天疱疮患者行纵膈肿瘤切除术麻醉体会

会诊请求2015年7月10日，胸外科会诊：患者男性，40岁初步诊断：副肿瘤性天疱疮，Castleman病可能拟行手术：在全麻下行右后纵膈肿瘤切除术会诊目的：口腔糜烂，评估麻醉风险第一页，共33页。会诊请求会诊要点：2、与麻醉相关病史的询问1、了解病史第二页，共33页。会诊一般情况：身高170cm，体重56kg主诉：口腔糜烂1月余，伴口唇水疱、双眼结膜充血10天现病史：口腔溃疡1月余，抗生素治疗无效，10天前开始出现双眼结膜充血，伴溢液，口唇皮肤出现水疱、糜烂，口腔内多处大片糜烂，伴疼痛，胸部胸骨上窝有皮肤红斑。近期体重减轻15kg。高血压病史2年，最高160/110mmHg，口服依那普利治疗，血压控制在120/80mmHg左右家族史；父亲因肺癌去世，母亲高血压病史；否认皮肤病史，否认药物、食物过敏史第三页，共33页。会诊实验室检查血常规：WBC5.5×10^9/L，RBC4.04↓×10^12/L，Hb121↓g/L，Hct0.364↓，PLT439↑×10^9/L血清：ESR39↑mm/h，CRP12.2↑mg/dL血生化：前白蛋白100↓mg/L，ALT171↑IU/L，AST91↑IU/L，白蛋白22↓g/L，白球比例0.51↓，肾功能、电解质、心肌蛋白未见明显异常ANA、ENA、ANCA、血清免疫固定电泳等免疫指标均阴性心电图：窦速，HR

107次/分，T波轻度改变心超未见明显异常胸部CT增强：后纵隔内占位5.6cm×5.3cm，与周围结构境界尚清晰，考虑Castleman病可能。上腹部CT增强：左侧肾上腺稍增粗第四页，共33页。会诊第五页，共33页。会诊体格检查体温37.3°C，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压135/87mmHg，神清、精神萎双眼结膜充血，伴液性分泌物口腔内多处大片糜烂，口唇皮肤水疱破溃、糜烂，有脓性分泌物及暗红色血痂覆盖，张口明显受限；发音可躯干部可见泛发性红斑，双手足及甲周可见红斑、水疱心肺功能：自诉心功能可，可爬3-4楼；屏气试验33s；心率106次/分，血压129/75mmHg第六页，共33页。会诊意见有无手术麻醉绝对禁忌需要做哪些术前用药相关检查是否完善是否需要备血麻醉时有何特殊准备第七页，共33页。会诊意见病史敬悉，无绝对麻醉禁忌术前维持当前的治疗方案，适当使用激素和免疫球蛋白，术中应尽量避免挤压肿大的瘤体请五官科会诊，评估会厌、声门、上呼吸道累及情况；行肺功能检查。术前备血，血液需行相关抗体检查。口腔糜烂，伴口唇水疱、双眼结膜充血，诱导前备好吸引装置，插管动作轻柔，可使用可视喉镜插管，注意粘膜保护，术中及时吸出呼吸道分泌物和出血。术后视情况，可能需要呼吸机支持呼吸。第八页，共33页。第九页，共33页。术前电子喉镜检查双侧声带充血，活动正常，会厌见溃疡，分泌物较多第十页，共33页。术前麻醉讨论诊断：副肿瘤性天疱疮，高血压2级术式：右后纵膈肿瘤切除术体位：左侧卧位第十一页，共33页。需关注的问题部分吸引与彻底吸引创面出血双腔管与单腔管快诱导与慢诱导术毕拔管与带管回ICU清醒拔管与麻醉下拔管第十二页，共33页。术前麻醉讨论麻醉注意事项

麻醉准备

麻醉诱导

麻醉维持

术后苏醒第十三页，共33页。监护及麻醉准备患者入室后在相对完整的皮肤上贴电极，血压计袖带内衬纱布避免损伤，心电监护示窦性心律，HR106次/分，BP129/75mmHg，SPO296%（吸空气）开放左侧上肢外周静脉（止血带下垫纱布）准备视可尼喉镜、可视喉镜、普通喉镜，以及吸痰管、纤支镜备用（胃管是否需准备）第十四页，共33页。术前麻醉讨论麻醉注意事项

麻醉准备

麻醉诱导

麻醉维持

术后苏醒第十五页，共33页。麻醉诱导面罩吸氧，静注诱导药物面罩加压给氧插管固定机械通气面罩去氮给氧，静脉注射甲强龙40mg，地米10mg，咪达唑仑2mg，丙泊酚120mg，罗库溴铵40mg，舒芬太尼20μg进行麻醉诱导面罩加压给氧，托下颌动作轻柔，但此过程中，口唇血痂仍有撕裂，出血约50mL，迅速短暂小心吸引视可尼喉镜引导下经口插入ID7.0#普通单腔气管导管一次成功，两人配合操作距门齿23cm，用绷带缠绕固定，绷带下垫以凡士林纱布。口唇皮肤用纱布压迫止血后，表面涂以金霉素眼膏，更换清洁纱布覆盖。眼睛金霉素眼膏封住。，VCV模式机械通气，VT450mL，R13次/分，I:E1:1.5，氧浓度100%，氧流量1.5L/分第十六页，共33页。第十七页，共33页。术前麻醉讨论麻醉注意事项

麻醉准备

麻醉诱导

麻醉维持

术后苏醒第十八页，共33页。麻醉维持术中吸入地氟烷，MAC1.0，间断静脉追加舒芬太尼和罗库溴铵维持麻醉，术中SPO2始终为100%平卧位气道峰压约18cmH2O，改左侧卧位后，气道峰压约24cmH2O，ETCO235mmHg，最高达50mmHg肿瘤切除前，HR110次/分，BP80~100/45~60mmHg，肿瘤切除后予丙种球蛋白12.5g静脉滴注，约30分钟后，HR78次/分，BP105~125/65~75mmHg第十九页，共33页。手术结果手术历时约70分钟，肿瘤位于隆突下水平，食管支气管间，与右支气管关系密切，完整切除瘤体，出血约400mL，尿量200mL术中补液：平衡液1000mL、生理盐水250mL，琥珀酰明胶500mL、丙球250mL，总计2000mL麻醉药用量：舒芬太尼45μg，罗库溴铵52.5mg第二十页，共33页。第二十一页，共33页。术前麻醉讨论麻醉注意事项

麻醉准备

麻醉诱导

麻醉维持

术后苏醒第二十二页，共33页。麻醉苏醒注意事项术毕改平卧位，HR70次/分，距最后一次追加罗库溴铵50分钟后，予阿托品0.25mg静推，减少气道分泌物纤支镜检查气道黏膜，未见明显出血，吸除口腔积血。患者自主呼吸恢复后，口腔有较多血性分泌物，反复轻柔吸引，呼吸及吞咽反射恢复良好，潮气量及呼吸频率理想，予氨茶碱125mg静滴分次予新斯的明（总量2mg）、阿托品（总量1mg），进行肌松拮抗脱氧观察SPO2，维持在94~96%，患者未完全清醒拔除气管导管，嘱患者避免剧烈咳嗽，观察15分钟，未见明显出血，送回病房阿托品纤支镜检查新斯的明、阿托品拔管标准第二十三页，共33页。术后情况神清，反应可，对答切题，肌力、呼吸、反射恢复良好，口腔及口唇皮肤无活动性出血HR71次/分，BP103/66mmHg，SPO298%（吸空气）术后病理示：纵膈滤泡树突细胞肉瘤第二十四页，共33页。麻醉体会副肿瘤性天疱疮（paraneoplasticpemphigus,PNP）一类自身免疫性皮肤病，常伴发淋巴增生性肿瘤致病机制：伴发肿瘤产生自身抗体主要表现：皮肤黏膜损害突出，尤其是顽固性口唇及口腔黏膜广泛糜烂溃疡部分PNP患者可出现呼吸系统受累，表现为阻塞性细支气管炎，可引起呼吸衰竭和死亡第二十五页，共33页。第二十六页，共33页。麻醉体会--术前评估纵隔肿瘤对呼吸和循环系统的压迫情况、心肺功能气道口腔受累情况：张口度判断、电子喉镜检查评估上呼吸道受累情况，作好困难插管准备激素应用情况：术前和术中补充足量激素，避免应激诱发肾上腺皮质危象第二十七页，共33页。麻醉体会--气道管理小型号普通气管导管合理选择插管工具防止误吸术毕经纤支镜检查气道黏膜无出血第二十八页，共33页。麻醉体会--容量管理液体丢失量大于普通患者易发生大出血术前应常规备血应注意补充容量第二十九页，共33页。麻醉体会--预防感染无菌操作：PNP患者存在多处创面，感染几率高于常人自我保护：避免伤口接触到患者体液第三十