小肠排列术的学习教案

小肠排列术的学习教案第1页/共17页适应症小肠排列术的适应证：（1）广泛性复发性粘连性肠梗阻；（2）慢性粘连性不全性肠梗阻，行肠切除、肠捷径术等手术后复发者；（3）各种原因所致肠梗阻，使大部份小肠壁水肿、增厚，呈“车胎”状或重度肠粘连或术中存在大量浆膜损伤又再度手术

。

肠排列术本身不解决肠粘连的问题，而是人为造成粘连模式，使小肠相对禁锢，如形成其他意外粘连，例如某一肠襻与腹壁粘连，悬吊成角，造成通过障碍，则再次形成肠梗阻。第2页/共17页手术注意事项

（1）进腹应选择无粘连的空隙处进行，避免损伤粘连在切口下方肠管（2）

对于肠管高度扩张、肠内积气积液明显者，应先行肠腔减压术（3）

分离粘连宜用锐性分离，尽量减少肠浆膜层损伤（4）术中操作轻柔准确、止血彻底，尽量减少坏死组织和异物，尽量减少死腔（5）一旦发生浆膜层损伤应及时修补（6）对浆肌层破损严重不易修补的肠管，或本身有增生狭窄或有病变的肠管，应及时给予切除，行端端吻合后再排列，不宜随意扩大肠切除范围

第3页/共17页Noble于1937年首先报告使用肠折叠术治疗粘连性肠梗阻。肠内排列肠外排列小肠内排列术1968年由Baker首先提出。小肠排列术第4页/共17页肠外排列术可分为浆膜固定排列（Noble法）和系膜固定排列（Childs法）两种。

肠排列外固定法系在肠襻浆膜或系膜间缝合固定。全部小肠游离后，从末端回肠开始，按序回曲折叠排列肠襻。根据腹腔大小，每段长度为12~18cm，6~8段即可排列全部小肠。

第5页/共17页Noble法

在相邻肠襻间的浆膜层缝合固定第6页/共17页Childs法之一

将折叠后相邻的肠系膜逐一缝合固定第7页/共17页Childs法之一肠段排列后，先在相邻折叠肠襻的两叶系膜根部处用不吸收线做一针缝合固定，而后在这两个相邻排列肠襻的两端处的边缘系膜上各做一针缝合固定。这3针缝合构成一个三角形的平面，即可将相邻两叶系膜对合固定。需要时，在这3个基本缝合点之间还可补加1或2针缝合固定。这样也就使两个相邻排列肠段平行靠拢。按顺序如法缝合固定每一折叠单位。当全部小肠排列固定后成为蛇形排列的整块，而后纳回腹腔。肠襻成块纳回腹腔后，再选择外围的系膜和腹内周围组织做几针缝合固定（一般和横结肠系膜缝合固定），以防止手术后排列肠襻在腹内摆动扭转。

第8页/共17页Childs法之二

将折叠排列后的所有肠系膜全部贯穿缝合固定第9页/共17页Childs法之二将游离的全部小肠按每段12~18cm进行排列。排列后，以末段回肠的折叠段的系膜为缝合的起始部，用弯度浅的大弯针穿上一根长的粗丝线，在离末段回肠肠襻和离肠襻转折部各3~4cm处的系膜处进针，穿越各个顺序排列肠段的所有系膜，一直穿过最后一段的空肠系膜，缝线暂留置。再离肠管3~4cm，距第1针缝线3~4cm的末段回肠系膜处，做第2点进针，同样贯穿所有相邻排列的系膜。这样共串缝3~4针缝线，就可统揽排列的全部肠襻。最后将折叠的系膜在贯串线上相互靠拢后，适度收紧每根缝线，将各个贯串线的两端分别与最外侧的系膜缝合固定，迅速的完成了外固定手术。缝合时应注意每个系膜缝穿部都要离肠管有一定的距离，即3~4cm，并避免刺伤肠系膜血管。如果贯串线靠系膜侧的肠管过近，术后缝线可以紧扣肠管而有造成肠瘘的危险。收紧贯串线时，力量要均匀和适度，避免过紧而发生扣压现象。

第10页/共17页肠外排列术的缺点

Noble法缝合固定小肠浆膜，易引起肠壁撕裂形成肠外瘘

Childs法缝合小肠系膜也易造成肠系膜血肿手术费时冗长、操作繁复固定肠管的转角部分时，若过短可形成锐角导致梗阻，过长则可产生扭转、坏死折叠的肠袢间隙固定，腹腔渗液渗血积聚于此易形成肠袢间脓肿痉挛性腹痛：可能与行松解术时未发现原有的肠狭窄或排列失败，以致术后不能保持有计划的粘连有关

小肠外排列术的主要并发症是肠穿孔、肠外瘘和腹腔脓肿

第11页/共17页肠内排列术

Baker手术：又名经空肠造瘘置管内排列术逆行插管小肠内排列术：经阑尾残端插管自下而上行肠排列第12页/共17页肠内排列术

采用经胃或距Treiz韧带15cm处空肠处造口，肠腔内放置单气囊双腔长管（如Baker管、M-A管）作内衬直至盲肠，在左上腹引出并做浆肌层隧道固定，将肠襻同样排列成行，而不予缝合，待其自然粘连后慢慢拉出长管。也可以距在阑尾残端做一荷包缝合，插入带气囊双腔内固定管，按序大弧度排列肠袢，结扎荷包缝线，充盈气囊，术者一手扶持肠袢，一手拖拉气囊向上直到Treiz韧带下10～20cm处，抽瘪气囊，在荷包缝合处缝合小肠浆肌层，固定在右下腹，经右下腹壁麦氏点戳切口引出并固定内固定管。

插入支撑管长度要与肠管长度相称，不可造成肠管皱缩，以免引起肠套叠第13页/共17页肠内排列术

插入时可外表涂抹石蜡油，塑料管每10cm左右依次开孔（注意塑料管开口切忌过大，否则肠袢易形成锐角，相邻肠壁发生粘连）。侧孔主要的作用术后早期可以持续吸引，肠腔减压，防止肠瘘；术后后期用于注入营养液，使患者早期获得肠内营养。塑料管近端固定于空肠后浆膜层包绕排列管约5cm形成隧道，悬吊于腹壁，开口而出固定于腹壁。直接采用肠内排列管进行术后早期肠内营养，向小肠远端缓慢、持续地滴入肠内营养液，逐步加量，术后肠蠕动恢复即可进食。第14页/共17页肠内排列术

小肠内排列术后肠袢间相互粘连的基础在3~6h内已奠定，1周后即可完成，2周就较牢固形成。肠排列管一般保留8~10d或2