陈敏 前列腺癌检查方法及诊断思路

前列腺癌检查方法及诊断思路放射科陈敏我我国最近抽样调查显示前列腺癌发病率明显上升DREPSA肠穿刺(PI-RADSsystem)刁前列腺癌检出和评估最佳影像手段刁但对不典型病变的检出效能不佳刁综合诊断准确性约70~80%MR特点FSESSFSE省时间用来增加图像距阵(512X256)、增加采集次数(4NEX)和缩小扫描视野(FOV14-18cm)盆腔相控阵线圈、直肠内线圈、盆腔相控阵线前列腺常规MR扫描序列刁轴位T2加权像(FSE)-腺体带状分布解剖/前列腺包膜/精囊腺-初步筛查异常发现病变-腺体解剖结构/精囊腺-较好的显示底部和尖部病变-腺体组织学特性-评价盆腔淋巴结转移ionSectionionSectionSectionectionSectionSection1Section2Section3Section4Section5Section6AFBCCP前列腺的MR成像线圈-较高的空间分辨率-较准确的肿瘤分期-较多运动伪影-耐受性差盆腔相控阵线圈:多项线圈联合(脊柱、心脏、体线圈等)-前列腺腺体结构自然免受挤压-避免直肠内线圈边缘的波谱成像失真-检查舒适轴位T2WI(FSE;小视野;NEX4) 内分泌治疗后盆腔相控阵线圈轴位T2WI(FSE;小视野;4NEX) 疗前内分泌治疗后直肠内线圈癌常规MRI表现刁显示前列腺癌主要靠T2加权像，主要表现为周围带内有低信号缺损区，与正常高信号的周围带有明显差异，有助于诊断。当肿瘤局限在前列腺内时，前列腺的外缘完整，与周围静脉丛的界限清楚。前列腺的包膜在T2加权像上为线样低信号，当病变侧显膜受侵r盆腔相控阵线圈直肠内线圈前列腺癌(移行带)WI-敏感度77-91%-特异度27-61%-敏感度45%-特异度73%TWI肿瘤检出MR功能成像肿瘤区域血管壁结构破坏导致血流灌注增加，血刁刁扫描序列：扰相梯度回波准T1WI(FMPSPGR)；刁高压注射器团注(注射速率3ml/s)及动态扫描；Ⅰ型:早期快速强化达到最大信号强度,随即发生快速进行性廓清性和灌注程度高;多见于恶性组织Ⅱ型:早期快速强化后发生缓慢进行强化,几分钟后信号强度仍在增加组织特点:对组织定性没有帮助,仅提示病变为高速血流,可见于良性Ⅲ型:缓慢持续强化组织特点:较大的组织间隙和缓慢的灌注,血管化生程度低,多见于良RIHItoetalBJRadiol76:617-24,2003男70岁PSA持续升高三个月PSA20ng/ml造影剂团注55''后男70岁PSAcStudyDCE-MRI:DCE-MRI:疗效评价治疗效果好肿瘤坏死、纤维化血管丰富程度和血流灌注明显减低强化曲线斜率值明显减少或达到正常组织水平-治疗效果差管丰富程度和血率值没有变化Post-hormonaltherapyPost-hormonaltherapy前列腺癌激素治疗前、后比较Pre-hormonaltherapytudyDCE-MRIDCE-MRI的局限性刁刁好发于中央腺体内的BPH微血管丰富，其动态恶性病变的最佳表观扩散系数(ADC)新的反映组织病理特性的途径→采集时间较短→肿瘤与正常组织间信号强度对比明显前列腺癌组织血流量及细胞密度较大→微血管密度大→自由水扩散比率小→ADC值降低ADCADC前列腺癌的DWI和ADC诊断效能-800-1000s/mm2(p<0.01)-前列腺癌(0.81±0.36×10-3mm2/s)-正常外周带腺体(1.46±0.52×10-3mm2/s)-敏感度84%-特异度80%T2WIT2WIDWIDWIDWITT2WI(Ch+Cr)/Ci=0.701(Ch+Cr)/Ci=0.701ADCADC图ADC:0.76X10-3+0.08X10-3精囊腺受侵淋巴结转移ADCADC:0.878X10-3ADC:0.944X10-3T2WIDWIADCADC:0.923X10-3ADC:0.895X10-3T2WIDWI(DWIBS)临床应用WI肿瘤影像全身DWIBS肿瘤影像全身DWIBSQBC刁应用Gleason评分评估前列腺癌生物侵刁经直肠超声穿刺前列腺活检广泛用于刁经直肠超声穿刺前列腺活检与手术切除后病理结果频有不同，准确性28–刁刁研究结果表明ADC值与穿刺活检及根刁ADC比经直肠超声穿刺活检更准确评结果adiologica结果(a)ADC值与前列腺切除Gleason评分相关性(r=0.768;P<0.001).(b)前列腺活检Gleason评分与前列腺根治术Gleason评分相关性(r=0.203;结果(a)ROC曲线显示ADC值区分低级别与中高级别前列腺癌(曲线下面积(b)ROC曲线显示活检Gleason评分区分低级别与中高级别前列腺癌(曲线结果声穿刺前列腺活检Gleason评分3+3=6患者的ADC值Gleason级不含有4和(或)5部分、Gleason分级含有4和(或)5部分.前列腺活检Gleason评分与前列腺切除Gleason评分相同(3+3=6).GleasonGleason4+3=7刁穿刺活检后腺体出血以致磁场不均一从而刁穿刺活检后腺体出血以致磁场不均一从而DWI的局限性-前列腺炎组织枸橼酸盐水平较正常组织相当或轻度下降,这样可以减低炎症被误诊为肿瘤的假阳整个前列腺波谱的采样是应用三维相位编码整个前列腺波谱的采样是应用三维相位编码(16X8X8)的PRESS体积选择以及VSS脉冲MRSI技术参数MRSI技术参数采样参数：TR/TE=1000/130ms,波宽1250Hz,512复合点,采集时间为18分钟,整个MRI/MRSI检查时间约为50分钟数据的处理和显示是运用公司提供的后处理软件波峰的最大半高宽不大于15Hz，以保证波谱数据的准确测量前列腺周围带体素内胆碱，肌酐和枸橼酸盐波峰下面积Slice:8Pos(mm):1112133334554Slice:8Pos(mm):1112133334554454522553345533345345555345355111244433145333574.75Slice:9Pos(mm):78.25Slice:10Pos(mm):81.75Slice:11Pos(mm):85.25Slice:12Pos(mm):88.75SliceSlice:13Pos(mm):92.255355数数据的校正-3DMRSI数据校正33DMRSI波谱阵列叠加在相应的T2WI上作为解剖成像和病理的校正，同时应用公司提供的相关软件，通过波峰移动，调整基线，调整相位等技术，进一步对感兴趣区域的波谱数据进行校正和分析(choline+creatine)/citrate(C+C)/C0<0.35(1标准差)0.35-0.480(choline+creatine)/citrate(C+C)/C0<0.35(1标准差)0.35-0.480.49-0.614癌可能性大0.62-0.73>0.745肯定癌3不确定1肯定健康2健康可能性大评估前列腺病变的主要标准(按1-5评分)评评分定义12351235>2评价前列腺病变的辅助标准44多胺Cho/CrCho/CrCho/CrCho/CrCho/Cr不可分辨不可分辨稍可分辨可分辨分辨好信号强度高高中等降低降低ChoCitrateCrCorrelationsChoCitrateCrprostatecancer(Gleasonscore)ChoChoCitrateKurhanewiczetal.RadClinNorthAm,38:1,115,2000CC/C≥0.864MRSCCC276±0.41和灶体素的胆碱水平明显升高，良恶性病变间存在显著差异CC刁MRS可以有效的反映中央腺体内肿瘤和BPH刁移行带区域内恶性肿瘤较BPH的CC/C值和活检阴性。近期PSA值为23ng/ml.MRS诊断右侧移行带为前列腺癌，左侧移行带为BPH。后行前列腺根治术证实MRS诊断正calprostatectomyPSA=15ng/ml,穿刺活检阴性.MRS诊断恶性。后手术证实为前列腺癌LiSY,etal:RSNA,2003CC/C代谢值可以有效的反映病灶对所选治疗方案的敏感性W成功的放射治疗后显示癌组织的异常代谢消失WCitratCitrateChosiduaaterlofallrophy=metabolites.ectable前列腺频谱有效地监测治疗过程踪前列腺频谱有效地监测治疗过程iforniaSanFrancisco治疗后肿瘤代谢激素治疗疗程观察治疗后肿瘤代谢激素治疗疗程观察治治疗前随诊-发现残留或肿瘤复发CholineCry冻治疗后前列腺波谱观察冻治疗后前列腺波谱观察MBAMHPPHHPChoCrPPMRS的局限性异-降低根据MRS代谢诊断前列腺癌的准确度-敏感度/特异度63%/75%DCE-MRI,MRS)综合应用显著增加前列腺癌定性、定位诊断及肿瘤体积评估的准确性三种方法综合诊断结果及与前3部分所得ROC曲线对照00.00.25.50.751.00三者综合诊断MRS综合T2WI诊断ADC综合T2WI诊断T2WI诊断MRS诊断ADC诊断ROC及ROC及果对照ADC诊断RSADC联合T2WI诊断MRS联合T2WI诊断848±0.0300.790~0.907860±0.0330.796~0.925961±0.0160.930~0.9920.922±0.0210.881~0.9620.971±0.0110.949~0.992978±0.009三种MR扫描技术综合应用诊断前列腺癌的准确性最高，与病理穿刺结果高度一致，有助于进一步提高前列腺癌检出的敏感度，其较高的特异度显著提高了对良恶性病变的鉴别诊断能力 (三)前列腺影像报告和数据系统指南(第二版)PI-RADSV2提出目的割模型对前列腺、精囊和尿道膜部进采用分割模型便于前列腺MRI靶向活检精确定位和治疗治术时手术剥离提供有用的路线图检查要求加图像信噪比刁MRI检查时间及检查前准备：如果穿刺活检在刁刁1分：Uniformhyperintensesignalintensity(normal)均匀高信号2分：Linearorwedge‐shapedhypointensityordiffusemildhypointensity,usuallyindistinctmargin线状、楔形或弥漫轻度低信号,边界不清3分：Heterogeneoussignalintensityornon‐circumscribed,rounded,moderatehypointensityIncludesothersthatdonotqualifyas2,4,or5信号不均匀或非局限的，圆形中等低信号，以4分：Circumscribed,homogenousmoderatehypointensefocus/massconfinedtoprostateand<1.5cmingreatestdimension局限在前列腺包膜内局限的、均匀的中等低信号病灶或者肿块,长径＜1.5cm5分：Sameas4but≥1.5cmingreatestdimensionordefiniteextraprostaticextension/invasivebehavior影像表现与4分一致，但长径大于等于1.5cm，或明确向前列腺外侵犯征象对前列腺外周带T2WI的评分标准,边界不清均cm对前列腺移行带T2WI的评分标准结节，有包膜thatdonotqualifyas2,4,or5hypointenseand5cmingreatestdimensionticoninvasivebehaviorcm确侵犯前列腺外对前列腺移行带T2WI的评分标准2分：局限性低信号信号，长径＜1.5cmcm对前列腺移行带和外周带DWI的评分标准alonADCandhighbvalueDWIADCbDWI异常ADC糊低信号2ADC性轻中度低信号，高b值DWI表现为等或稍高信号3bDWI灶长径＜1.5cm4boninvasivebehaviorcm外 对前列腺外周带DWI的评分标准DWIAADC 对前列腺移行带DWI的评分标准DWDWIAADC局限性，早期强化或者与周围正常前列腺组织同时强化，并且与T2WI或DWI的局限性，早期强化或者与周围正常前列腺组织同时强化，并且与T2WI或DWI的focal,andearlierthanorcontemporaneouslywithenhancementofadjacentnormalprostatictissues,and;correspondstosuspiciousfindingonT2Wand/orDWInoearlyenhancement,ordiffuseenhancementnotcorrespondingtoafocalfindingonT2and/orDWIorfocalenhancementcorrespondingtoalesiondemonstratingfeaturesofBPHonT2WI早期未见强化弥漫强化，与T2WI或DWI发现的局灶性病灶不一致局灶性强化，T2WI表现为前列腺良性增生对前列腺移行带和外周带DCE的评估(次要)对前列腺移行带DCE的评估1Any*12233+44455*“Any”表示1-5分112233544455从以上两表可以看出：如果病灶位于外周带，主要以DWI为如果病灶位于移行带，主要以T2WI为(b)轴位T2WI(c)轴位ADC(d)轴位D