕迹，常伴有剧痒。见于荨麻疹。⑤水疱(vedicle)/疱(bulla)：水疱为局限性、隆起型，内含液体的腔隙性皮损，直径一般＜1cm；大疱＞1cm。⑥脓疱（pustule）：为局限性、隆起性、内含脓液的腔隙性皮损，可由细菌或非感染性炎症引起。脓疱的疱液可浑浊、稀薄或黏稠，皮损周围常有红晕。水疱继发感染后形成的脓疱为继发性皮损。⑦结节（nodule）：为局限性、实质性、深在性皮损，呈圆形或椭圆形，可隆起于皮面，亦可不隆起，需触诊方可查出，触之有一定硬度或浸润感。可由真皮或皮下组织的炎性浸润、代谢产物沉积或肿瘤引起。⑧囊肿（cyst）：为含有液体或黏稠物及细胞成分的囊性皮损。一般位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或仅可触及。外观呈圆形或椭圆形，触之有囊性感，大小不等。2.继发性皮损(secondarylesions)：由原发损害转变而来，或由于治疗、搔抓等引起。①糜烂（erosion）：局限性表皮或粘膜上皮缺损形成红色湿润创面，表皮的缺损，预后不留瘢痕。②溃疡（ulcer）：局限性皮肤或粘膜上皮缺损达到真皮或真皮以下，通常预后留疤。③鳞屑（scale）：干燥或油腻的角质细胞层状堆积，由表皮细胞形成过快或正常角化过程受干扰所致。④浸渍（maceration）：皮肤长时间浸水或处于潮湿状态，角质层吸收较多水分使皮肤变软变白，甚至起皱。⑤裂隙（fissure）：皲裂，线条状的皮肤裂隙，深达真皮。⑥瘢痕（scar）：真皮或深部组织缺损或破坏后，经新生结缔组织修复而成，瘢痕的表面光滑而无皮嵴、皮沟，无毛发等附属器。⑦萎缩（atrophy）：皮肤的退行性变，可发生于表皮、真皮及皮下组织，因表皮厚度或皮下结缔组织减少所致。⑧痂（crust）：创面上多种成分混合干燥物。⑨抓痕（excoriation）：搔抓或摩擦所致的表皮或达真皮浅层的缺损，呈线状或断续的线状。⑩苔藓样变（lichenification）：苔藓化，为皮肤局限性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙，硬如皮革，边缘清楚。Chapter7皮肤性病的预防和治疗1.外用药物的剂型：(1)溶液：是药物的水溶液。具有清洁、收敛作用，主要用于冷湿敷（有减轻充血水肿和清除分泌物及痂皮等作用），主要用于急性皮炎湿疹类疾病。(2)酊剂和醑剂：是药物的酒精溶液或浸液，酊剂是非挥发性药物的酒精溶液，醑剂是挥发性药物的酒精溶液。具有消毒、止痒、去脂作用。(3)粉剂：有干燥、保护和散热作用。主要用于急性皮炎无糜烂和渗出的皮损、特别适用于间擦部位。(4)洗剂：也称振荡剂，是粉剂（30%—50%）与水的混合物，二者互不相溶。有止痒、散热、干燥及保护作用。(5)油剂：用植物油溶解药物或与药物混合。有清洁、保护和润滑作用，主要用于亚急性皮炎和湿疹。(6)乳剂：是油和水经乳化而成的剂型。有两种类型，一种为油包水（W/O），油为连续相，有轻度油腻感，主要用于干燥皮肤或在寒冷季节的冬季使用；另一种为水包油（O/W），水是连续相，也称为霜剂，由于水是连续相，因而容易洗去，适用于油性皮肤。水溶性和脂溶性药物均可配成乳剂，具有保护、润泽作用，渗透性较好，主要用于严急性、慢性皮炎。(7)软膏：是用凡士林、单软膏（植物油加蜂蜡）或动物脂肪等作为基质的剂型。具有保护创面、防止干裂的作用，软膏渗透性较乳剂更好，其中加入不同药物可发挥不同治疗作用，主要用于慢性湿疹、慢性单纯性苔藓等疾病，由于软膏可阻止水分蒸发，不利于散热，因此不宜用于急性皮炎、湿疹的渗出期等。(8)糊剂：是含有25%—50%固体粉末成分的软膏。作用与软膏类似，因其含有较多粉剂，因此有一定吸水和收敛作用，多用于有轻度渗出的亚急性皮炎湿疹等，毛发部位不宜用糊剂。(9)硬膏：由脂肪酸盐、橡胶、树脂等组成的半固体基质贴附于裱褙材料上（如布料、纸料或有孔塑料薄膜）。硬膏可牢固地粘着于皮肤表面，作用持久，可阻止水分散失、软化皮肤和增强药物渗透性的作用。(10)涂膜剂：将药物和成膜材料溶于挥发性溶剂中制成。外用后溶剂迅速蒸发，在皮肤上形成一均匀薄膜，常用于治疗慢性皮炎，也可用于职业病防护。(11)凝胶：是以有高分子化合物和有机溶剂为基质配成的外用药物。凝胶外用后可形成一薄层，凉爽润滑，无刺激性，急、慢性皮炎，均可使用。(12)气雾剂：又称为喷雾剂，由药物与高分子成膜材料和液化气体混合制成。喷涂后药物均匀分布于皮肤表面，可用于治疗急、慢性皮炎或感染性皮肤病。(13)其他：二甲基亚砜（DMSO）可溶解多种水溶性和脂溶性药物，也称为万能溶媒，药物的DMSO剂型往往具有良好的透皮吸收性，外用疗效好。1%—5%氮酮溶液也具有良好的透皮吸收性，且无刺激性。2.外用药治疗原则【简答】①正确选择药物种类：根据不同的病因、自觉症状、病理变化选择治疗药物真菌性皮肤病抗真菌剂化脓性皮肤病抗细菌药物变态反应性皮肤病抗过敏药物及抗炎症药物瘙痒性皮肤病止痒剂角化不全角质促成剂角化过度角质松解剂渗出性皮肤病收敛剂☆②正确选择剂型：根据病期及皮损特点选择剂型急性期红斑、丘疹、散在小水疱洗剂、粉剂丘疹融合、浸润斑块油剂、乳剂水肿、密集水疱、大疱、糜烂溶液湿敷亚急性散在暗红丘疹洗剂、粉剂浸润斑块、少量渗出油剂、糊剂浸润斑块、干燥、脱屑乳剂大片厚结痂软膏（加冷湿敷）慢性期肥厚皮革化、苔藓样变硬膏、乳剂、酊剂角化皲裂、浸润脱屑软膏、硬膏、乳剂溃疡疮面软膏或冷湿敷单纯瘙痒无皮疹乳剂、酊剂、洗剂③注意事项：a指导患者正确、按时用药b药的浓度要适当，低→高c选择药物要考虑患者的性别、年龄、皮损部位的敏感性d注意用药后不良反应渗液多时用湿敷；少量渗出用油糊干燥皮损软硬膏感染切忌用激素Chapter9病毒性皮肤病1.单纯疱疹：由单纯疱疹病毒（HSV）引起，临床以簇集性水疱为特征，有自限性，但易复发。HSV可分为Ⅰ型和Ⅱ型，HSV—Ⅰ型初发感染发生在儿童，通过接吻或公用餐具传播，主要引起生殖器以外的皮肤黏膜及脑部感染（腰以上）；HSV—Ⅱ型初发感染主要见于青年人或成人，通过密切性接触传播，主要引起生殖器部位或新生儿感染（腰以下）。单纯疱疹分为初发型（疱疹性龈口炎，新生儿单纯疱疹——70%由HSV-2型引起，疱疹性湿疹，接种性疱疹和疱疹性角膜结膜炎）和复发型。有效药物是阿昔洛韦。2.带状疱疹：由水痘－带状疱疹病毒（VZV）引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴明显的神经痛。VZV是人疱疹病毒3型(HHV-3)。带状疱疹临床表现（诊断要点）：簇集的水疱，基底红，簇与簇之间有正常皮肤，单侧分布，带状排列，伴有神经痛。耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay－Hunt综合征。3.疣是由人类乳头瘤病毒（HPV）感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见有寻常疣(HPV-2)、扁平疣(HPV-3)、跖疣(HPV-1)和尖锐湿疣。寻常疣俗称“刺瘊”“瘊子”，有传染性（故切忌抓），自限性。4.传染性软疣（俗称“水瘊子”）是由传染性软疣病毒（MCV）感染所致的传染性皮肤病。本病以外用药物治疗为主，可在无菌条件下用齿镊或弯曲管钳将软疣夹破，挤出其内容物，然后外用碘酊等以防细菌感染。5.手足口病：是以手、足和口腔发生水疱为特征、多发于儿童的一种病毒性皮肤病，主要与柯萨奇A16型病毒和肠道病毒71型有关。Chapter10细菌性皮肤病1.脓疱疮（impetigo）【简答】主要致病菌：金葡、乙链分型寻常型脓疱疮又称接触传染性脓疱疮(impetigovulgaris)深脓疱疮/臁疮(ecthyma)大疱性脓疱疮（impetigobullosa）葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症（SSSS）病因①链球菌②与葡萄球菌混合感染乙型溶血性链球菌噬菌体Ⅱ组71型葡萄球菌金葡噬菌体Ⅱ组71型皮疹初为红斑或水疱，迅速发展为脓疱。粟粒至黄豆大小，疱壁薄，周围有红晕。疱易破出现糜烂面，上有黄色脓液，干燥后结痂呈蜜黄色、盘状。病变深达真皮，中心坏死，表面有黑色蛎壳样痂壳，脱落后形成边缘陡峭的溃疡。大疱、疱液混浊并沉积在底部，可见半月状积脓，疱周无明显红晕，壁薄易破溃形成糜烂结痂大片红斑基础上出现松弛水疱，尼氏征阳性。皮肤大面积剥脱后留潮红的糜烂面，似烫伤样外观。手足皮肤可呈手套、袜套样剥脱，口角周围可见放射状裂纹，但无口腔粘膜损害。自觉瘙痒疼痛明显疼痛和触痛好发面部以口、鼻孔周围为主营养不良的儿童和老人，多见于小腿或臀部多见于儿童，好发于面部、躯干和四肢多累及3个月内的婴儿病程/预后单个脓疱5-7天可吸收，痂脱落后不留疤痕。重症可伴有发热及病灶附近淋巴结炎，病程延长。由链球菌感染引起的可诱发急性肾炎。2-4周或更长典型过程：炎性水疱或脓疱→向深部发展→中心坏死→表面黑色厚痂、边缘陡峭的溃疡。新生儿脓疱疮是发生于新生儿的大疱性脓疱疮。SSSS亦属大疱性脓疱疮。轻：1-2周痊愈；重：可合并败血症、肺炎危及生命。2.丹毒多由乙型溶血性链球菌感染引起，好发于足背、小腿、面部等处，多为单侧性。蜂窝织炎多由溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染引起，好发于四肢、面部、外阴和肛周等部位。3.寻常狼疮玻片压诊呈棕黄色，如苹果酱颜色（苹果酱现象）。Chapter11真菌性皮肤病1.真菌的基本形态是单细胞个体（孢子）和多细胞丝状体（菌丝）。(1)根据菌落形态不同，真菌可分为酵母菌和霉菌。双相真菌：有些致病真菌在自然界或25℃培养时呈菌丝形态，而在组织中或37℃培养时则呈酵母形态。(2)根据真菌入侵组织深浅的不同，临床上把致病真菌分为浅部真菌和深部真菌。浅部真菌主要指皮肤癣菌，其共同特点是亲角质蛋白，侵犯人和动物的皮肤、毛发、甲板，引起的感染统称为皮肤癣菌病，简称癣。深部真菌多为条件致病菌，多侵犯免疫功能低下者。2.头癣分类白癣黑点癣黄癣 脓癣发病年龄儿童儿童、成人儿童、成人儿童致病菌小孢子菌属（动物源性）毛癣菌属（紫色和断发）许兰毛癣菌小孢子菌属临床特点灰白色鳞屑斑，附近出现数片较小的相同皮损（“母子斑”）。头发出头皮2~4mm断，有白发鞘。散在的灰白色鳞屑斑。头发刚出头皮处即折断，呈黑点状。碟形黄痂，毛发失光，有臭味。化脓性毛囊炎，形成溃疡，可继发细菌感染。愈后青春期自愈，不造成永久性秃发，不留疤痕。长期不愈，愈后留有秃发和点状萎缩性瘢痕。青春期不愈，形成大片永久性秃发，愈后遗留萎缩性瘢痕。可破坏毛囊，愈后常留有永久性秃发和瘢痕。真菌镜检发外有成堆的圆形小孢子发内呈链状排列的圆形大孢子发内菌丝和关节孢子发外孢子伍氏灯亮绿色荧光无荧光暗绿色荧光服药4周需联合抗菌素、激素治疗服药3周服药3周服药4周3.体癣指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲以外其他部位的皮肤癣菌感染；股癣指腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，属于发生在特殊部位的体癣。4.手癣指皮肤癣菌侵犯指间、手掌、掌侧平滑皮肤引起的感染；足癣则主要累及足趾间、足跖、足跟和足侧缘。手足癣可分为三型：水疱鳞屑型、角化过度型、浸渍糜烂型。5.由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称甲真菌病，甲癣特指由皮肤癣菌所致的甲感染。甲癣可分为四型：白色表浅型、远端侧位甲下型、近端甲下型和全甲毁损型。6.花斑糠疹的致病菌是糠秕孢子菌（马拉色菌），孢子丝菌病（申克孢子丝菌）治疗的首选药物是碘化钾。Chapter12寄生虫性皮肤病1.疥疮（Scabies）(1)疥疮是由疥螨寄生皮肤引起的传染性皮肤病。疥螨为表皮内寄生虫，其典型表现为在角层内掘出隧道。疥螨离开人体后可存活2~3天，可通过气味和体温寻找新的宿主。本病主要通过接触传染（直接或间接），且传染性较强。(2)临床表现：①皮损部位好发于皮肤薄嫩部位，如指缝、脐周、下腹部等②皮损形态丘疹、丘疱疹、线状隧道、疥疮结节③自觉症状自觉瘙痒,晚间为甚诊断：①接触传染史②典型临床表现③疥螨检查2.隐翅虫皮炎：隐翅虫；阴虱病依据临床及传染史，查见虱成虫或虱卵可确诊。Chapter14皮炎湿疹1.接触性皮炎是指人体接触某种外源物质后，在皮肤或粘膜接触部位上因强烈刺激或过敏而发生的一种急性或慢性炎症反应。(1)接触性皮炎的发病机制可分为刺激性和变应性接触性皮炎。刺激性接触性皮炎：接触物本身具有强烈刺激性（如强酸、强碱），任何人接触该物质均可发病。本类接触性皮炎的共同特点是：①任何人接触后均可发病；②无一定潜伏期；③皮损多限于直接接触部位，境界清楚；④停止接触后皮损可消退变应性接触性皮炎：为典型的Ⅳ型超敏反应，本类接触性皮炎的共同特点是：①有一定潜伏期，首次接触后不发生反应，经过1~2周后如再次接触同样致敏物才发病；②皮损往往呈广泛性、对称性分布；③易反复发作；④皮肤斑贴试验阳性（斑贴试验是根据受试物的性质配制适当浓度的浸液、溶液、软膏或原物作为试剂，以适当的方法将其贴于皮肤，一定时间后观察机体是否对其产生超敏反应。）(2)接触性皮炎临床表现：①皮损形态：形态相对单一，红斑、丘疹、水疱、坏死、溃疡

②皮损部位：局限于接触部位，境界清楚a接触物为气体粉尘，则皮损弥漫性分布于身体暴露部位b搔抓后可将致病物质带到远隔部位产生类似皮损c机体处于高度敏感状态时，接触物可被人体吸收而使皮疹泛发全身

③自觉症状：痒、烧灼、胀痛感

④病程：有自限性超敏反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原，以免复发。2.湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症，临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，病情易反复发作。发病机理为Ⅳ型变态反应。(1)湿疹的临床表现：急性湿疹：①皮损形态：多形性：红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗出、结痂②皮损部位：任何部位,好发于手、足、面等皮肤暴露部位，多对称分布③自觉症状：瘙痒亚急性湿疹：皮疹以小丘疹、鳞屑和结痂为主，瘙痒剧烈，也可有轻度浸润慢性湿疹：①皮损形态：皮肤粗糙、抓痕、浸润肥厚、部分苔藓样变②皮损部位：任何部位，常见于手、足、小腿等，部位比较局限③自觉症状：瘙痒剧烈乳房湿疹：多见于哺乳期女性，可单侧或对侧发病。若为老年人，要做病检，以排除湿疹样癌（Paget病）(2)病理表现：急性湿疹表现为表皮内海绵形成，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围有淋巴细胞浸润；慢性湿疹表现为角化过度与角化不全，棘层增厚明显，真皮浅层毛细血管壁增厚，胶原纤维变粗。(3)急性湿疹与急性接触性皮炎的鉴别：

急性湿疹急性接触性皮炎病因复杂，多属内因，不易查清多属外因，有接触史好发部位任何部位主要在接触部位皮损特点多形性，对称，无大疱及坏死，炎症较轻单一形态，可有大疱及坏死，炎症较重皮损境界不清楚清楚自觉表现瘙痒，一般不痛瘙痒，灼热及疼痛病程较长，易复发较短，去除病因后迅速消退，不接触不复发斑贴试验常阴性多阳性(4)慢性湿疹与慢性单纯性苔藓的鉴别慢性湿疹慢性单纯性苔藓病史由急性湿疹发展而来，有反复发作的亚急性史，急性期先有皮损后有痒感多先有痒感，搔抓后出现皮损病因各种内外因素神经精神因素为主好发部位任何部位颈项、肘膝关节伸侧、腰骶部皮损特点圆锥状、米粒大小灰褐色丘疹，融合成片，浸润肥厚，有色素沉着多角形扁平丘疹，密集成片，呈苔藓样变，边缘见扁平发亮丘疹演变可急性发作，有渗出倾向慢性，干燥☆3.特应性皮炎的Williams诊断标准持续12个月的皮肤瘙痒加上以下标准中的三项或更多1.2岁以前发病2.身体屈侧皮肤受累（包括肘窝、腘窝、踝前或颈周，10岁以下儿童包括颊部）3.有全身皮肤干燥病史4.个人史中有其他过敏性疾病如哮喘或花粉症，或一级亲属中有过敏性疾病史5.有可见的身体屈侧湿疹样皮损Chapter15荨麻疹类皮肤病1.荨麻疹：俗称“风疹块”，是由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及通透性增加而产生的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状。(1)荨麻疹特点：①皮损形态：风团，可融合成片，风团此起彼伏，消退后不留痕迹。②皮损部位：任何部位，严重者可累及胃肠道、呼吸道粘膜，甚至发生过敏性休克。③自觉症状：瘙痒。(2)临床表现：急性荨麻疹：起病常较急，皮肤突然发痒；大小不等、形态不一的鲜红色风团，可孤立分布或扩大融合成片，皮肤表面凹凸不平，呈橘皮样外观；数小时内水肿减轻，风团变为红斑而渐消失；新的风团陆续发生，此伏彼起；病情严重可伴高热、腹痛、呼吸困难、窒息、过敏性休克样症状。慢性荨麻疹：皮损反复发作超过6周。全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，常达数月或数年之久。(3)皮肤划痕试验：在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，可出现以下三联反应，称为皮肤划痕试验阳性：①划后3~15秒，在划过处出现红色线条，可能由真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张所致②15~45秒后，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，麻风皮损处不发生这反应③划后1~3分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条，可能是组胺、激肽等引起水肿所致。(4)急性荨麻疹并发过敏性休克的处理：病情严重、伴有休克、喉头水肿及呼吸困难者，应立即抢救。①0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下注射或肌注，亦可加入50%葡萄糖40ml静注；②地塞米松5~10mg肌注或静注，然后氢可200-400mg加入5%~10%葡萄糖500~1000ml静滴；③上述处理后若收缩压仍低于80mmHg时，可给升压药（如多巴胺、间羟胺）；④给予吸氧，支气管痉挛严重时可静注0.25g氨茶碱，喉头水肿呼吸受阻时可行气管切开；⑤心跳呼吸骤停，立即行CPR。(5)特殊类型荨麻疹的治疗寒冷性：赛庚啶、西替利嗪、酮替芬、寒冷脱敏胆碱能性：西替利嗪、酮替芬、阿托品、普鲁本辛、麻黄素日光性：防晒、氯喹压力性：羟嗪皮肤划痕症：酮替芬Chapter16药疹1.药疹(drugeruption)药物皮疹部位病程固定型fixed（常见）磺胺、解热止痛、巴比妥类和四环素类等圆形或类圆形境界清楚的水肿性暗紫红色斑疹，单个或数个，严重的可发生大疱自觉症状：轻度瘙痒常发生于皮肤粘膜交界处：口唇、龟头，粘膜处易糜烂而有痛感停药1周后红斑消退，留有黑色色素沉着，经久不退；再次服药，常在原处再次出现皮疹并扩大，同时可发生新疹荨麻疹型Urticarial（较常见）青霉素、血清制品（破伤风、狂犬疫苗等）和阿司匹林及其他非甾体抗炎药风团伴发症状：血清病样综合征发热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等，严重者可发展为过敏性休克自觉症状：瘙痒广泛而严重持续时间长，单个皮损超过24小时麻疹型或morbilliform猩红热型scarlaliniform解热止痛、巴比妥、青链霉素、磺胺类麻疹：散在或密集，红色针头至粟粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干多见，严重者可伴发小出血点，瘙痒明显猩红热：小片红斑，1-4天融合遍布全身呈弥漫性鲜红斑或米粒至豆大红色斑疹或斑丘疹，四肢曲侧或皱褶部位明显，瘙痒明显，1-2周病情好转，呈糠状脱屑湿疹型eczematous外用磺胺或抗生素软膏引起接触性皮炎大小不等红斑，小丘疹、小丘疱疹及水疱，常融合成片，泛发全身，可继发糜烂、渗出。慢性者皮肤干燥，浸润肥厚，类似慢性湿疹，瘙痒潜伏期、病程均在1个月以上多形红斑型erythemamultiforme磺胺、解热止痛、巴比妥等靶形红斑（虹膜现象），尚有小红丘疹、斑丘疹等重症多形红斑（stevens-johnson综合征）：损害泛发、严重，在皮肤粘膜交界处发生大疱及糜烂，疼痛剧烈，并伴有高热、WBC升高、肾功能损害等。多分布四肢伸侧、躯干紫癜型purpuric巴比妥盐、口服利尿药、新霉素、奎宁轻者：双小腿红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，可隆起，压之退色重者：四肢躯干均可伴发关节肿痛、腹痛、血尿、便血大疱性表皮松解型磺胺、解热止痛、巴比妥全身弥漫性紫红色斑，迅速波及全身；随即斑处出现大小不等松弛性水疱，大片表皮坏死松解及糜烂，似烂桃皮样（Ⅱ度烫伤样），粘膜常受累最严重一型！起病急，全身中毒症状严重，继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血，死亡率高，需积极救治剥脱性皮炎型drug-inducedexfolialivedermatitis巴比妥、磺胺、解热止痛严重型。多发生在用药时间较长者，首发病潜伏期20天皮疹：全身红斑、肿胀2周，随之皮肤鳞片状或落叶状脱屑，手足呈手套袜套状剥脱头发指（趾）甲也可脱落（可以恢复）全身淋巴结肿大可合并肝肾损害，血白细胞常升高，严重者可因全身衰竭或继发感染死亡病程：较长痤疮样acneiform长期服用碘剂、溴剂、激素潜伏期较长皮疹：毛囊性丘疹、丘脓疱疹、痤疮样皮疹部位：多见面部、胸背部病程：进展缓慢，一般无全身症状光感性药疹photosensitive冬眠灵、磺胺光毒性红斑：任何人，暴晒7-8小时局部与晒斑类似光变态反应药疹：仅少数人发生，有一定潜伏期，表现曝光部位出现湿疹样皮损，同时非曝光部位可累及，病程长药物超敏反应综合征drughypersensitivitysyndrome环氧化物水解酶缺陷个体；抗癫痫药物、磺胺类发病突然发热、皮损、淋巴结肿大、血液学异常、内脏受累皮损：麻疹样剥脱性皮炎样，特征：面部水肿重型药疹：重症多形红斑、大疱性表皮松解型药疹、全身剥脱性皮炎型药疹以及药物超敏反应综合征Chapter18瘙痒性皮肤病瘙痒性皮肤病1.瘙痒症：是一种具有皮肤瘙痒而无原发性皮损的皮肤病。2.妊娠性瘙痒症3.慢性单纯性苔藓：即神经性皮炎，是一种主要由神经功能障碍引起的慢性炎症性皮肤病。4.瘙痒Chapter19红斑及红斑鳞屑性皮肤病一、多形红斑1.多形红斑是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，常伴发黏膜损害，易复发。2.分类：(1)红斑—丘疹型：常见，易复发。好发于面颈部和四肢远端伸侧皮肤，口腔、眼等处黏膜较少受累。(2)水疱—大疱型：常由红斑—丘疹型发展而来，常伴全身症状。(3)重症型：又称Steven-Johnson综合征，皮损为水肿性鲜红色或暗红色虹膜样红斑或淤斑，迅速扩大，相互融合，泛发全身，其上出现水疱、大疱或血疱，尼氏征阳性。二、银屑病1.银屑病（psoriasis）：牛皮癣，是一种常见的慢性复发性皮肤病。其特征是表皮的增生和真皮的炎症，主要皮损为鳞屑性红斑，表面有银白色鳞屑，病程持久。(1)分型：①寻常型银屑病（psoriasisvulgaris）一般部位皮疹特征：红色丘疹→斑丘疹→斑块，表面覆有多层银白色鳞屑，周有红晕腊滴现象：疏松角化不全细胞间夹杂空气间隙，刮除成层鳞屑，犹如轻刮蜡滴；薄膜现象：棘层增厚，刮去银白色鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜；点状出血（Auspit’s征）：真皮乳头水肿呈杵状向上延伸，顶端棘层薄，乳头部血管扩张。特殊部位皮疹特征：头皮→鳞屑性红斑、其上头发呈束状甲→顶针状或凹陷，增厚、失去光泽、色黄面部→点滴状、脂溢性皮炎状、红斑狼疮小腿→紫色浸润肥厚，伴苔藓化掌跖→点状角化过度，上附白鳞屑皮肤皱褶处及龟头处→红斑，表面有光亮的薄膜，无鳞屑好发部位：四肢伸侧、头皮、腰、骶、甲自觉症状：瘙痒、干燥感病程（三期）进行期→可出现同形反应现象（Kobner征）33–50%静止期消退期②脓疱型银屑病（psoriasispustulosa）：红斑上出现无菌性小脓疱、脓痂，分两型→泛发型、限局型（掌跖）③关节病型银屑病（psoriasisarthropathica）：以小关节为主，红肿疼痛，严重时可引起关节变形，X线：软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄④红皮病型银屑病（erythrodermicpsoriasis）：全身皮肤潮红肿胀，表面有大量脱屑，伴畏寒、发热、关节痛等全身不适，浅表淋巴结肿大（最重）(2)组织病理变化寻常型银屑病病理：①角化不全伴角质增生，角化不全区可见Munro微脓肿，颗粒层变薄、棘层肥厚，表皮突整齐向下延伸；②真皮乳头上方棘层变薄，毛细血管扩张充血，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。脓疱型银屑病病理：①大量中性白细胞在棘层上部聚集形成海绵状脓疱；②真皮淋巴细胞和组织细胞浸润显著。2.玫瑰糠疹（pityriasisrosea）：为一种以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑疹、斑丘疹为典型皮损的炎症性自限性皮肤病。常先发一母斑，类似皮疹陆续成批发出。皮损为圆形、椭圆形的玫瑰色斑疹，表面附有少许糠秕状鳞屑。皮损中央趋向消退呈黄褐色。好发于躯干及四肢近端，躯干部的皮损长轴与肋骨平行。病程有自限性，一般在4～8周左右自愈。通常不复发。☆梅毒性玫瑰疹与玫瑰糠疹的鉴别Chapter21大疱性皮肤病1.天疱疮（Pemphigus）定义：是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱性重症皮肤病，病程慢性共同特征①在正常皮肤、粘膜或红斑上出现难以愈合薄壁、松弛易破的大疱②呈慢性、复发性经过③组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱④免疫病理显示棘细胞间IgG、IgA、IgM或C3网状沉积，血清中存在天疱疮抗体分型①寻常型天疱疮（PemphigusVulgaris，PV）：最重最常见的一型，好发于中年以上人群，儿童罕见。好发于口腔粘膜、头面、胸背、腋窝或臀部等部位。严重者可泛发全身。约60%患者初发损害在口腔粘膜，表现为水疱和糜烂。4—6个月后才发生皮肤损害。表现为外观正常皮肤粘膜或红斑上，出现大小不一的水疱，疱壁薄，尼氏征阳性。大疱松弛易破，形成不易愈合的糜烂面，渗液较多，易结成黄褐色厚痂，若继发感染可伴有腥臭味，如不及时给予有效治疗，症状持续及扩展，大量体液及蛋白质丢失，可由感染，败血症或激素副作用等而致死。特点：a在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱b疱壁松弛，容易破溃结痂c皮损愈合后不留疤痕d尼氏征（Nikolskysign）阳性：在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透；牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱；外观正常皮肤用力摩擦可剥脱病程：迁延、反复发作，长期不愈症状：自觉皮损部位瘙痒、灼痛全身表现：发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗②增殖型天疱疮（PemphigusVegetans）：是寻常型天疱疮良性型，极少见，患者一般是免疫力较低的年轻人。皮损好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛门周围、鼻唇沟及四肢等部位。早期损害与寻常型相似，但口腔粘膜损害出现较迟。损害初为薄壁的水疱，尼氏征阳性，破溃后在糜烂面上渐渐出现乳头状的肉芽增殖，边缘常有新生水疱，使损害面积逐渐扩大。皱褶部位温暖潮湿，易继发细菌及念珠菌感染，常有臭味。陈旧的损害表面略干燥，呈乳头瘤状。病程慢性。③落叶型天疱疮（PemphigusFoliaceus，PF）：好发于中老年人，开始皮损局限于头面和躯干上部，水疱常发生于红斑的基础上，尼氏征阳性。粘膜损害少见而轻微。与寻常型相比，病情较轻，水疱壁较寻常型更薄，更表浅，易破裂。在浅表的糜烂面上覆有黄褐色油腻性疏松的叶片状表皮剥脱、痂和鳞屑，如落叶状，2/3病人皮损最后可泛发全身，由于痂下分泌物被细菌分解而产生臭味。病情较长，有时可自行缓解，亦可因衰竭或继发感染而死亡。④红斑型天疱疮（PemphigusErythematosus）：是落叶型天疱疮的良性型，皮损主要发生在头皮、面及胸背上部，下肢和口腔粘膜很少累及，面部损害似红斑狼疮的蝶形红斑，水疱常不明显，轻度渗出，上覆鳞屑和结痂，胸背部红斑上可出现散在大小不等的浅表性水疱，壁薄易破，尼氏征阳性。病情发展缓慢，水疱时愈时发。日光曝晒可加重病情。偶可发展至全身转化为落叶型或寻常型天疱疮。⑤特殊类型副肿瘤性天疱疮（Paraneoplastic）IgA型天疱疮疱疹样天疱疮（herpetiformis）：好发于中老年人，躯干及四肢近端发生环形或多环形红斑，边缘略隆起，表面有紧张性水疱或丘疱疹，尼氏征常阴性。瘙痒明显，病程慢性，预后好，少数可发展成寻常型或落叶型天疱疮。诊断主要依据：①正常皮肤或红斑上出现松弛性大疱，易破溃，不易愈合，尼氏征阳性②水疱基底刮取组织作涂片，见棘层松解细胞③组织病理可见棘层松解，表皮内裂隙和水疱④免疫病理可见棘细胞间有IgG、IgA、IgM或C3网状沉积，间接免疫荧光检出血清中天疱疮抗体2.大疱性类天疱疮（Bullouspemphigoid）临床表现：正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁紧张，尼氏征（Nikolskysign）阴性皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜病情迁延，反复发作，长期不愈多发生在50岁以上老年患者自觉皮损处瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状约25%的患者在口腔粘膜出现水疱或糜烂诊断：病理诊断（表皮下）+临床表现3.天疱疮、大疱性类天疱疮的比较天疱疮大疱性类天疱疮好发年龄中年老年好发部位头部、躯干四肢、躯干水疱位置表皮内表皮下水疱及内容松弛易破、难自愈疱液清或浑，少有血性紧张难破、易自愈疱液清或浑，少有血性尼氏征阳性阴性直接免疫荧光表皮细胞间IgG和C3网状沉积基底膜带有IgG和C3呈线状沉积间接免疫荧光血清中有天疱疮抗体血清中有抗基底膜带IgG抗体糖皮质激素疗效有效但所需剂量较大有效且需剂量略小——Chapter28性传播疾病1.性传播疾病（STD）指主要通过性接触、类似性行为及间接接触传播的一组传染性疾病。不仅可在泌尿生殖器发生病变，还可侵犯泌尿生殖器官所属的淋巴结，甚至通过血行播散侵犯全身各重要组织和器官。我国规定的性病监测病种包括：淋病、梅毒、生殖道衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、艾滋病等几种疾病。传播途径：①性行为途径：同性和异性性交是主要传播方式②间接接触途径③血液和血液制品途径④母婴垂直途径⑤医源性途径⑥器官移植、人工授精途径⑦其他途径STD不仅只发生在生殖器部位；并非发生在生殖器部位的疾病都是STD。2.梅毒是由梅毒螺旋体（TP）引起的、几乎可侵犯人体所有组织、器官的一种慢性传染病。主要通过性接触和血液传播。（P221）二期梅毒早期潜伏梅毒一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒一期梅毒早期梅毒（病程<2年）晚期梅毒（病程>2年）三期梅毒获得性梅毒晚期潜伏梅毒晚期先天梅毒（>2岁