康复评定学-反射评定

反射评定

康复医学系

定义Reflex神经系统在调节机体的活动中，对内、外环境的各种刺激所产生的反应。反射是神经系统的基本活动方式。2解剖基础反射弧感受器：接受刺激的器官传入神经：感觉神经元，是感受器与中枢的联系通路中间神经元：神经中枢，脑和脊髓传出神经：运动神经元，是中枢与效应器的联系通路效应器：产生效应的器官，如肌肉和腺体3感受器效应器传入神经传出神经4反射分类条件反射后天获得的，是个体在生活过程中逐渐建立起来而且不断得到完善的高级神经反射活动。不固定，不反复强化就会因遗忘而消失。非条件反射同种属个体所共有的、恒久存在的、先天遗传性的初级神经反射活动，是在种族发生过程中，机体与环境互相联系而产生出来的。其反射弧固定而持久，数目少而有限。反射中枢可不经过大脑皮质，因此在一定程度上可以反应各皮质下中枢的功能。5条件反射67非条件反射分类按生理功能防御反射屈肌反射、角膜反射摄食反射分泌反射、吸吮反射姿势反射调节骨骼肌紧张度，保持和纠正身体姿势的各种反射。8非条件反射分类外感受性反射是位于身体浅层的感受器受到外界刺激而引起的反射，又叫浅反射。如触觉、痛觉反射。内感受性反射是位于身体浅层的感受器受到体内环境的刺激引起的反射，又叫深反射。如牵张反射，颈动脉窦压力感受性反射。9非条件反射分类按反射弧的通路分类单突触反射：由两个神经元，经一次突触联系所形成的反射。多突触反射：由多个神经元，经两个以上的突触联系完成的反射。按反射弧在中枢的部位：脊髓反射、脑干反射、中脑水平反射及皮质反射。10浅反射（superficialreflex）由皮肤或粘膜刺激引起，反射由身体同侧的屈肌收缩组成。多突触反射弧对有害刺激的退缩是由屈肌收缩时出现的伸肌舒张所致，即伴有伸肌运动神经元抑制皮质性反射传入纤维在构成阶段性皮质下反射弧的同时上行入皮质，再经皮质下进入锥体束内下行。锥体束损伤时，浅反射减弱或消失。11深反射（deepreflex）是由急促敲打肌肉或肌腱，肌腱内的本体感受器受到刺激，产生神经冲动传入中枢，并在中枢内与运动神经元直接形成突触，支配骨骼肌发生发应。两个神经元构成的单突触反射潜伏期短，没有后放作用，传到速度快1213发育性反射developmentalreflexesandreactions胎儿在妊娠后期、婴儿出生时或出生后一段时间里会陆续出现一些脊髓、脑干、中脑以及大脑皮质水平的反射。该类反射与人体的运动发育过程密切相关，即只有在某一个水平的反射出现后才能完成与之相应的运动动作，故称为发育性反射和反应。14反射检查的目的判断中枢神经系统的发育情况判断神经系统的损伤情况为制定康复治疗方案提供依据15浅反射刺激皮肤、角膜、粘膜引起的肌肉急速收缩反应。瞬目反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射16瞬目反射Blinkreflex又称眼轮匝肌反射是由轻叩轻触面部，角膜受声、光等多种刺激而引起眼睛闭合的防御反射，起着保护眼球的作用。17瞬目反射的神经机制1：早成分的通路。

2：为晚成分可能的通路。双阴影（A*B）：左侧延髓病变，仅影响病侧刺激时双侧的晚成分。单阴影（C）：病变范围更大，除累及病侧刺激时双侧的晚成分外，对侧刺激时病侧的晚成分也受影响。Vp：三叉神经感觉主核。Vm：三叉神经运动核左右18临床意义面神经损害（传出通路）三叉神经损害（传入通路）中枢损害：脑干19腹壁反射反射弧：第7-12肋间神经→上：T7-8中：T9-10→第7-12肋间神经下：T11-12检查方法：体位：仰卧位，双膝关节屈曲，使腹肌松弛方法：用尖端钝的针沿肋骨缘自上而下、从外向内、按上、中、下三个部分轻划腹壁皮肤。20腹壁反射21腹壁反射临床意义正常：受刺激部位可见腹壁肌收缩，脐向刺激侧移动。消失：上部消失：T7-8脊髓节段病损中部消失：T9-10脊髓节段病损下部消失：T11-12脊髓节段病损双侧消失：昏迷或脊髓反射中枢障碍老年人、肥胖患者、经产妇可见两侧反射减弱或消失22提睾反射反射弧：生殖股神经、闭孔神经→L1-2→生殖股神经、闭孔神经肌支。检查方法体位：仰卧位方法：用火柴杆等物轻划大腿内侧上方皮肤临床意义：正常反应：可引起同侧睾丸上提。双侧消失：L1-2脊髓节段病损一侧减弱或消失：锥体束病损；亦可见于局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎以及老年人。23提睾反射24跖反射反射弧：胫神经→S1-2→胫神经检查方法：体位：仰卧、髋及膝关节伸直方法：检查者手持病人踝部，用火柴杆由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。临床意义：正常反应：足趾向趾面屈曲25肛门反射反射弧：阴部神经→S4-5→阴部神经检查方法：用火柴杆轻划肛门周围皮肤临床意义：正常：引起肛门括约肌收缩减弱或消失：马尾神经损伤26说明浅反射的反射弧除了脊髓节段的反射弧外，还有冲动沿脊髓上升至大脑皮质的中央后回、中央前回，下降的通路经由锥体束至脊髓前角细胞。因此脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射较弱或消失，即上运动神经元和下运动神经元损伤均可表现浅反射减弱或消失。27深反射（deepreflex）是刺激肌腱、骨膜和关节内的本体感受器所引起的反射。上肢的反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射躯干的反射：胸大肌反射、腹肌反射下肢的反射：膝腱反射、跟腱反射28肱二头肌反射反射弧：肌皮神经→C5-6→肌皮神经检查方法：检查者以左手托住病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击检查者的拇指。正常反应：肱二头肌收缩，引起前臂快速屈曲。2930肱三头肌反射反射弧：桡神经→C6-8→桡神经检查方法：检查者以左手托住病人屈曲的肘部，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的工三头肌腱。正常反应：肱三头肌收缩，引起前臂伸展。3132桡骨膜反射（桡反射）反射弧：桡神经→C5-8→正中神经、桡神经、肌皮神经。检查方法：检查者以左手托住腕部，前臂处于半屈半旋前位，使腕关节自然下垂。叩诊锤轻叩桡骨茎突。正常反应：肱桡肌收缩引起肘关节屈曲，前臂旋前。33胸大肌反射反射弧：胸内、外侧神经→C5-T1→胸内、外侧神经。检查方法：患者上肢轻度外展、检查者拇指按住胸大肌在肱骨的附着部，叩诊锤叩击检查者拇指。正常反应：检查者手指下感到胸大肌收缩，引起上肢内收和轻度内旋。34腹肌反射反射弧：肋间神经→T6-12→肋间神经。检查方法：患者仰卧位，对其腹部分为三个部分进行叩击检查。上部：叩击肋骨缘。正常反应：上腹部肌肉收缩，脐向叩打的方向偏歪。中部：在脐高度叩击腹直肌，或叩击检查者按在该肌上面的手指。正常反应：腹肌收缩下部（耻骨反射）：叩打距耻骨联合中央1-2cm处。正常反应：下部腹肌收缩，脐向叩打的方向偏歪。35膝腱反射反射弧：股神经→L2-4→股神经。检查方法：患者仰卧位或坐位仰卧位：检查者用左手在腘窝处抬起双侧小腿，足跟离床，使膝关节屈曲120°，右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。坐位：两小腿自然下垂，足跟离地，用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应：股四头肌收缩、小腿前踢36373839跟腱反射反射弧：胫神经→L5-S2→胫神经。检查方法：患者仰卧位，髋、膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，检查者左手将患者的足部背屈成直角，叩击跟腱。卧位不能测出时，让患者跪在椅子上，双足自然下垂，然后轻叩跟腱正常反应：腓肠肌收缩、足跖屈4041阵挛当反射高度亢进，如突然强力牵引肌腱可引起肌肉的节律性收缩。髌阵挛踝阵挛是腱反射高度增强的指征，可发生在任何有腱反射增强的情况下，其临床意义同反射亢进。42髌阵挛体位：仰卧位，下肢伸直。检查方法：检查者用拇、示指夹住髌骨上缘，突然向远端用力快速推动数次，并保持适度的推力不放松。阳性表现：股四头肌节律性收缩使髌骨上下移动，即出现连续上、下有节律的颤动。4344踝阵挛体位：仰卧位，髋、膝关节屈曲方法：检查者一手托住腘窝，另一手握足前部，快速推至足背屈并保持一定推力。阳性反应：腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩而使踝关节出现节律性交替屈、伸颤动。4546深反射的临床意义减弱或消失：表示反射弧的抑制或中断。下运动神经元瘫痪的重要体征末梢神经炎、脊髓前角灰质炎脑或脊髓的急性损伤可发生超限抑制，低级反射中枢受到影响而使深反射减弱或消失。深反射易受精神紧张影响亢进：反射中枢以上损害。上运动神经元损害的重要体征是由于脊髓反射弧失去高级神经元的抑制而呈释放现象可出现阵挛体征，是反射增强的结果。47病理反射是指由于上运动神经元损伤所引起或下运动神经元失去高位神经中枢抑制而释放出的反射现象。头面部发射：吸吮反射、努嘴反射上肢反射：Hoffmannn征、抓握反射、手掌下颚反射下肢反射：Babinski’s征、Oppenhiem征、Gordon征、Chaddock征、Gonda征1岁半内的婴幼儿由于椎体束尚未发育完善，可出现这些反射48吸吮反射检查方法：患者将嘴稍张开，检查者用压舌板或叩诊锤的柄从上唇、口角轻轻触及。阳性反应：引起嘴紧张地进行吃奶的动作。正常婴幼儿也可阳性。临床意义：成年人当额叶、两侧大脑广泛障碍时表现出阳性反应49努嘴反射检查方法：患者放松、检查者用手指或叩诊锤轻轻叩击上唇中央。阳性反应：引起口轮匝肌收缩而呈努嘴样临床意义：两侧锥体束障碍者50霍夫曼征（Hoffmann征）是手指屈肌反射，是正常的牵张反射，但一般人难以引出，因此常作为病理反射进行检查，反射中枢位于脊髓C6-T1。检查方法：腕关节轻度过伸位，检查者用示指和中指夹住患者中指的第2指骨，用拇指掌侧弹拨患者中指的指甲。阳性反应：引起各指屈曲反应临床意义：5152抓握反射（graspreflex）检查方法：在患者的手掌面，检查者用手指或叩诊锤柄从腕部通过拇指示指之间，向指尖方向划过。阳性反应：引起手指屈曲而类似抓握的动作临床意义：额叶障碍时对侧呈阳性。婴幼儿常为阳性。53手掌下颚反射（palmomentalreflex）检查方法：用叩诊锤柄，从腕关节通过拇指大鱼际肌划向指尖。阳性反应：同侧的下颚肌出现收缩。临床意义：锥体系、额叶障碍、中枢性面神经麻痹。末梢性面神经麻痹可消失。54巴彬斯基征（Babinski’s征）检查方法：用竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划至小趾根部，再转向足踇趾。正常反应：足踇趾及其他四趾跖屈。阳性反应：足踇趾缓缓背屈，其余四趾呈扇形展开。临床意义：锥体束损害。5556欧本汉姆征（Oppenhiem征）检查方法：检查者用拇指及示指沿病人的胫骨前侧用力由上向下加压推动。阳性反应：同Babinski’s征临床意义：锥体束损害57戈尔登征（Gordon征）检查方法：患者仰卧位，下肢伸展，检查者用手握挤腓肠肌。阳性反应：同Babinski’s征临床意义：锥体束损害58卡达克征（Chaddock征）检查方法：仰卧位，下肢伸展，检查者用竹签划足背外侧。阳性反应：同Babinski’s征临床意义：锥体束损害59Gonda征检查方法：将手置于足外侧两趾背面，然后向跖面按压数秒后突然松开。阳性反应：同Babinski’s征临床意义：锥体束损害60巴彬斯基等位征Oppenhiem征、Gordon征、Chaddock征、Gonda征为刺激不同部位所引起的相同反应。61浅、深反射检查注意事项患者合作、肢体放松采取标准姿势叩诊锤叩击力量让患者精神放松若腱反射难以引出，可采用特殊的增强方式左右侧、上下对比：对称性的反射减弱或增强未必都是神经损害的表现，而反射不对称性是神经损害的有力指征。62浅反射检查结果正常（+）减弱（±）消失（-）63深反射检查结果消失（-）轻度减弱（±）正常（+）亢进轻度亢进（++）中度亢进（+++）高度亢进（++++）64病理反射检查结果阳性（+）可疑（±）阴性（-）65结果分析锥体束损害巴彬斯基征阳性深反射亢进腹壁反射减弱66结果分析周围神经病变所有反射减弱或消失病理反射阴性癔病性损害跖反射阴性，病理反射阴性双侧深反射亢进腹壁反射活跃67反射的发育随神经系统的不断发育，脊髓和某些脑干水平的原始反射在婴幼儿期由中枢神经系统进行整合而被抑制。因而在正常情况下不能再引出。脊髓和脑干水平反射的出现和消失意味着中枢神经系统反射发育的成熟过程。68根据发育水平分类脊髓水平的反射脑干水平的反射中脑水平的反应大脑皮质水平的反应69脊髓水平的反射妊娠28周-出生后2月出现屈肌收缩反射伸肌伸张反射莫勒反射抓握反射70脑干水平的反射出生时出现并且维持至出生后4个月。非对称性紧张性反射对称性紧张性颈反射紧张性迷路反射联合反应阳性支持反射阴性支持反射71中脑水平的反应大部分中脑水平的反应在出生时或出生后4-6个月出现并维持终生。包括各种调整反应72大脑皮质水平的反射出生后4个月-21个月出现并终生存在保护性伸展反应各种平衡反应73发育性反射异常各种原因造成的脑损害，使反射或反应在该出现的时候不出现，原始反射该消失的时候却又不消失。反射发育的迟延或异常导致躯干和肢体运动功能发育异常。74原始/脊髓水平反射是运动反射，受到刺激后肢体肌肉出现完全的屈曲或伸展动作模式。屈肌退缩反射伸肌伸张反射交叉性伸展反射莫勒反射抓握反射惊吓反射最容易用肉眼观察到，是运动反应的一部分75屈肌退缩反射（flexorwithdrawal）体位：仰卧位，头部中立位，双下肢伸展方法：刺激一侧足底反应：受刺激侧下肢出现失去控制的屈曲反应，足趾伸展、踝关节背屈。出现时间妊娠28周消失时间：出生后1-2个月76伸肌伸张反射（extensorthrust）体位：仰卧位、头中立位、一侧下肢伸展、另一侧屈曲。方法：刺激屈曲位的足底反应：下肢失去控制地呈伸展位出现时间：妊娠28周消失时间：出生后2个月77交叉性伸展反射Ι（crossedextension）体位：仰卧位、头中立位、一侧下肢屈曲、另一侧伸展。方法：将伸展位的下肢做屈曲动作反应：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展。出现时间：妊娠28周消失时间：出生后2个月78交叉性伸展反射Ⅱ（crossedextension）体位：仰卧位、头中立位、双下肢伸展。方法：在一侧大腿内侧给予轻轻叩打刺激反应：双侧下肢表现出内收、内旋、踝关节跖屈。出现时间：妊娠28周消失时间：出生后2个月79莫勒反射（Mororeflex）体位：半卧位，检查者一手置于被检者颈后部方法：头部和躯干突然向后放下反应：上肢外展外旋，伸展（或屈曲），各手指伸展并外展，吓哭后双上肢屈曲、内收并于胸前交叉出现时间：妊娠28周消失时间：4个月80抓握反射（graspreflex）体位：仰卧位方法：对手掌或脚掌持续加压反应：手指或足趾屈曲出现时间：手掌抓握：出生时足趾跖屈：妊娠28周消失时间：手掌抓握：出生后4-6个月足趾跖屈：出生后9个月81惊吓反射（startlereflex）体位：任意体位方法：突然大声地喊叫或发出刺耳的噪音反应：上肢突然伸展或外展，大哭出现时间：出生时消失时间：终生维持82临床意义各反射均有出现和消失的时期。如果在该消失的时间未消失，继续存在，提示中枢神经系统成熟迟滞、神经反射发育迟滞。83张力性/脑干水平反射是静止的姿势反射，是肌肉张力的调整反应，而不是能用肉眼观察到的运动反应。全身肌张力随着头部与身体位置关系变化以及体位变化而发生变化。该水平的反射几乎不产生运动，主要通过调整肌张力对姿势产生影响，又称为调整反射。84主要反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射对称性紧张性迷路反射阳性支持反射联合反应85非对称性紧张性颈反射Asymmetricaltonicneckreflex,ATNR体位：仰卧位、头中立位，上下肢伸展方法：将被检者头部转向一侧反应：头转向侧的上下肢伸展（或伸肌张力增高），对侧上下肢屈曲（或屈肌张力增高），犹如“拉弓射箭”姿势。出现时间：出生时消失时间：4-6个月注：痉挛型和手足徐动型脑瘫患儿生后6个月仍存在。86对称性紧张性颈反射Ιsymmetricaltonicneckreflex,STNR体位：膝手卧位或趴在检查者腿上方法：使被检者头部尽量前屈反应：上肢屈曲或屈肌张力增高，下肢伸展或伸肌张力增高。出现时间：生后4-6个月消失时间：8-12月87对称性紧张性颈反射Ⅱsymmetricaltonicneckreflex,STNR体位：膝手卧位或趴在检查者腿上方法：使被检者头部尽量后伸反应：上肢伸展或伸肌张力增高，下肢屈曲或屈肌张力增高。出现时间：生后4-6个月消失时间：8-12月88对称性紧张性迷路反射——仰卧位toniclabyrinthinereflex,supine体位：仰卧位、头中立位，上下肢伸展方法：保持仰卧位反应：四肢伸展，伸肌张力增高。出现时间：出生时消失时间：4-6个月89对称性紧张性迷路反射——俯卧位toniclabyrinthinereflex,prone体位：俯卧位、头中立位，上下肢伸展方法：保持俯卧位反应：四肢屈曲，屈肌张力增高；或不能完成头部后仰，肩后伸、躯干及上下肢伸展动作。出现时间：出生时消失时间：4-6个月90阳性支持反射Positivesupporting体位：立位方法：被检者脚掌着地跳数次或脚掌坚定地着地。反应：下肢伸肌肌张力增高，僵硬伸展（拮抗收缩）；甚至引起膝反张；踝关节跖屈出现时间：出生时消失时间：6个月91联合反应（associatedreactions）体位：仰卧位方法：身体任何部位的抗阻力随意运动反应：对侧肢体出现同样的动作或身体其它部位肌张力明显增高出现时间：出生时-3个月消失时间：8-9岁偏瘫患者痉挛早期阶段也可诱发出联合反应。92临床意义脑干水平的反射在出生时出现，在不同时期消失。如超过应当消失的时期，反射仍存在，提示中枢神经系统发育迟滞。中枢神经系统损伤的成年人也可出现脑干水平的姿势反射。93中脑及大脑皮质水平的反应临床上将中脑及大脑皮质水平的反射称为反应。特指婴幼儿时期出现并终生存在的较高水平的反射。调整反应保护反应平衡反应中脑水平的反应是获得性运动发育成熟的标志。大脑皮质水平的反应是大脑皮质、基底节和小脑相互作用的结果，是平衡反应发育成熟的标志。94调整反应为中脑水平的反应颈部调整反应相同刺激下出现的躯干整体或分节运动反应躯干旋转调整反应头部迷路性调整反应视觉调整反应维持头部直立或头部与躯干对线关系的反应躯体调整反应调整反应的消失或终生存在反映了姿势调整发育的成熟过程。95颈部调整反应Neckrightingactingonthebody,NOB体位：仰卧位、头中立位，上下肢伸展方法：头主动或被动向一侧旋转反应：整个身体随头旋转而向相同方向旋转。出现时间：出生后-6个月消失时间：出生6个月以后96躯干旋转调整反应Bodyrightingactingonthebody,BOB体位：仰卧位、头中立位，上下肢伸展方法：头主动或被动向一侧旋转反应：身体分节旋转，即头先旋转，接着两肩，最后骨盆旋转。出现时间：4-6个月消失时间：出生后18个月以后97头部迷路性调整反射Labyrinthinerightingactingonthehead,LR体位：被检者眼睛蒙上，仰卧位、俯卧位或直立悬空位方法：将被检者托起或将其向前、后、左、右各个方向倾斜。反应：主动地将头抬至正常位，即头颈与地面垂直出现时间：出生-2个月消失时间：终生存在98身体调整反应Bodyrightingactingonthehead,BOH体位：被检者眼睛蒙上，仰卧位/俯卧位方法：将被检者置于俯卧位或仰卧位反应：主动将头抬至正常位，即头颈与地面垂直。出现时间：出生后6个月消失时间：5岁99视觉调整反应Opticalrighting,OR体位：被检者睁眼，呈仰、俯卧位、直立悬空位方法：用双手将被检者托起或将其向前、后、左、右各个方向倾斜。反应：主动将头抬至正常位，即头颈与地面垂直。出现时间：出生-2个月消失时间：终生存在100保护性伸展反应（protectiveextension）是在重心超出支持面时（一种位移刺激），为达到稳定和支持身体的目的而作出的反应。当身体向支持面倾斜时双上肢和双下肢伸展以支撑体重。101保护性伸展反应（protectiveextension）体位：坐位、跪位、站立位或倒立位（降落伞反应）方法：被检者通过主动或被动地移动身体使身体重心超出支撑面。反应：双上肢或下肢伸展并外展以支持和保护身体不摔倒。出现时间：上肢：出生后4-6个月下肢：出生后6-9个月消失时间：终生存在102平衡反应指当身体重心或支持面发生变化时，为了维持平衡所作出的应对反应。为皮质水平的反应，整合前庭、视觉及触觉刺激输入，是大脑皮质、基底节与小脑相互作用的结果。肌张力正常并且能够适应身体重心变化时平衡反应出现。平衡反应是人站立和行走的重要条件之一。平衡反应状况可以通过活动的支持面和随意运动或破坏被检者的体位而获得。103平衡反应-倾斜反应Equilibriumreactions-tilting,ER体位：被检者于平衡板或体操球上呈仰卧位、俯卧位、坐位、膝手位或站立位。方法：通过倾斜平衡板或移动体操球来改变身体重心。反应：头部和躯干出现调整平衡板翘起的一侧躯干向上弯曲，同侧上下肢伸展并外展对侧肢体（平衡板下斜侧）出现保护性伸展反应出现时间：仰卧位和坐位：出生后7-8个月俯卧位：出生后6个月膝手卧位：出生后9-12个月站立位：出生后12-21个月消失时间：终生存在104平衡反应-姿势固定Equilibriumreactions-posturalfixa