剖宫产与新生儿呼吸疾病

剖宫产儿综合征概况剖宫产儿综合征（BCSS）是指剖宫产儿出现窒息、湿肺、羊水吸入、肺不张及肺透明膜病等呼吸系统并发症，尤其是肺透明膜形成所致剖宫产儿出现的呼吸窘迫综合征为剖宫产术较为严重的手术并发症。美国Usher教授早在1964年提出，并称“医源性新生儿呼吸窘迫综合征”过去认为呼吸窘迫综合征一般发生于早产儿或糖尿病母亲的新生儿，近年来足月儿发生率在上升，尤其是产程未发动进行的选择性剖宫产儿。选择性剖宫产儿性剖宫产儿可引起足月儿呼吸窘迫综合征，现在是1页\一共有66页\编辑于星期六有资料显示，剖宫产儿湿肺发生率为8%，经产道分娩儿湿肺发生率为1%，剖宫儿窒息发生率是阴道产儿的3倍，说明BCSS确实存在。选择性剖宫产儿呼吸系统并发症发生率最高为41.8%～30%，平均5.1%，剖宫产前有宫缩和急症剖宫产儿较低为1.2%～11.2%，产道分娩儿最低为0.5%～3.7%。目前BCSS已被医学界广泛重视近15年美国人口统计资料显示，剖宫产儿（计划的和非计划的）的死亡率比阴道分娩新生儿高1.5倍。美国近年对妇女分娩方式和新生儿死亡率进行分析，在排除先天异常、宫内窘迫和产时窒息等多种因素后，发现剖宫产分娩可使新生儿的死亡率增加2倍现在是2页\一共有66页\编辑于星期六病例12008年，某医院38岁高龄产妇孕38+２周，产前各项检查正常；上午9时剖宫产下一男婴，APGAR评分9～10分，1小时后皮肤青紫转入新生儿科，下午胸片为白肺当晚19：00死亡尸检：新生儿呼吸窘迫综合症现在是3页\一共有66页\编辑于星期六病例2孕37周，周五上午择期剖宫产，体重4200克生后3小时呼吸困难，胸片提示湿肺头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以下午血气分析PaCO254mmHg次日是周末，呼吸困难未缓解仍继续头罩吸氧，未复查胸片晚上9：00，突然心跳呼吸停止抢救2小时，死亡现在是4页\一共有66页\编辑于星期六病例3胎龄38周，选择性剖宫产，男婴，出生体重3270克，Apgar评分10分生后3小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解TcSO285-88%，血气分析正常胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，肺纹理粗，诊断湿肺现在是5页\一共有66页\编辑于星期六病例生后第32小时病情加重，改用CPAP未能缓解转运到我院NICU，呼吸困难，全身青紫立即机械通气，但TcSO275%胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，心影不清楚，诊断RDS改用高频通气，并立即使用PS240mg但TcSO2

仍在75-80%现在是6页\一共有66页\编辑于星期六现在是7页\一共有66页\编辑于星期六病例考虑PPHN，入院后2小时查心超，显示PDA，三尖瓣重度反流，压差达89mmHg，诊断PPHN给予吸入NO，流量20ppm，半小时后缺氧改善但TcSO2

仍在80-85%入院6小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺再次给予PS240mg现在是8页\一共有66页\编辑于星期六现在是9页\一共有66页\编辑于星期六病例入院24小时后，病情逐渐趋于稳定复查心超，三尖瓣压差降至45mmHgTcSO2

在85-90%入院5天后，停NO，胸片两肺透亮度基本恢复逐渐撤离机械通气，住院12天出院现在是10页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产率：世界剖宫产率分布非洲：3.5%——最低！拉美：29.2%美国：20.7%（1996），31.8%（2007）亚洲：27.3%中国：46.2%！世界最高！其中社会因素占28.9%LumbiganonP,etal.Lancet,2010,375:490-499HeronM,etal.Pediatrics,2010,125:4-15现在是11页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产新生儿的问题剖宫产率明显上升上海：2008年48%，2010年62%天津：2008年40%，2009年68%国外剖宫产率一般在10-15%其中选择性剖宫产逐年上升现在是12页\一共有66页\编辑于星期六现在是13页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病1、是解决高危妊娠、难产等产科危重症的有效途径2、减少严重新生儿损伤：未进入产程的剖宫产与顺产相比，66%↓与阴道助产相比，97%↓ListonFA,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82现在是14页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病3、臂丛神经损伤：顺产：0.47‰-6‰

剖宫产：0.042‰-0.95‰

永久臂丛神经损伤——减少50%HankinsGD.SeminPerinatol,2006,30(5):276-287.

现在是15页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产率在20-25%是合理的和必要的

但高剖宫产率（＞30%）不能明显改善新生儿预后

并且会导致某些疾病！

尤其是选择性（社会因素）剖宫产

（

electivecaesareandelivery，ECD）

AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Evaluationofcesareandelivery.Washington,DC:ACOG;2000.合适的剖宫产率？现在是16页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产与新生儿问题剖宫产率20%左右比较正常<20%时，剖宫产率增加，新生儿死亡率降低20-25%时，新生儿死亡率处于平台>25%时，剖宫产率越高，新生儿问题越多>30%时，增加的部分多是选择性剖宫产现在是17页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产新生儿的问题剖宫产对新生儿有多方面的影响呼吸问题最为明显，湿肺、RDS有人称之为“剖宫产儿综合征”美国Usher教授早在1964年提出，并称“医源性新生儿呼吸窘迫综合征”国外对剖宫产新生儿进行很多研究现在是18页\一共有66页\编辑于星期六呼吸系统疾病发病率ECD,%(n/N)PVD,%(n/N)足月儿3.51.7晚期早产儿18.98.8LucaRD,etal.Pediatrics,2009,123:e1064-e1071.现在是19页\一共有66页\编辑于星期六胎龄（周）37383940-41呼吸疾病发病率（%）6.263.042.263.42不同胎龄的ECD新生儿呼吸疾病发病率：FarchiS，etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2010,95(1):F78.现在是20页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险胎龄选择性剖宫产儿呼吸并发症（一般/严重）产道分娩产儿呼吸并发症（一般/严重）37周9.6%/1.5%2.4%/0.3%38周4.7%/0.7%1.5%/0.1%39周2.0%/01.0%/0.140周1.5%/01.3%/0.1

Hansen,BMJ2008;336;85-87现在是21页\一共有66页\编辑于星期六

WilminkFA,etal.AmJObstetGynecol.2010,202(250):e1-8与39周剖宫产相比，37-38周剖宫产呼吸疾病增加现在是22页\一共有66页\编辑于星期六一、剖宫产新生儿RDS显著增多美国、加拿大多中心调查：阴道产足月儿RDS发生率为0.1-0.2%剖宫产足月儿RDS发生率为0.2-0.7%ActaObstetGynecolScand2007;86:389足月儿RDS发病率：顺产：0.1%，剖宫产：0.6%aOR5.39，P<0.001）现在是23页\一共有66页\编辑于星期六一、剖宫产新生儿RDS显著增多Liston等进行15年（1988-2002）的人群队列研究，调查27263名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后，剖宫产是RDS的一个独立危险因素，OR2.3选择性剖宫产与RDS相关更密切，OR2.6ArchDisChildFetalNeonatalEd2008;93:F176–F182现在是24页\一共有66页\编辑于星期六一、剖宫产新生儿RDS显著增多分析美国2000-2003年间的422,001个中晚期活产早产儿资料，与顺产儿相比，剖宫产儿更易发生RDS，使用机械通气（MV）的也更多MalloyMH.Births,2009,36(1):26-33.

现在是25页\一共有66页\编辑于星期六选择性剖宫产儿RDS发生率吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率：0.87%其中，88例为选择性剖宫产，97.8%中华儿科杂志，2009；47：658现在是26页\一共有66页\编辑于星期六刘翠青等报道168例新生儿RDS足月儿19例（11.3%）体重≥2500g21例（12.5%）剖宫产：阴道产为1.6：1现在是27页\一共有66页\编辑于星期六足月儿RDS最近几年足月儿RDS发生率呈明显上升趋势RDS发病数量并不少。病情重，病死率高

1000新生儿RDS发生率RDS数量早产儿10010%10足月儿9001%9现在是28页\一共有66页\编辑于星期六足月儿RDS的原因1、糖尿病母亲婴儿2、剖宫产儿3、先天性SP-B缺陷4、继发性现在是29页\一共有66页\编辑于星期六Morrison等研究选择性剖宫产儿RDS发生率1.3%与足月自然分娩比较，发生RDS危险OR值6.8BrJObstetGynecol,1995;102:101-106现在是30页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产时机影响RDS发生率胎龄（W）例数比例%374753.4382933.0

39910.24033.4合计88100.0中华儿科杂志，2009；47：658现在是31页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产新生儿RDS的胎龄分布胎龄37w38w39w40w41wn833390465101381504RDS例数317558134

%0.90.8

Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120现在是32页\一共有66页\编辑于星期六选择性剖宫产儿RDS发生率37周：7.38/10038周：4.23/10039周：1.78/100美国妇产科学会（ACOG）在2002年已推荐选择性剖宫产应在胎龄39周后，或宫缩开始后进行现在是33页\一共有66页\编辑于星期六选择性剖宫产儿RDS发生率ZanardoV,ActaPaediatrica,2004现在是34页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产儿RDS胎龄分布24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产与39周比较，RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120现在是35页\一共有66页\编辑于星期六不同胎龄选择性剖宫产与呼吸窘迫发生率

Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120现在是36页\一共有66页\编辑于星期六为什么？剖宫产儿RDS发生机制1、肺液清除延迟，肺液潴留选择性剖宫产（ECD

），无宫缩、胎儿头胸壁未受到挤压潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺（1）气道内液体潴留，影响通气和换气（2）肺泡内液体增多，肺表面活性物质被稀释（3）潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜O`BrodovichHM.ProcAssocAmPhysicians.1996;108(5):345-355现在是37页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产儿RDS发生机制---肺液清除延迟，宫缩发动→胎儿体内茶酚胺↑→肺液分泌↓吸收↑；同时刺激肺表面活性物质释放。肺液的清除与肺泡上皮细胞膜钠通道（ENaC）功能状态有关。剖宫产儿儿茶酚胺水平低下的，ENaC处于肺液吸收抑制状态。

选择性剖宫产（ECD）抑制了胎儿的肺成熟，产程发动，规律宫缩，促进肺成熟。现在是38页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产儿RDS发生机制---糖皮质激素分泌相对不足剖宫产儿儿茶酚胺水平低下→内源性糖皮质激素分泌相对不足→胎肺成熟↓（内源性糖皮质激素是胎肺成熟的重要刺激因子）→肺表面活性物质分泌释放减少糖皮质激素→ENaC由分泌状态→吸收状态现在是39页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产儿RDS发生机制没有经过应激反应（产程启动、头盆碰撞、产道挤压胎膜破裂）代谢障碍—反应低下肾上腺素分泌不足、糖皮质激素分泌不足肺表面活性物质分泌释放减少，抑制肺成熟

ChoK,etal.BiolNeonate,1999;75(2):104-111医源性早产择期剖宫分娩常选择在胎龄37-40周进行，在37周进行分娩易导致医源性早产。医源性早产导致肺发育不成熟和肺表面物质缺乏，易出现呼吸窘迫综合征。现在是40页\一共有66页\编辑于星期六胎儿宫内缺氧剖宫产硬膜外、全麻产妇低血压、仰卧位低血压→胎盘血流灌注↓→胎儿宫内缺氧↑呼吸中枢抑制剖宫产儿宫内未经过头盆碰撞、产道挤压、头颅充血及受阻后的一过性缺氧（呼吸中枢兴奋状态）→呼吸等低功能状态；手术麻醉、镇静→呼吸中枢抑制状态现在是41页\一共有66页\编辑于星期六RDS起病时间足月儿RDS起病时间变化比较大大多在生后1-72小时12小时内起病者，诊断比较及时12小时后起病者，常没有及时诊断现在是42页\一共有66页\编辑于星期六起病时间

足月儿RDS早产儿RDS例数3426起病时间(h)15.2±3.26.9±2.5现在是43页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产儿RDS与湿肺1/5-2/5选择性剖宫产儿RDS，先有湿肺生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断这些病例病情很重，PPHN多见现在是44页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产足月儿RDS并发症易并发低血压并发症通常比较严重，青紫明显治疗比较困难现在是45页\一共有66页\编辑于星期六剖宫产新生儿RDS治疗1、及时呼吸支持对足月儿选择性剖宫产，密切观察呼吸一旦呼吸困难加重，及时使用呼吸机两肺呈白肺者，常需高频机械通气上机时间>12小时是危险因素现在是46页\一共有66页\编辑于星期六机械通气时间

足月儿RDS早产儿RDS例数3426时间（h）84.2±13.262.2±14.8现在是47页\一共有66页\编辑于星期六2、肺表面活性物质治疗肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质起病比较晚的病例，肺部渗出严重使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制常需要多次用药，剂量要偏大现在是48页\一共有66页\编辑于星期六足月儿RDS治疗3、吸入一氧化氮治疗常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗4、速尿如发生肺水肿、心功能不全，可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h现在是49页\一共有66页\编辑于星期六预防？严格掌握剖宫产指征，杜绝社会因素。美国妇产科学会提出，选择性剖宫产应在39周后实施。尽可能使产妇经受宫缩、试产过程。选择性剖宫产时，在有宫缩时施行为好，也可用小剂量缩宫素，刺激胎儿适应调节医源性早产者，提前促进肺成熟注意产妇手术体位，以左侧15°卧位为好剖宫产儿应密切监测，特别注意清理呼吸道。出现呼吸窘迫，积极按方案处理现在是50页\一共有66页\编辑于星期六预防？35-38周选择性剖宫产建议产前48h使用1-2次激素，以降低RDS发生率.近年Stutchfiedd建议：

对≥37周择期剖宫分娩孕妇产前48h使用倍他米松2次;

对39周以下进行择期剖宫分娩孕妇产前48h使用倍他米松1次

可明显或避免新生儿呼吸窘迫的发生Neonatology,2010;97(4):402-417CochraneDataebaseSysRev2006;3:CD004454现在是51页\一共有66页\编辑于星期六产前激素能否降低剖宫产

RDS发生率ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP.BMJ331:7518,2005现在是52页\一共有66页\编辑于星期六产前激素能否降低剖宫产

新生儿RDS发生率？ASTECSTrial(n=998)StutchfieldP.BMJ331:7518,2005现在是53页\一共有66页\编辑于星期六二、新生儿湿肺（TTN）明显增加剖宫产增加TTN的发生风险选择性剖宫产极大增加足月儿TTN的发生重症湿肺明显增多，有称为“恶性”湿肺重症湿肺不容易与RDS的鉴别诊断需要CPAP和机械通气治疗者明显增多现在是54页\一共有66页\编辑于星期六胎儿肺液的变化宫内胎儿肺和其他各脏器一样处于不断发育和成熟过程。胚胎第6周肺泡上皮就具有主动向肺泡腔分泌Cl能力，从而使肺泡内液体增多，胎肺液随胎龄的增大而增多(4-6ml/kg→30ml/kg),并产生一定的压力，以满足胎肺正常的发育，保证生后正常呼吸、有效的气体交换，出生时肺内液体须立即清除。自然分娩前1-2天胎肺液分泌明显↓吸收↑（25ml/kg→18ml/kg）产程启动肺液迅速减少，同时胎儿躯体肌肉收缩加速肺液的清除。产程未发动的剖宫分娩不出现肺液减少、清除现象现在是55页\一共有66页\编辑于星期六Hansen等报道足月儿湿肺发生率：

阴道产：0.3%-3%，ECD儿：0.9%-12%

发病率增加了2-3倍Liston等对足月儿的研究显示——

顺产新生儿：0.6%ECD新生儿：1.6%我国对1732例足月选择性剖宫产儿数据分析显示

——ECD儿TTN发病率为4.79％HansenAK,,etal.ActaObstetriciaetGynecologica,2007,86:389-394.ListonFA,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82.富琴琴，等，

中国初级卫生保健，2010，24（6）：48-49.现在是56页\一共有66页\编辑于星期六1、肺液：肺组织分泌产生，随孕周增加，其吸收与儿茶酚胺浓度有关ECD新生儿血清儿茶酚胺↓→氯离子泵活性不能得到及时抑制→影响肺液分泌的终止剖宫产新生儿发生TTN的直接因素：

肺液过多现在是57页\一共有66页\编辑于星期六2、阻断钠通道（ENaC）对肺泡液体的跨膜转运

是导致TTN发生的关键！肺液清除：ENaC介导的钠离子跨膜重吸收激活的钠离子通道→肺液从肺泡转运到肺间质→重吸收入血管激活的钠离子通道∥肺液清除延迟+肺泡低通气量内源性糖皮质激素：激发肺泡上皮细胞由氯离子分泌转换为钠离子重吸收自然分娩时，母亲糖皮质激素↑，诱导ENaC转录和表达，活性↑——有利于胎儿肺液清除现在是58页\一共有66页\编辑于星期六3、剖宫产儿胸壁未受产道挤压——肺泡、支气管、气管内的液体不能顺利排出——肺组织含液量过多Derbent等研究结果显示：胎龄达37周+已进入产程的剖宫产——不能减少TTN产程的发动并不减少新生儿患TTN的风险经历产道机械挤压依旧是胎肺液体清除的重要途径！

SilasiM,etal.AmJPerinatol.2010,27(10):797-802.DerbentA,etal.ArchGynecolObstet.2010,DOI10.1007/s00404-010-1473-6.现在是59页\一共有66页\编辑于星期六三、新生儿气胸发生率增多足月儿气胸发生率：阴道产：0.1%选择性剖宫产：