哮喘持续状态

哮喘持续状态2012.11.25哮喘一种是气道慢性炎症性疾病。

[病因]诱发哮喘持续状态的病因很多，常见的因素如下：①呼吸道感染尤其是病毒感染，诱发潜在的变态反应；②接受到某些过敏原如花粉、药物或有毒气体的刺激；③严重失水的患儿，因气道痰液变粘稠，引起支气管强烈痉挛；④激素使用不当，尤其忽然停药可诱发哮喘；⑤精神紧张、烦躁、哭吵或恐惧,其它如电解质紊乱、酸碱失衡、消化道出血等.

[病理生理]气道高反应性、气道阻塞和炎症反应都与哮喘的发作相关，构成了病理生理学基础。

一.气道反应性增高二.气道阻塞改变以中小支气管为主.

三.肺功能改变的特征(1)肺顺应性改变(2)通气不均(3)呼吸死腔增大

四.心血管功能改变哮喘持续状态病人，由于缺氧引起肺小血管收缩，过度扩张的肺泡对血管的机械压力作用，使肺血流阻力显著增加，形成肺动脉高压。因气道阻塞，胸腔压力增加，低氧血症等因素，可引起心动过速，心电图电轴右偏和高尖P波。若严重低氧血症损害心肌，心率减慢甚至可心搏停止而死亡。所以哮喘持续状态出现心率缓慢是一个凶兆。若静脉回心血量过低，心肌收缩无力，则血压下降，提示病情严重有致死危险。此外，奇脉为气道严重阻塞的征象之一。奇脉指吸气时脉搏显著减弱或消失,与左心博量有关。

五.失水与酸碱失衡哮喘发作后，从肺部丧失的水份增加，加之病人大量出汗导致失水，使痰液更为粘稠，更易造成支气管阻塞，导致哮喘持续发作。哮喘持续发作初期PaO₂可正常,PaCO₂因肺泡过度通气而轻度降低，主要为轻度呼吸性碱中毒。随着支气管阻塞加重，肺通气不足加重，PaO₂降低出现低氧血症，而PaCO₂反接近正常或轻度升高，可出现轻度呼吸性酸中毒。晚期PaO₂下降更明显，且PaCO₂明显上升，发生严重的代谢性酸中毒。同时缺氧也可伴一定程度的代谢性酸中毒。此时，PH值明显下降，导致严重的酸血症。

[病理]哮喘致死者的气道被粘液、渗出物和细胞所阻塞，气道表面上皮损伤脱落，有时可见上皮化生。支气管壁细胞浸润，以嗜酸性细胞和淋巴细胞为主。支气管平滑肌肥大，杯状细胞增多，支气管壁增厚。

[临床表现]小儿哮喘发作时可有前驱症状(如上感),多数起病急,主要表现为呼吸困难，被迫端坐前俯位，鼻翼扇动，颈静脉张，胸廓饱满但可见呼气性三凹征。叩诊二肺呈鼓音，心浊音界不明显或缩小，肝浊音区下降。双肺可闻广泛哮鸣音和较多湿罗音。

①意识障碍；②明显脱水；③严重呼、吸气三凹征；④哮鸣音和呼吸音减弱或消失；⑤血压明显下降；⑥吸氧后仍有紫绀；⑦PaCO₂≥50mmHg;⑧Ph＜7.25。此外，急性哮喘可并发气胸、纵隔气肿、肺不张或肺部感等并发症。

[诊断]本病比较容易诊断。①临床喘息发作突然，有呼吸困难，缺氧征，呼气性三凹征；②肺部早期广泛哮鸣音，晚期哮鸣音变弱或消失，肺呼吸音降低。病人极度烦躁或逐渐意识模糊，大汗淋漓；③胸部X线以肺气肿为主要表现，可有肺纹理增多，伴感染时可见少量片絮状阴影。经使用拟交感神经药物和常规剂量的茶碱类药物仍不能缓解者，即可作出诊断。

附儿科哮喘诊断标准

一.婴幼儿哮喘诊断标准(计分法)

凡是年龄＜3岁，喘息反复发作计分原则：①喘息发作≥3次(3分)；②肺部出现哮鸣音(2分);③喘息突然发作(1分)；④有其它特应性病史(1分)；⑤一、二级亲属中有哮喘病史(1分)评分原则：

1.总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘。

2.喘息发作2次或总分≤4分者初步诊断为可疑哮喘（喘息性支气管炎），如肺部有喘鸣音可作以下任意一实验：①1%₀肾上腺素0.01/kg皮下注射，15～20分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少者加2分；②以舒喘灵气雾剂，舒喘灵水溶液雾化吸入后观察喘息和喘鸣音明显减少者可加2分。

二.3岁以上儿童哮喘诊断标准

1.喘息呈反复发作者(或可追朔与某种变应原钝、心脏杂音、下肢浮肿等心脏症状；③心尖区可闻舒张期奔马律；④肺底部可闻细湿罗音；⑤无哮喘发作病史；⑥心电图或彩色超声波有心脏病相应表现；⑦胸部X线片可见心影扩大，肺门动脉段突出或胸腔积液表现。

㈡.毛细支气管炎①发病年龄常在6个月左右；②首次喘息发作；③发作与呼吸道感染有关；

㈢支气管异物

①有进食后呛咳病史；②喘息发作在剧烈咳嗽之后发生；

③呼吸困难主要表现为吸气性三凹征；④肺部哮鸣音较少量，左右肺部有明显差异；⑤胸部X线可见部分肺叶或肺段不张；⑥纤维支气管镜见到异物。

㈣.其它临床上还应与先天性喉鸣、支气管肺发育不良、肺栓塞等疾病鉴别。

[治疗]小儿哮喘发作治疗越早，病情越容易控制。早期重点主要是支气管解痉问题和合理给氧。哮喘发作呈持续状态时，由于发生严重的脱水、酸中毒、低氧血症、甚至意识障碍、血压降低，病情就趋于危重。晚期发生呼吸衰竭，需进行人工机械通气方能缓解症状。

㈠.合理给氧哮喘发作早期病人就可以出现低氧血症，哮喘持续状态病人PaO₂下降更明显,应及时给予氧疗。给氧效果使PaO₂维持在(70～80mmHg)以上即可，浓度以40%为宜相当于4-5L/min。可用面罩或氧气头罩给氧。呼吸性酸中毒主要通过改善通气量和保持气道通畅来降低PaCO₂。若pH值＞7.20，不给予碱性液体为好。若pH值＜7.20或HCO₃⁻＜13mmol/L,可补充少量碳酸氢钠。哮喘持续发作晚期，可伴有明显的代酸中毒。此时，可产生双重酸中毒，应给予积极处理。首先应改善通气功能，使升高的PaCO₂尽快恢复到正常，同时应给予碳酸氢钠纠酸。补入碳酸氢钠的量按以下公式计算：

5%碳酸氢钠毫升数=0.3×kg×(-BE)，再稀释至1.4%碳酸氢钠等渗液，先滴入半量，再根据血气分析结果进行调整。

㈢.缓解支气管痉挛

1.β受体兴奋剂的应用β受体兴奋剂是缓解支气管痉挛的首选药物，应选用对心脏作用较小的β₂受体兴奋剂。此类药物经气雾吸入和静脉滴入效果没有多大差异。哮喘持续状态病人因吸气困难，尤其发生呼吸衰竭者吸进药物较少，并且容易被呼吸道粘稠的痰液阻挡，可用静脉给药的方法。

⑴.舒喘灵β₂受体兴奋剂，对心脏副作用小，仅为异丙基肾上腺素的1/10。起效时间5～15分钟，维持作用时间4～6小时。静脉滴注剂量为5ug/(kg．次),滴入速度5～8ug/min,症状缓解不理想6小时后可重复用药。本药口服吸收良好,每次1-2mg。

⑵.喘乐宁气雾剂为沙丁胺醇的气雾剂，吸入作用与静脉作用无明显差异。是临床常用平喘的气雾剂。每次0.1mg～0.2mg(每次1～2掀），每日3～4次。

⑶.喘乐宁雾化溶液适用于哮喘持续状态、喘息性支气管炎等引起的严重支气管痉挛的抢救。本品可被气流雾化成微粒，无须病人作出配合动作，经面罩或咬着雾化管嘴吸入肺部。

3.硫酸镁缓解支气管平滑肌痉挛，同时可使哮喘时缺氧而发生的毛细血管及小动脉扩张，改善呼吸功能。硫酸镁50-100mg/(kg．次),每日一次，应配为2.5%硫酸镁溶液静脉滴入.

4.酚妥拉明能阻断α受体，增加β受体的作用。能抑制过敏因素释放的组织胺,5-色胺的作用，扩张支气管。酚妥拉明阻断α受体可使肺循环和体循环的小动脉扩张，也轻度扩张小静脉。通过肺血管的扩张改善肺循环,改善肺内分流,有助于肺功能的恢复.小剂量开始.

㈣.肾上腺皮质激素主要作用①提高β受体兴奋性；②强大的抗炎作用；③对抗肥大细胞所释放的活性物质。氢化可的松发挥作用最快，其次为甲基强的松龙，地塞米松发挥作用慢，应早期大剂量应用。

1.氢化可的松10～20mg/(kg．d)，分2～4次静脉滴入。

2.甲基强的松