泌尿生殖系统肿瘤的诊断和治疗

泌尿生殖系统肿瘤肾上腺肿瘤肾肿瘤腹膜后肿瘤肾盂-输尿管-膀胱-尿道肿瘤前列腺和精囊腺肿瘤阴茎肿瘤睾丸和附睾肿瘤阴囊和腹股沟肿瘤第一页，共77页。CACancerJClin2012;62:10-30第二页，共77页。第三页，共77页。第四页，共77页。中国50年泌尿生殖系肿瘤发病情况变迁顾方六.中华泌尿外科杂志2002;23:88-92第五页，共77页。泌尿生殖肿瘤并不可怕，早期发现、积极和正确的治疗，可以获得理想的治疗效果第六页，共77页。尿的诊断价值注意尿的色、速、束、舒（4S）血尿尿中断和等待尿线细尿痛和排尿困难第七页，共77页。肾上腺肿瘤的诊断和治疗第八页，共77页。肾上腺肿瘤诊断局部症状不典型、自诊困难高血压、头痛，特别是药物难控制四肢无力、血电解质异常满月脸、水牛背、座疮等巨大肿瘤的局部压迫症状，腹痛、胀内分泌科首诊发现定期体检发现第九页，共77页。肾上腺肿瘤的治疗腹腔镜手术是肾上腺肿瘤（<7cm）的金标准治疗损伤小、恢复快瘢痕小、美观治疗效果相同巨大肿瘤开放手术恶性肿瘤比例低早期极其重要，外科可治愈，对放化疗敏感度低第十页，共77页。肾肿瘤的诊断和治疗第十一页，共77页。天津市20年泌尿系肿瘤发病特点肾脏恶性肿瘤发病率激增男性发病率年均增加6.84%,20年累积增长235.97%，位列全部恶性肿瘤增幅榜首男性肾脏恶性肿瘤死亡率增长幅度最高男性死亡率年均增长5.03%，20年累积增长154.04%第十二页，共77页。当代肾肿瘤发病特点Theriseinincidenceofrenalcellcarcinomaislargelyaresultoftheincreasingdetectionofsmalltumors●≦2cm,▲2–4cm○4-7cm,Δ≥7cmHollingsworthJM,etal.JNCI2006;98:1331-4第十三页，共77页。肾肿瘤诊断早期诊断极其重要，常规体检是主要手段早期肾癌无症状，出现症状至少1/3伴转移早期肾癌治愈率80%，甚至可以保留患侧肾脏；晚期肾癌生存期1年左右，且无治愈药物80%以上体检发现诊断流程：B超-强化CT-MRI、B超造影、PET-CT3CM以上肾癌CT诊断率90%以上常见症状：血尿、肿块、腰痛、消瘦第十四页，共77页。

肾癌的病理分型

传统分型新分型（1997年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌(60%~85%)

肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌(7%~14%)

肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌(4%~10%)

肾肉瘤样癌肾集合管癌(1%~2%)

肾未分化癌未分类肾细胞癌第十五页，共77页。2004年WHO肾细胞癌病理分类肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌Xp11易位性肾癌肾嫌色细胞癌神经母细胞瘤相关性肾细胞癌Bellini集合管癌肾髓样癌未分类肾细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌第十六页，共77页。肾透明细胞癌

（clearcellrenalcellcarcinoma，CCRCC）

定义肾透明细胞癌是一种由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤。肿瘤内有纤细的血管网。既往曾使用的“肾颗粒细胞癌”归入肾透明细胞癌。第十七页，共77页。肾透明细胞癌第十八页，共77页。肾透明细胞癌肾透明细胞癌大体呈实性双侧或多中心病灶<5%癌细胞含有脂质，呈黄色。肿瘤中常见囊腔、坏死、出血和钙化，切面呈五彩状着色。钙化和骨化见于坏死区域，10%-15％影像学上可以显示钙化影。第十九页，共77页。肾透明细胞癌第二十页，共77页。乳头状肾细胞癌

（papillaryrenalcellcarcinoma，PRCC）

定义乳头状肾细胞癌是一具有乳头状或小管乳头状结构的肾实质恶性肿瘤。临床特点其发病年龄、性别、男女发病率比例、症状和体征与肾透明细胞癌相似。肾血管造影显示血管不如肾透明细胞癌丰富。大多数病例处于Ⅰ期。

第二十一页，共77页。乳头状肾细胞癌第二十二页，共77页。乳头状肾细胞癌第二十三页，共77页。乳头状肾细胞癌肿瘤大体特点常伴出血、坏死和囊性变，肿瘤组织易碎，肿瘤边界清楚者可有假包膜。病变累及双侧肾脏和多灶性者相对其他亚型多见。第二十四页，共77页。乳头状肾细胞癌第二十五页，共77页。肾嫌色细胞癌

(chromophoberenalcellcarcinoma,CRCC)

定义肾嫌色细胞癌的癌细胞大而浅染，细胞膜非常清楚。临床特点平均发病年龄60多岁(27~86岁），男女发病率大致相等，无特殊的症状和体征。影像学上常表现为大的肿块，无坏死和钙化。死亡率不到10%

第二十六页，共77页。肾嫌色细胞癌第二十七页，共77页。肾嫌色细胞癌肿瘤大体特点肿瘤大小4~20cm，无包膜，但肿瘤边界清楚。切面呈黄色、棕色、灰白色，可见有坏死，但出血灶少见，因此多彩状不如透明细胞癌明显。第二十八页，共77页。肾嫌色细胞癌第二十九页，共77页。嫌色细胞癌透明细胞癌乳头状肾细胞癌第三十页，共77页。新分类更符合肾癌发生和转归规律嗜酸细胞瘤I型乳头状肾癌嫌色细胞癌低危组透明细胞癌II型乳头状肾癌高危组透明细胞癌含肉瘤样成分的混合癌肾集合管癌预后好预后差第三十一页，共77页。Bellini集合管癌

（carcinomaofthecollectingductsofBellini）

定义是来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤。临床特点发病年龄13~83岁（平均55岁），男女发病率之比为2:1。患者常有腹部疼痛、季肋部肿块和血尿。约有1/3患者发现时已有转移。转移至骨者常有成骨现象。上尿路影像学提示是尿路上皮癌，有的患者尿细胞学检查阳性。第三十二页，共77页。Bellini集合管癌大体检查集合管癌常位于肾脏中心部位，肿瘤小者可见其发生于肾锥体。直径2.5-12cm（平均约5cm）。肿瘤切面实性，灰白色，边界不规则。有些肿瘤可长入肾盂。可见坏死和卫星结节。第三十三页，共77页。Bellini集合管癌第三十四页，共77页。肾髓质癌

（renalmedullarycarcinoma）定义生长迅速的恶性肿瘤，几乎均伴镰状细胞性血液病。临床特点见于有镰状细胞性血液病的年轻人，发病年龄介于10--40岁之间（平均年龄22岁），男女发病率为2:1。常见症状是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。体重下降和可触及的包块。癌转移形成的颈部和脑的肿物可能是最早发现的症状和体征。影像学肿瘤位于肾脏中央，浸润性生长，侵及肾窦。可出现肾盏扩张，而肾盂被肿瘤包绕。第三十五页，共77页。髓样癌第三十六页，共77页。肾髓样癌第三十七页，共77页。2002年肾癌TNM分期第三十八页，共77页。根治性肾切除是标准外科治疗第三十九页，共77页。腹腔镜肾癌根治术优势分析腹腔镜开放手术出血量(ml)97216住院（天）4.97.9并发症（%）6.827.15年生存率91%92%术野直视、放大直接切断肾血流供应微创，出血少、恢复快切口美观组织破坏小，保留肋骨和肌肉神经不适合T3期以上肿瘤第四十页，共77页。肾癌保留肾单位手术第四十一页，共77页。什么是肾部分切除术?切除肿瘤及临近肾组织,同时保留大部分正常肾组织的手术方式第四十二页，共77页。哪些患者适宜肾部分切除术?NSS绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双侧肾癌等。第四十三页，共77页。第四十四页，共77页。哪些患者适宜肾部分切除术?NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）患者。第四十五页，共77页。哪些患者适宜肾部分切除术?NSS选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。第四十六页，共77页。为什么选择肾部分切除术?第四十七页，共77页。肾部分切除术（PN）后总生存率优于根治性肾切除术（RN)与肾切除术比较，PN术后患者出现心血管疾病、肾功能损害的几率分别减少28％和35％。

HuangWCfromUSA,AUA2007Abs493RN2,547；PN549cases5年生存率RN68%；PN75%P<0.001RN:PN术后死亡风险HR1.29，P<0.01RN增加心血管疾病发生几率：HR1.19P<0.001第四十八页，共77页。CCF2005年50%的RCC实施NSS，LPN超过100例全美近5年NSS手术率<10%仅适于技术熟练的医生和临床中心肾部分切除术是当代急需开展的外科手术NSS并未得到应有的广泛应用！第四十九页，共77页。第五十页，共77页。第五十一页，共77页。第五十二页，共77页。膀胱肿瘤诊断和治疗第五十三页，共77页。关于概念表浅性肿瘤（Superficial）非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive）移行细胞癌（TransitionalCell）尿路上皮癌（Urothelium）第五十四页，共77页。组织病理学——分级

WHO1973

WHO/ISUP1998,WHO2004乳头状瘤乳头状瘤

尿路上皮癌

1级，分化良好乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤乳头状尿路上皮癌，低级尿路上皮癌2级，中度分化乳头状尿路上皮癌，高级尿路上皮癌3级，分化不良**新的分类主要基于光镜下的显微组织特征,相关形态特征和组织结构.第五十五页，共77页。组织病理学——分期UICC2002TNM第五十六页，共77页。诊断

早期检测与症状

体格检查影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、…

尿细胞学其它标记物：NMP22、端粒酶、…

膀胱镜/活检诊断性电切荧光膀胱镜第五十七页，共77页。推荐意见1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。诊断第五十八页，共77页。膀胱癌的诊疗过程血尿-全程无痛血尿B超、尿瘤细胞膀胱镜保留膀胱全膀胱切除TURBT膀胱部分切除术保留膀胱策略第五十九页，共77页。治疗

非肌层浸润肿瘤的治疗

肌层浸润性肿瘤的治疗尿流改道第六十页，共77页。非肌层浸润肿瘤的治疗

危险因素

手术

TUR（基底肌层活检）再次（T1肿瘤？）激光、光动力辅助治疗——灌注第六十一页，共77页。根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润膀胱癌）高危非肌层浸润膀胱癌：多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis中危非肌层浸润膀胱癌：除以上两类的其它情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等第六十二页，共77页。灌注治疗

化疗即刻（强调）——单次（低危）早期（概念）——

维持——

免疫

BCG——剂量、疗程、副反应、适应症？其它免疫调节剂高危肿瘤的灌注复发、Tis、T1G3、…所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗第六十三页，共77页。推荐意见1.TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。2.对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。3.对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4.对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。灌注治疗第六十四页，共77页。肌层浸润肿瘤的治疗

根治性膀胱切除适应症：

浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）

尿道切除、淋巴清扫、手术方式第六十五页，共77页。肌层浸润肿瘤的治疗

保留膀胱手术

——TUR：T2a？

——部分切除无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等）

强调辅助治疗第六十六页，共77页。推荐意见1．对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2．可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。肌层浸润肿瘤的治疗第六十七页，共77页。尿流改道不可控尿流改道可控尿流改道

可控贮尿囊、利用肛门术式正位（原位）膀胱按照病人的具体情况，结合患者的要求及术者的经验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手术方式。第六十八页，共77页。推荐意见泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。2.不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。3.原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。4.原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。尿流改

道第六十九页，共77页。化疗

新辅助化疗

术后辅助化疗转移性肿瘤的化疗动脉导管化疗化疗方案：MVAC，GC、…第七十页，共77页。放疗根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗第七十一页，共77页。推荐意见1．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3．化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC

方案和GC方案为一线化疗方案。4．化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。5．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。放疗第七十二页，共77页。预后与随访非浸润肿瘤随访——膀胱镜预后——EORTC表第七十三页，共77页。影响因子

复发

进展肿瘤数目

单发

002~733863肿瘤大小<3cm00>3cm33既往复发率原发

00122>142T分期Ta00T114原位癌无

00有

16分级G100G210G325总分

0～170～23第七十四页，共77页。评分

1年的复发概率

5年的复发概率

015%(10%~19%)31%(24%~37%)1~424%(21%~26%)46%(42%~49%)5~938%(35%~41%)62%(58%~65%)10~1761%(55%~67%)78%(73%~84%)表3评分

1年的进展概率

5年的进展概率00.2%(0.0%~0.7%)0.8%(0%~1.7%)2~61.0%(0.4%~1.6%)