三基培训胸痛的鉴别诊断

三基培训胸痛的鉴别诊断第1页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：面对胸痛（非外伤）急性胸痛（非外伤）：首先要考虑到-ACS实际工作中：25%的急性胸痛为ACS2%的急性心肌梗死被漏诊急诊医疗诉讼的最大份额：急性心肌梗死ACS（急性心肌梗死） 不稳定性心绞痛 /非ST段抬高心梗 /ST段抬高心梗第2页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：急性胸痛（非外伤）急性胸痛（非外伤）常见的五大类（十五个病种）#心血管性急性胸痛呼吸系统消化系统胸壁心理（通俗：不开心）#参考材料现代心血管疾病治疗学/冠心病诊治进展/心脏病学（BRAUNWALD7）/内科学七版第3页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞第4页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：呼吸系统急性胸痛胸膜炎自发性气胸第5页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎第6页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：胸壁急性胸痛颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎第7页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：心理性急性胸痛心理/精神源性/惊恐障碍第8页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：急性胸痛(约十五个病)心理/精神源性/惊恐障碍颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎胸膜炎自发性气胸胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞第9页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛胸痛突发，常持续30分钟以上常伴：出冷汗/气急/心律失常/低血压/休克/恶心/呕吐（$$）心电图：缺血/心肌损伤心肌坏死标记物增高也有病人无胸痛，就诊时表现（$$）第10页，共32页，2023年，2月20日，星期三心肌梗死－心电图检查特异性100%，敏感性78%心肌梗死第一份ECG：50%确诊、40%不能确诊、10%正常,系列追踪90%确诊ECG新的缺血证据(无LVH和LBBB):V2-3的ST抬高≥0.2(男)/0.15(女)mV和（或）其他导联≥0.1mV水平/下斜型压低≥0.05mVR波明显或Rs的导联例T≥0.1mV心电图无明显异常或正常不能排除AMI怀疑AMI均应检查心电图！！第11页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛胸痛常持续20-30分钟，常伴冷汗耐受运动或寒冷的阈值更低休息和舌下含服硝酸甘油只能暂时或不完全性缓解症状心电图：缺血心肌坏死标记物正常第12页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛胸痛常持续2-10分钟常由运动/寒冷/情绪激动诱发休息和舌下含服硝酸甘油能缓解症状心电图：可有缺血心肌坏死标记物正常第13页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛胸痛随体位改变或吸气加重坐位前倾缓解症状心包摩擦音心电图：除aVR和V1外，ST抬高心超和胸片：特殊表现第14页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：心血管性急性胸痛急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层肺栓塞首诊医师：心血管性急性胸痛一开始呈剧烈，多呈撕裂样持续常向后背扩展常继发于高血压或马方综合征多伴面色苍白、出冷汗、四肢发冷、心率增快、神志改变等似休克血压常常较高双上肢压差明显心电图和心肌坏死标记物：可似心梗CT和MRI：特殊表现第15页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：心血管性急性胸痛肺栓塞急性心肌梗死不稳定心绞痛稳定性心绞痛急性心包炎主动脉夹层首诊医师：心血管性急性胸痛胸膜性胸痛气急（原先无心肺疾病）/气急加重（原先有心肺疾病）右心衰体征深静脉血栓表现D二聚体增加肺动脉增加CT胸膜性胸痛 呼吸和咳嗽时加重，有胸膜摩擦音、患侧运动受限，呼吸音可减弱第16页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：呼吸系统急性胸痛胸膜炎自发性气胸呼吸和咳嗽时加重有胸膜摩擦音患侧运动受限呼吸音可减弱X胸片：特殊表现第17页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：呼吸系统急性胸痛胸膜炎自发性气胸突发胸痛，多在患侧可伴呼吸困难和胸闷患侧运动受限/语音和呼吸音减弱叩呈鼓音X胸片和CT：胸腔内高透明度气腔和腔内无肺纹理第18页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎第19页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡/十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎胸骨下或上腹部灼热感伴/不伴胃内物反流至口腔饱餐后，平卧或躯体前屈时易呈现抗酸药有效24小时？食管pH监测第20页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎胸骨下或上腹部灼热感胃溃疡多在餐后1小时，进食加重十二指肠溃疡多是夜间或饥饿时，进食缓解胃镜：特殊表现第21页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：消化系统急性胸痛胃食管反流病胃溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎急性胰腺炎右上腹持续多在坻饱餐后右上腹压痛，反跳痛，墨菲征阳性B超：特殊表现第22页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：消化系统急性胸痛急性胰腺炎胃食管反流病胃溃疡十二指肠溃疡急性胆囊炎突发持续性上腹胀痛多在大量饱餐后/胆石症后上腹压痛/伴反跳痛血（5K）尿（3K）淀粉酶增加CT：特殊表现第23页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：胸壁急性胸痛颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎第24页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：胸壁急性胸痛颈椎间盘病带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎突发短暂疼痛可伴头痛和眩晕颈部酸胀，活动受限上肢麻木颈部活动时加剧X线/CT/MRI第25页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：胸壁急性胸痛带状疱疹/肋间神经痛/肋软骨炎颈椎间盘病带状疱疹：剧痛，可在皮疹之前；明显触痛；持续数周至数月；水疱带状分布肋间神经痛：肋软骨炎第26页，共32页，2023年，2月20日，星期三首诊医师：心理性急性胸痛心理/精神源性/惊恐障碍持续30分钟以上多伴气急与运动和用力无关有他情感障碍/失眠第27页，共32页，2023年，2月20日，星期三胸痛处理小结容易引起言误诊和漏诊诊断：从高危到低危高危生命体征不稳时：先稳定生命先救命，后诊断必要重复检查和相关科室会诊少错误第28页，共32页，2023年，2月20日，星期三谢谢第29页，共32页，2023年，2月20日，星期三肺栓塞危险因素：原发性和继发性继发性：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药症状多样性：气急：最多见，不明原因，多在活动后晕厥：可是唯一或首发体征无特殊：胸痛：胸膜炎性或心绞痛样50%无症状或体征呼吸和循环是否有DVT：下肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后肿胀加重咯血：多为小量第30页，共32页，2023年，2月20日，星期三肺栓塞诊断-疑诊高度疑诊者：危险因素、症状、体征、DVT不同组合完成下例六项检查：1、血浆D二聚体：此病高。＜500ug/L有排除价值3、非特异心电图：窦速、V1-4T例和ST改变示右心压高，SⅠQⅢTⅢ、RBBB、肺P、2、动脉血气：低氧血、低碳酸血、也可正常4、X胸片：肺动脉阻塞、肺动脉高压和右心扩大、肺组织6、下肢深静脉超声：支持诊断5、心超：提示诊断或排除其它心脏病第31页，共32页，2023年，2月20日，星期三肺栓塞诊断-确诊高度疑诊者：