外科病人营养支持

机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。外科病人常因疾病本身或手术打击引起进食不足或不能进食。能量消耗增加和机体代谢的改变，存在不同程度的营养不良。营养不良可削弱病人对外科手术和感染的耐受力，增加手术的危险性以及影响术后的恢复。因此，外科病人的营养支持越来越受到重视。人们已经认识到营养支持是维持和改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施。

第一页，共20页。正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal)。禁食时，机体的代谢虽会降低，但仍需消耗能量，此时，只能动用自身的能量储备，但体内碳水化合物的储备量有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用，于是，维护生命器官如脑组织、神经组织、红细胞等所需的能量转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需消耗蛋白质75g。脂肪是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。在禁食早期，如果每日从静脉补充葡萄糖100g，虽然供给的能量有限，但可以明显减少蛋白质的糖异生。第二页，共20页。创伤及手术后体内发生一系列的代谢变化，主要表现在以下几个面：①能量代谢的增高与创伤和感染的严重程度成正比，同时出现胰岛素抵抗，补充外源性葡萄糖对蛋白质的节省作用不如禁食时明显，体内蛋白质分解加速，出现负氮平衡。②蛋白质分解代谢加速：在手术或创伤后，可持续产生蛋白质的分解代谢，一般持续数天。③糖代谢紊乱，表现为高血糖、糖利用率降低、糖耐量下降及糖异生作用增强等。④动员体内的能量储备，主要是脂肪组织分解。第三页，共20页。外科病人营养状况的评定

和营养支持的适应证外科病人营养状况的评定目前营养评定的方法尚不完善，常用的评价方法包括：人体测量、内脏蛋白测定、免疫状态测定以及氮平衡测定等四大类，其中氮平衡测定是相对较敏感的指标。正常成人摄人食物中的含氮量和排泄物中的含氮量往往是相等的，这种氮出入相等的情况称为氮平衡。氮平衡是衡量蛋白代谢的常用指标，可动态反映蛋白质代谢的平衡状态。摄入的食物中的含氮量大于排泄物中的含氮量称为正氮平衡。当摄人的蛋白质不足或有消耗性疾病时，蛋白质的分解大于蛋白质的合成，排出的氮量大于摄人的氮量，称为负氮平衡。第四页，共20页。实用的估计营养不良的依据可归纳为：①有病因，如病人无法从胃肠道正常摄食或胃肠道吸收功能障碍、大面积烧伤、严重创伤和感染等。②体重在短期(2周内)降低10％以上。③血清白蛋白低于35g／L。④氮平衡负值>0.5g／(kg·d)。⑤淋巴细胞计数少于1.5X109/L。⑥上臂中部肌肉周长小于正常参考值超过30％。

第五页，共20页。营养支持的适应证凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是营养支持的适应证。营养支持分肠外营养(PN)和肠内营养(EN)。胃肠道有功能者首选肠内营养，必要时经胃肠外补充部分热量、电解质，胃肠道无功能者则选用肠外营养。从外科角度来看，肠外营养支持的适应证包括营养不良者的术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积烧伤、急性肾功能衰竭、复杂手术后等，肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎和Crohn病，应用肠外营养可使肠道休息，有利于病情缓解。因长时间的肠外营养可导致胃粘缩、肠道细菌移位等，因此，一旦胃肠道功能恢复后应逐步过渡到肠内营养。第六页，共20页。肠外营养肠外营养是指通过静脉途径给予适量的氨基酸、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和元素，以达到营养治疗目的的一种方法。PN在我国的开展已有近30年的历史，近年在我国得到大范围的普及应用，临床营养已挽救了无数的重危症病人，成为外科危重病重要辅助治疗手段。第七页，共20页。肠外营养肠外营养制剂1．葡萄糖葡萄糖是肠外营养主要能源物质。每克供热量17kJ(4kcal)。机体所有组织都能利用葡萄糖能量，通过血糖、尿糖的监测能够了解其利用情况，使用相当方便。2．脂肪乳剂脂肪乳剂是肠外营养的另一种重要能源。以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，制成的制剂有良好的理化稳定性，按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯及甘油三酯两种。10％溶液含热量是4.18KJ(1kcal)／ml，为等渗液，可经周围静脉输注。3．复方氨基酸溶液复方氨基酸是肠外营养的惟一氮源。按不同的临床需要，又可分为通用的平衡氨基酸及适用于不同疾病的特殊配方氨基酸两类。平衡氨基酸溶液含必需氨基酸(EAA)8种，非必需氨基酸(NEAA)8～12种，其组成符合正常机体代谢的需要，适用于大多数病人。特殊氨基酸溶液专用于不同疾病，配方成分上作了必要调整。第八页，共20页。肠外营养4．电解质肠外营养时所使用的电解质制剂为临床常用的10％氯化钾、10％氯化钠、10％葡萄糖酸钙和25％的硫酸镁等，磷在合成代谢和能量代谢中发挥重要作用，肠外营养时的磷制剂为有机磷制剂，其成分是甘油磷酸钠，含磷10mmol／10ml，为成人每日基本需5．维生素用于肠外营养的维生素有水溶性及脂溶性两种，均为复方制剂，每支注射液含正常人各种维生素的每日基本需要量。6．微量元素也是复方制剂，每支含量也是成人正常需要量。短期内肠外营养一般不会发生缺乏症，若禁食超过1个月，则应给予补充。第九页，共20页。肠外营养全营养混合液肠外营养所供的营养素种类较多，为了保证机体最大限度地利用各种营养物质，将各种营养素在体外混合在3L塑料袋内(称全营养混合液)再输入的方法最为合理。全营养混合液的配制要在无菌条件下按下列顺序进行：①将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸或葡萄糖溶液中；②磷酸盐加入另一瓶氨基酸或葡萄糖溶液中；③脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；④将含有各种添加物的氨基酸和葡萄糖溶液以三通路同时加入3L袋中；⑤最后加入脂肪乳剂，并不断轻摇使之混匀。

第十页，共20页。全营养混合液的配方参见热、氮需要

第十一页，共20页。第十二页，共20页。肠外营养肠外营养是指营养底物从肠外，如静脉、肌肉、皮下、腹腔内等途径供给。其中以静脉为主要途径。肠外营养亦可狭义地称为静脉营养(一)经中心静脉肠外营养

适用于静脉置管时间长、营养液浓度较高者。对于代谢率明显增高的危重患者，能量、营养素以及液体量需求均较高，常选择中心静脉途径，同时可监测中心静脉压。

置管部位以上腔静脉系统为首选，因下腔静脉导管多经股静脉插入，易污染，同时肾静脉平面以下的腔静脉血流量较上腔静脉小，血栓形成、栓塞及损伤的危险性增加，故一般较少采用下腔静脉途径行肠外营养支持。第十三页，共20页。肠外营养(二)经外周静脉肠外营养

外周静脉穿刺操作简单，无中心静脉穿刺相关并发症。但由于营养液葡萄糖浓度与渗透压较高，pH低时，常常引起局部疼痛与不适，甚至静脉炎。营养液量较大时，患者多不耐受。外周静脉可耐受的渗透压最高为860mOsm/L，脂肪乳剂的渗透压与血浆相似，所以对外周血管无刺激性，而氨基酸液的渗透压多较高，复方微量元素注射液的渗透压为l600mOsm/L。因此，应以TNA液的形式输注。外周静脉输注葡萄糖液的浓度应低于12％-15％。

外周静脉营养支持时应考虑以下问题：①采取TNA的形式输注；②每日更换输注静脉；③总疗程不宜太长，一般少于10～14d；④患者总热量、氮量及液体的需要量不宜太高。第十四页，共20页。肠外营养肠外营养的并发症肠外营养的并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。技术性并发症包括：气胸、血胸、纵隔血肿、神经损伤、空气栓塞等。空气栓塞是最严重的并发症，空气可在穿刺置管过程中或导管接头脱开时进入静脉，一旦发生，后果严重甚至导致死亡。代谢性并发症可归纳为补充不足所致，糖代谢异常以及肠外营养本身所致。补充不足所致的并发症主要有：血清电解质紊乱，以低钾血症及低磷血症较常见；微量元素缺乏，最多见的是锌缺乏；必需脂肪酸缺乏症。糖代谢紊乱所致的并发症以高血糖常见，严重的高血糖(血糖浓度超过40mmol／L)可导致高渗性非酮性昏迷。葡萄糖的大量输入可引起肝脂肪变性而致肝功船损害。肠外营养本身引起的并发症包括胆囊内胆泥和结石形成，胆汁淤积及肝酶谱升高，肠屏障功能减退。感染性并发症主要是导管性脓毒症。第十五页，共20页。肠内营养肠内营养是指经胃肠道口服或通过管饲来提供营养基质及其他各种营养素的营养支持方法。肠内营养制剂为适合机体代谢的需要，肠内营养制剂包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。制剂大致可分成两类：一类为以整蛋白为主的制剂，如匀浆饮食、牛奶基础膳等，适用于胃肠道功能正常者，另一类为以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂，以不需消化或很容易消化的糖类为主要供能物质，混以矿物质、维生素及少量必需脂肪酸。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。第十六页，共20页。肠内营养肠内营养的输入途径有口服、经鼻胃管、鼻十二指肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管、经肠瘘口远端置管等。临床上应用最多的是经鼻胃管和空肠造瘘管。肠内营养的输注方法有按时一次性输注、间歇重力滴注和连续输注三种方式。目前多主张采用连续输注方式。

第十七页，共20页。肠内营养肠内营养适应证1、胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷病人、大面积烧伤、复杂大手术后、严重创伤、严重感染等。2、胃肠道功能不全，如消化道瘘病人可在瘘的远端经管或空肠造瘘输入营养液，短肠综合征病在初级阶段采用肠外营养作为营养支持，以后在适用的时候可兼用肠外和肠内营养。3、胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝肾衰竭者。4、术前肠道准备。

第十八页，共20页。肠内营养的并发症及防治1．