讲题4-血管性认知功能障碍

1894年1969年1974年1985年1672年ThomasWillis描述一例中风后痴呆患者1990sMayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD）Loeb提出适用广泛的VaD概念OttoBinswangerandAloisAlzheimer将血管性痴呆与老年性痴呆分开Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（VCI）Hachinski等提出多发梗死性痴呆（MID）的概念

VCI的历史演变第一页，共78页。血管性非痴呆的认知功能损害（VCIND）是VCI的早期阶段，最具有早期发现和早期干预价值BritishMedicalBulletin2007;83:291–305VCI概念的确立:为血管性痴呆的预防提供“时间窗”第二页，共78页。血管性认知功能损害专家共识，中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与Alzheimer病伴发VCIVCIND—血管性非痴呆的认知功能损害VaD—血管性痴呆多发梗死性痴呆（MID）皮质下缺血型血管性痴呆（SIVD）要害部位梗死型低灌注型出血型混合型，AD伴脑血管病遗传性，如CADASILVCI的历史演变第三页，共78页。

2011年2月我国的《血管性认知障碍诊治指南》VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性（白质疏松和慢性缺血等）脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志.2011;44(2):142-147.VCI的历史演变第四页，共78页。系统阐述了VCI，并指出血管因素是VCI和痴呆的重要病因AHA/ASA的联合声明2011-07-31第五页，共78页。6与卒中后非痴呆患者相比（8.0%），卒中后痴呆患者1.5年死亡率明显升高（50.0%）12010年我国脑卒中疾病负担总伤残调整寿命年（DALY）中，死亡导致的寿命损失年（YLL）所占比例为31％，失能导致的寿命损失年（YLD）占69％2卒中患者年医疗费用为1.13亿元（门诊）和1.24亿元（住院）3

认知首次被列入2011版中国卒中康复指南康复小组进行早期认知功能筛查十分必要，及时详细的评价将确定损害的类型、并且指导康复小组为患者提供最合适的有针对性的认知康复方法4。（I级推荐）疾病负担及治疗的重要性曲艳吉，卓琳，詹思延。中国脑卒中后认知障碍流行病学特征的系统评价。中华老年心脑血管病杂志。2013；15（12）：1294-1301刘晓婷，李镒冲，姜勇，等。2010年我国居民脑卒中疾病负担。中华预防医学杂志。2012；46（12）：1121-1123WangYL,WuD,LiaoX,etal.BurdenofstrokeinChina.IntJStroke.2007;2(3):211-32011版中国卒中康复治疗指南2011第六页，共78页。血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志.2011;44(2):142-147.目前还没有全球统一公认的诊断标准中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组于2011年2月公布了我国的《血管性认知障碍诊治指南》VCI诊断应该三步走，建议对VCI进行病因分类诊断，以利于进行针对性干预VCI诊治指南第七页，共78页。123确定VCIVCI的严重程度VCI病因分类VCI的早期诊断——三步走血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志.2011;44(2):142-147.第八页，共78页。三大核心要素1、认知损害3、认知障碍与血管因素有因果关系2、血管因素Step1确定VCI的诊断第九页，共78页。VCIND：日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻度损害；不符合痴呆诊断标准1VaD：认知功能损害明显，影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准2Step2VCI的程度诊断第十页，共78页。病因分类危险因素相关性VCI脑血管病合并AD缺血性VCI出血性VCI其他脑血管病性VCIStep3VCI的病因分类诊断第十一页，共78页。认知障碍的主诉认知下降的客观依据日常、社会职业功能受损确定痴呆诊断MCI有无焦虑、抑郁；3-6月后复查与CVD及其RF有无关系与CVD有无关系VCIND其他MCIVaD有有有有无无无VCI认知功能下降病因分类诊断VCI的诊断流程第十二页，共78页。证实血管病变及严重程度及早发现无症状性脑血管病相关损害排除或证实其他可能导致认知障碍的疾病神经影像学标记物VCI认知功能评估工具

敏感性好、特异度高可操作性强适合国人如何做到早期诊断第十三页，共78页。是识别和诊断VCI的重要手段VCI认知损害的特点：不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性)、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同常见特征为额叶-皮层下功能损害：抽象思维、概念的形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出不一定有记忆损害，但出现时可以非常严重应对VCI进行全面的神经心理学评估神经心理学量表评估第十四页，共78页。沿用AD的评估量表，不能全面反应VCI的认知受损特点及程度2006年，NINDS/CSN提出3套VCI神经心理评估草案：60min、30min和5min草案，由于文化和地域的差异，草案中有些分测验对我国老年人群并不适用对AD测查量表进行改进，增加注意、执行功能、信息处理速度等相关检测抽选一些量表的某些测验，构建新的量表组套神经心理学量表评估第十五页，共78页。MoCA：已广泛使用比MMSE更能识别轻微的认知损害尚未建立常模和检测信效度MMSE：对VCI的敏感度低对执行功能障碍不敏感天花板效应常用筛查量表第十六页，共78页。记忆力神经心理学量表评估第十七页，共78页。临床常用的为4分法，即总分为4分完成一个闭合的圆圈1分时间位置正确1分12个数字完全正确1分指针位置正确1分简单、敏感、易于操作常用于筛查视空间和执行功能障碍画钟试验(clockdrawingtest,CDT)神经心理学量表评估第十八页，共78页。成套认知评估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS神经精神问卷：NPI日常生活能力：ADL情感状态：HAMD/HAMA成套量表评估：神经心理学量表评估第十九页，共78页。即刻回忆（5遍）长时延迟回忆（30min）Stroop测验partC（s）语义分类流畅性数字符号积木测验轻度血管性认知障碍神经心理量表的构建第二十页，共78页。大血管病变小血管病变大、小血管病变混合型栓塞性：是引起MID和关键部位梗死性痴呆的重要原因遗传性：如CADASILVCI的影像学评估第二十一页，共78页。影像学研究发现左侧大脑半球、丘脑、前脑和额叶与认知损害密切相关1在早期研究发现VD患者的梗死体积大于50ml，事实上，小的梗死体积（1～30ml）也可能出现痴呆2在皮层下部位，梗死灶的数量与认知缺失间的相关性比梗死体积更密切3VCI的影像学评估第二十二页，共78页。大血管病变低灌注VCI的影像学评估第二十三页，共78页。微出血（cerebralmicrobleeds）腔隙（lacune）脑白质疏松（whitematterlesion）腔隙性梗死（lacunarinfarction）血管周围间隙扩大（enlargedperivascularspace）小血管病变：是引起VCI的重要原因第二十四页，共78页。第二十五页，共78页。1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JAMA.1997Mar12;277(10):813-817痴呆OR

20.7

《JAMA》Nun研究腔隙性脑梗使痴呆风险第二十六页，共78页。腔梗与认知功能损害相关样本：668例患者，年龄60-90岁研究方法：磁共振成像，神经心理学测验随访3年Stroke.2008;39:2712-2719.鹿特丹研究新发腔梗与整体认知功能下降相关Z-Score平均改变P<0.01

突发腔梗无腔梗认知功能第二十七页，共78页。腔隙灶（Lacune）：充满脑脊液的病灶，影像表现为陈旧性脑梗死，临床上多无症状腔隙性脑梗死（Lacunar）：是最常见的梗死类型，可为圆形、条带状，梗死直径小于<2cm腔隙性脑梗死影像学表现第二十八页，共78页。29卒中HR

3.3脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍2010年7月最新在线发表于《英国医学杂志》共有9项卒中研究被纳入荟萃分析痴呆HR

1.9死亡HR

2.0脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险第二十九页，共78页。LADIS研究：

WMC使血管性痴呆风险增加3倍Neurology2010;75:160–167VaD风险HR2.711(95%CI,1.209－6.079)严重vs轻度,p=0.016LADIS研究显示：WMC严重程度是VaD独立预测因子

严重WMC使VaD风险增加3倍第三十页，共78页。（１）轻度为低密度区少于白质的1/4，限于侧脑室前、中、后的脑室周围区，可见散在的局限性低密度影；（２）中度为低密度区脑白质的1/4－1/2，在侧脑室前、中、后皮质下白质区可见非融合性或部分融合的低密度影；（３）重度为低密度区占脑白质的1/2以上，融合成片，累及双侧脑室周围及皮下白质区脑白质疏松第三十一页，共78页。有脑微出血（CMBs）患者认知障碍发生率是无CMBs的3.14倍MedSciMonit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.891004Meta-AnalysisincidenceofcognitiveImpairmentinCMBsversusnon-CMBS第三十二页，共78页。CMBs数量与认知损害相关≥5个CMBs者认知损害风险明显增加MedSciMonit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.891004第三十三页，共78页。基底节脑深部幕下脑叶丘脑认知障碍与脑微出血的部位相关第三十四页，共78页。磁共振新技术GRE-T2*WI对微小出血后的残余痕迹（含铁血黄素的沉积）敏感性很高；表现为均匀一致的2-5mm的卵圆形低信号或信号缺失，病灶周边无水肿。脑微出血影像学表现第三十五页，共78页。外囊及侧脑室旁、岛叶周围信号异常双侧颞极信号异常CADASIL与VCI第三十六页，共78页。VCI预防一级预防：控制脑血管病危险因素，减少脑血管病发生二级预防：进行血管危险因素的干预以防止卒中复发VCI治疗改善认知的药物治疗VCI精神行为症状治疗VCI的干预第三十七页，共78页。人口学因素年龄、性别、家族史等遗传学因素载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等可干预因素不可干预因素生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素动脉粥样硬化脑卒中高血压冠心病血脂异常糖尿病控制危险因素第三十八页，共78页。兴奋性氨基酸拮抗剂

具有循证医学证据

胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂

临床常用药物（暂无充分循证医学支持）

麦角碱类

抗氧化剂雌激素替代疗法

多奈哌齐

卡巴拉汀加兰他敏美金刚

尼莫地平

他汀类药物

非甾体抗炎药

中药

改善认知功能损害的药物治疗第三十九页，共78页。声明指出，多奈哌齐有助于VaD患者提高认知能力，加兰他敏亦对VaD患者有益，但利伐斯的明和美金刚对VaD患者的有益作用尚不充分推荐药物证据级别多奈哌齐Ⅱa/A加兰他敏Ⅱa/A利伐斯的明Ⅱb/A美金刚Ⅱb/A2011年AHA/ASA联合声明的推荐意见第四十页，共78页。建立敏感的神经心理评估量表完善和验证VCI的诊断标准针对RF的控制方案评判药物疗效开发有效的治疗药物通过大规模的前瞻性临床试验明确临床特征神经心理学特征影像学特征危险因素判定指标：生化/影像学标记物今后的研究方向第四十一页，共78页。卒中后抑郁的现状和治疗第四十二页，共78页。内容定义和流行病学1PSD的危害2发病机制3临床表现4诊断与干预5第四十三页，共78页。卒中后抑郁192419211980s>2000Kraepelin提出PSD的概念Bleuler发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍”，是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应Robinson等对PSD做了奠基性的工作，至此PSD作为一个独立的疾病状态得到重视研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，后神经科，流行病学家增多第四十四页，共78页。抑郁症状持续2周以上显著、持久的心境或情感低落与脑卒中事件相关卒中后抑郁的定义影响患者生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等第四十五页，共78页。流行病学国际发病率：卒中后1年的累积发病率为30%-80%,卒中后1个月内是发病高峰，发病率在20%左右患病率：卒中后3-4个月是PSD患病高峰期，20%

-60%之间。卒中后1年PSD患病率多在20%

-50%重度抑郁21.7%,轻度抑郁19.5%张长青，等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65第四十六页，共78页。患病率不同时间不尽一致总体：29%ReviewArticleNaturalhistory,predictorsandoutcomesOfdepressionafterstroke:systematicreviewAndmeta-analysis第四十七页，共78页。2008-2010年56家医院联合进行的中国PSD发病率与患者预后的前瞻性研究采用WHO诊断访谈和DSM-IV抑郁症诊断标准CNSNeuroscience&Therapeutics18(2012)475-481TheProspectiveCohortstudyonIncidenceandOutcomeofPatientswithPoststrokeDepressioninChina(PRIOD)第四十八页，共78页。PSD现状“两高三低”高发病低诊断高危害低关注低治疗第四十九页，共78页。PSD对卒中患者的影响延长康复时间，生存质量差社会功能恢复困难认知损害，思维迟缓与高死亡率有关增加自杀意念和自杀成功率

PSD对卒中患者的影响降低卒中后二级预防依从性增加卒中复发风险促进高血压、糖尿病的发生及恶化

第五十页，共78页。卒中后时间(天)累计死亡概率-1.00.005001000150020002500PSD的患者无卒中后精神疾病的患者LindaS.Williams,etc.AmJPsychiatry2004;161:1090–1095PSD与高死亡率有关第五十一页，共78页。PSD使死亡风险增加50%ReviewArticleDepressionafterStrokeandRiskofMortality:ASystematicReviewandMeta-AnalysisHindawiPublishingCorporationStrokeReasearchandTeatmentVolume2013,ArticleID862978,IIpages第五十二页，共78页。3个月时PSD患者5年期间死亡率Mortalityupto5 yearsafterstrokebydepressionstatusat3 months.第五十三页，共78页。3个月时PSD患者5年期间伴发焦虑、残疾风险增高生活质量(QoL)更低第五十四页，共78页。5年时PSD患者6-10年期间伴发焦虑、残疾风险、生活质量(QoL)

第五十五页，共78页。PSD患者卒中复发风险为无PSD患者的1.49倍。1校正性别、年龄2校正性别、年龄、卒中复发的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往心脑血管病史)，以及协变量卒中复发风险增加PoststrokeDepressionandRiskofRecurrentStrokeat1YearinaChineseCohortStudyPLoSOne.2012;7(10):e46906第五十六页，共78页。PSD对认知功能的损害Kauhanen,etal.Stroke1999;30;1875-1880*循迹连线（trailmakingtest,TMT）测验：按顺序连接一系列的数字，记录完成所需的时间，测试速度和记忆力。耗时越多说明认知功能损害越强。

抑郁症组的循迹连线的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示了PSD患者的认知程度的损害。P<0.05,ANOVA检验第五十七页，共78页。PSD的危险因素临床危险因素：年龄、性别、病程、病史、家族史神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境张彤，王拥军。中国卒中杂志2008年9月第3卷第9期:682-685第五十八页，共78页。PSD的发生机制两种假说卒中病灶机制神经递质机制细胞炎性因子机制基因多态性机制生物学机制假说反应性机制假说FangJ,etal.NeurolRes.2009Nov;31(9):904-9.第五十九页，共78页。卒中病灶机制Robinson等提出大脑损伤部位与PSD的发生密切相关,左侧额叶皮质和左侧基底节区的卒中易发生重度抑郁,损伤前界至额极的距离与PSD程度呈负相关Kim等认为脑卒中破坏了额叶/颞叶-基底节-腹侧脑干环路相关的化学神经解剖径路,促使了PSD的发生Hama等发现情感性抑郁的程度与左侧额叶损伤有关,而淡漠性抑郁的程度则与双侧基底节损伤有关也有研究认为损伤部位与PSD的发生及程度无关生物学假说第六十页，共78页。卒中病灶机制大脑皮质+基底核受损可能与PSD严重程度有关联李汶霞，等.中国临床康复,2005,9(16):18-19大脑皮质基底核PSD与病变部位有关生物学假说第六十一页，共78页。神经递质机制Starkstein等认为，去甲肾上腺素(NE)能和5-羟色胺(5-HT)能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑和基底节到达额叶皮质，脑卒中病变累及上述部位可影响5-HT能神经元和NE能神经元及其通路，导致两种递质水平降低而引起抑郁吕路线等证实PSD组患者血浆和脑脊液多巴胺、NE、5-HT等单胺递质含量低于非PSD组与正常对照组J.Cell.Mol.Med.Vol16,No9,2012孙觊，吉林医学，2009，30（1）：83-85生物学假说第六十二页，共78页。细胞炎性因子机制1.影响突触内单胺递质的浓度及更新、或影响单胺受体的数量及功能、或作用于单胺转运体而引起单胺递质功能下降2.可强效地激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，阻碍皮质激素对HPA轴的负反馈，造成HPA轴活动过度3.可通过多种途径损伤情绪中枢的神经可塑性促成抑郁MolecularPsychiatry(2006)11,984–991.生物学假说第六十三页，共78页。基因多态性机制5-羟色胺转运体基因启动子区多态性（5-HTTLPR）与抑郁症相关，携带S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁症疾病严重程度显著高于L等位基因及L/L基因型者对药物治疗的敏感性较低，与较差的治愈率相关潘小平.中国卒中杂志2008年9月第3卷第9期:632生物学假说第六十四页，共78页。核心症状：

心境低下和兴趣丧失非核心症状：

(1)生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、食欲减退或缺乏、闭经等；(2)焦虑症状，如明显的紧张不安、焦虑和运动性激越等；(3)其他症状，如犹豫不决、自我贬低等认知异常。临床表现第六十五页，共78页。PSD与经典的抑郁障碍不同：①患者极少会主动诉说情绪症状或因之就医，而是以睡眠问题、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等躯体症状为主诉；②患者的抑郁症状并非如经典型者有强烈的自卑、自杀、自责等症状，而是多为轻型抑郁（minordepression）、心境恶劣或不符合诊断标准的“亚综合征抑郁”；③患者的情感症状是从轻到重的连续，而非正常或发作的二元区分；④与经典患者能认识到情绪抑郁相反，这些患者会“掩饰”或拒绝承认有抑郁。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识(更新版)2011临床表现第六十六页，共78页。Post-strokedepressionscale

PSDRS被推荐

卒中后抑郁分级量表1HamiltondepressionratingscaleHDRS

汉密尔顿抑郁量表2BeckdepressioninventoryBDI

贝克抑郁问卷3Zungself-ratingdepressionscaleZSRDS Zung自我评定量表4

HospitalAnxietyandDepressionScale(HADS)医院焦虑抑郁量表5常用的筛查量表多数研究提示常用的评估量表有效，但缺乏卒中针对性

第六十七页，共78页。神经科筛查抑郁/焦虑的简明流程第六十八页，共78页。卒中后抑郁的治疗指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪(I类证据，A级建议)治疗目标：缓解症状,争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发原则：PSD首选药物治疗；单一药物无效时联合心理治疗；重度PSD选用电惊厥治疗药物及剂量：优选SSRI类，药物从小剂量开始，选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量疗程：首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首次复发服药1~3年，再复发者终生服药第六十九页，共78页。卒中后抑郁的治疗流程英国卒中临床指南Nationalclinicalguidelinesforstroke第二版第七十页，共78页。中国《年神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识》更新版2011年处理基本原则1.药物治疗2.重视心理治疗和家庭社会支持3.注意药物相互作用4.及时精神专科会诊或转诊第七十一页，共78页。抗抑郁药物7272MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA叔胺类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺类：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰SNRI文拉法辛、度洛西汀SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣约翰草第七十二页，共78页。预防性治疗Ad