07-肿瘤的外科治疗

452恶性肿瘤的外科治疗原则是什么？术前正确分期，选择恰当治疗方法，估计手术切除可能性。正确选择哪些病人可能单用手术来治疗。考虑术后局部控制、功能损伤之间的关系，在根治的目的下，尽量保留外形和功能。选择最佳的综合治疗方案，控制局部病灶，防止远处转移。配合综合治疗，减轻负荷，改善生活质量，延长生存期，为其他治疗创条件的手术方案。453何谓肿瘤外科的无瘤操作？防止肿瘤细胞的播散术前检查应轻柔，减少检查次数术前皮肤准备应轻巧，减少局部摩擦挤压尽量不用局麻，远离肿瘤神经阻滞麻醉切口要充分暴露清楚，便于操作取活检时，应尽量将肿瘤完整切除，手术操作分离时，应尽量用锐性分离，尽力采用电刀减少血道播散和局部种植；先结扎静脉，再结扎动脉；先处理周围组织，再处理肿瘤近邻，使肿瘤周围安全区连同肿瘤病灶整块切除。防止癌细胞的局部种植手术切口边缘和创面应用纱布垫保护；手术需检查腔内时，应先摸无瘤区；再探查肿瘤区；肿瘤如侵出形成溃疡或菜花样外翻时，可用纱垫或手术巾保护，或用塑料布等包扎使其与正常组织和创面隔离；切除范围要充分，即根治范围内；切除肿瘤后，手术组人员应用生理盐水洗手，并更换手术器械或用蒸馏水洗过再用手术者手套不允许接触肿瘤组织；结直肠癌手术时，应先结扎切除肠管血供，再结扎肿瘤切除的肠管上切缘，下切缘用血管钳阻断后，0．9％盐水冲洗肠管远侧端，并切除肿瘤连同肠管，防止吻合口种植复发；手术结束时应先冲洗伤口及创面，再行缝合。456肿瘤外科治疗的生物学概念是什么？手术用于肿瘤漫长发展过程中的一些阶段。在癌前期及时病变切除术，可防止肿瘤的发生。处理不及时，大多数将变成浸润性癌。绝大部恶性肿瘤，在临床确诊时已是侵袭期和播散期。往无任何表现的亚临床转移手术治疗有以下几种结果：治疗后获得长期生存，即临床治愈。肿瘤未切除，肿瘤继续发展，人的免疫功能下降而死亡。肿瘤切除，有一个明显的缓解期、无复发，但机体防御功能不能持久，因而临床治愈的病人，不一定永久性治愈。在肿瘤发生、发展的过程中机体的免疫功能起着很重要的作用。从肿瘤生物学理论讲，肿瘤的外科治疗已从单纯解剖学逐步转为与生物学相结合的观念，手术切除肿瘤的目的是提高机体免疫力的一种手段。还要重视综合治疗，依据肿瘤的期别和不同肿瘤的生物学特性，注意保护机体的免疫功能，改变肿瘤与机体的比势，达到满意的治疗效果。457肿瘤病人治疗后为什么要复查和如何随访？治疗后2年内每3个月复查一次，2年后可每半年复查一次，随访应当是终身的。458头颈部肿瘤手术后如何防治应激性胃溃疡？应激性胃溃疡，是指人体在遭到严重创伤，应激状态下发生的急性胃粘膜病变，表现为胃粘膜充血，糜烂及溃疡形成，通常发生在胃底、胃体部粘膜，随着病变发展可扩展至胃窦、十二指肠，甚至食管下端粘膜，且呈现散发性病灶，病变侵及血管，引起出血，但很少侵及粘膜下肌层以外和引起急性胃穿孔。发病机制决定于胃酸和胃粘膜屏障两个方面，在应激性溃疡的病人中，胃酸常常不增加，甚至减少。胃粘膜屏障防御能力的降低，是形成应激性溃疡的基础，当胃粘膜缺血缺氧时，可产生氧自由基，从而损害胃粘膜屏障，导致胃粘膜屏障防御能力降低。临床表现大使潜血阳性，柏油样便或黑便，上消化道出血，呕吐咖啡样胃液或自胃管抽出咖啡样胃液，患者伴有上腹不适，血压下降，甚至休克。死亡。应激性溃疡出血，常发生在术后5－15天内，多数发生在术后7天左右。血常规检查见血红蛋白有不同程度的下降，胃镜可见胃粘膜弥漫性充血、糜烂、溃疡形成。结合临床症状，病史及各种检查及时尽早做出诊断，非常重要。但头颈部手术，颈部吻合口多与消化道相关，所以应排除吻合口出血，可采用内窥镜检查，明确出血原因，有助于早期诊断、治疗。治疗尽快去除诱因；输血、输液及时补充血容量，改善微循环；禁食，持续胃肠减压；冷冻去甲肾上腺素生理盐水或冷冻碳酸氢钠加去甲肾上腺素的混合液；甲氰咪胍静脉注人，应用抗酸剂，氢氧化铝凝胶等加用止血剂，。应积极采用甲氰咪胍为主的非手术治疗。临床上对于手术创伤大、高龄、有胃病史、心肺、肝、肾功能不全者，采用术后预防用药，可避免应激性胃溃疡的发生。468颈清扫术如何分类？颈清扫术按切除范围分为三类：根治性颈清扫术（radicalneckdissection。）经典的颈清扫术切除范围。上界为下颌骨下缘、腮线尾部、乳突，下界为锁骨上缘，前界为颈中线，后界为斜方肌前缘。在此范围内，颈阔肌深面，锥前筋膜浅面之间的淋巴结、脂肪结缔组织。1.胸锁乳头肌、2.颈内静脉、3.颈外静脉、4.颌下腺、5.腮腺尾部、6.副神经、7.肩胛舌骨肌、8.颈横动、静脉整块切除。保留颈动脉（颈总、颈内）、迷走神经、舌下神经。功能性颈清扫术（functionalneckdissection）保留在根治性颈清扫术中切除的胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉，此三者或都给予保留或保留其中之一（大多保留颈内静脉、副神经）。理论上包绕颈部肌肉的筋膜内无淋巴结，颈动脉鞘内也无淋巴结。因此，在筋膜正常时，颈清扫术可不必损伤筋膜内的肌肉和血管，可保留颌下腺、胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、迷走神经等重要组织，但需切除全部筋膜及其间隙的脂肪和淋巴组织。这是功能性颈清扫术的理论基础。主支气管时，皆适应行袖式肺叶切除术。支气管成形肺叶切除术即袖状肺叶切除术：是将肺叶连同相邻的一段主支气管一并切除。并采用支气管成形方法将余肺支气管与主支气管近端吻合起来，从而保留了有用的肺组织，避免了全肺切除。它在一定程度上可以代替全肺切除术，既最大限度地彻底切除肿瘤及其转移，又最大限度地保留了肺功能。支气管袖状切除要求切缘距肿瘤边缘有1厘米以上的安全长度。术中要作冰冻切片，以确定支气管残端有无肿瘤残存。当肿瘤已侵及肺动脉干时，可以在肺叶切除或肺叶袖切同时行肺动脉干侧壁部分切除或袖式切除，为防止肺动脉狭窄，以袖切为好。当支气管肺癌侵犯气管隆突，且估计切除气管不超过3-6厘米时，心肺功能允许，无肺外转移，可行隆突成形术。500肺癌切除手术是否一定要先结扎肺静脉后结扎动脉？目前临床上不十分强调肺癌手术必须先结扎肺静脉后结扎肺动脉；501肺叶切除最常遇到的困难是什么？如何处理？肿瘤或淋巴结及或紧密粘连肺动脉干解决方法包括如未受侵则应仔细解剖肺动脉干如侵及肺动脉干可行血管侧壁切除或袖切如无法游离血管可心包内处理肺动静脉行全肺切除术502全肺切除术行心包内处理肺动静脉的指征及其方法如中心型肺癌侵犯心包、肺动脉或肺静脉根部，肺门解剖困难，可以切开心包探查心包内肺动脉干、肺静脉干行心包内处理肺血管（肺动脉、肺静脉）。有人把心包内处理肺动脉的全肺切除术称谓根治性全肺切除术。504非小细胞肺癌和小细胞肺癌生物学表现sclc较非sclc发展快，易血行和淋巴转移，常表现为：较小原发灶合井大量转移淋巴结sclc手术仅适用于II期周围型患者，术后辅助放化疗和免疫治疗等，而非sclc手术适应为IIIa以前各期。非sclc和sclc均应强调综合治疗，但sclc的预后较非sclc差。506肺癌手术后常见并发症有哪些？肺部感染、肺不张、脓胸、血胸、支气管胸膜瘘、心律不齐、胸腔积液、切口感染等呼吸功能不全皮下气肿、气胸乳糜胸：胸椎第八平面以下结扎胸导管522胸腺瘤的病理组织学分类上皮细胞型：；淋巴细胞型：；混合型：，524神经源性肿瘤的分类、临床特点、及外科疗效如何？神经源性肿瘤按起源分三大类：来源于周围神经：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经肉瘤；来源于交感神经节：节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤；来源副交感神经：嗜铬细胞瘤、化学感受器瘤。神经源性肿瘤好发于后纵隔。成人多为良性，儿童约1／2为恶性；女略多于男。神经源性肿瘤，无论良、恶性，治疗首选手术。525纵隔有切些囊肿？内胚源性囊肿心包囊肿、淋巴管囊肿非特异性良性囊肿等。内胚原性囊肿：支气管源性和食管源性囊肿、胃囊肿、肠囊肿等。支气管囊肿占纵隔肿瘤第四位。临床症状均很少，常常在胸部X线检查时发现。纵隔囊肿X线表现为在纵隔一侧可见一个类圆形边界锐利、清晰阴影，密度匀而淡，囊肿可随呼吸、体位而有外形变化，有的可随呼吸上下移动（支气管囊肿）。纵隔囊肿几乎均为良性，手术摘除后预后好，常用切口是前胸切口和后外侧切口开胸。常用胸部切口有前胸切口（第三前肋间）、胸骨正中切开切口和标准后外侧切口（第5肋或第6肋）526胸内甲状腺肿及其临床特点如何？可以从颈部正常解剖位置向纵隔扩展，亦可是异位于纵隔，但以前者为多见。胸内甲状腺肿多数系颈部甲状腺肿或肿瘤，一般多是良性的，个别病例为腺癌。气管压迫症状：如刺激性干咳嗽，呼吸困难、气短等；胸骨或脊椎受压引起的前胸闷胀及背疼；甲亢症状10％；偶然可见食管压迫或上腔静脉压迫症状；过去史中，曾有颈部肿大或肿块，以后自动消失。体检可发现颈部甲状腺肿大，气管移位。甲状腺肿已全部移人纵隔时，患侧下颈部们诊有空虚感X线检查可见上纵隔轮廓清晰的阴影，向单侧或双侧突出，气管受压移位，阴影可呈分叶状，阴影外上缘往往和颈部软组织融合相连。吞咽时肿块上、下移动，这是胸内甲状腺肿特征所见。后位病例可见食管受压（外压）改变。少数病例阴影内有钙化。131I同位素扫描可显示胸内甲状腺肿的轮廓。基础代谢检查对甲亢者有一定诊断价值。胸内甲状腺肿或肿瘤一旦诊断明确，即应手术摘除有甲亢者控制甲亢后再手术。手术切口的选择应根据胸内甲状腺肿的大小、坠入纵隔内深度等决定采用颈部领式横切口、前胸切口或胸骨正中切口。529胸膜间皮瘤的病理分类，临床特点，胸膜间皮瘤（pleuralmesothelioma）是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间质组织的一种少见肿瘤。一类以纤维细胞为主（纤维型），另一类以上皮细胞为主（上皮型），这与间皮细胞在发生学上具有向纤维细胞形态和上皮细胞形态分化的双向特性有关。①局限型间皮瘤，多数为良性；②弥漫型胸膜间皮瘤，几乎均为恶性。530乳腺肿块的临床意义是什么？乳腺肿块的正确触论手法触诊手指平放轻触。切勿抓捏，防止将提起的乳腺组织误为肿块；由健侧到患侧，以乳头为中心，自外上区开始，最后触乳晕区；注意位置、大小：形态、有无压痛、质地及活动、与皮关系；胸大肌处于松弛状态为宜乳腺癌肿块的特点部位：外上象限好发。多无痛肿块，生长较快，单发大多数。硬度：多为实质性肿块，似石头硬或软橡皮样韧感，个别囊性。。形态：不规则的球形，表面不平、边界不清，似珊瑚石，与腺体有索状牵连。活动度：无包膜，越深活动就越差。往往与周围腺体一起移动。侵及胸肌筋膜或肌肉，完全固定不能推动，多数为晚期乳癌肿块。乳头回缩：侵及乳头大导管，使其缩短造成乳头回缩，偏斜、固定，乳头搔痒、脱屑糜烂、破溃、结痂：乳头paget;s病乳头溢液：乳管内早期癌或大导管内乳头状瘤，乳汁、血性、水样、浆液。乳房轮廓或外形改变：提示侵犯cooper韧带，早期乳癌表现。堵塞皮下淋巴管：橘子皮样水肿。侵犯皮内淋巴管：生成卫星结节，片状分布，形成铠甲样癌。疼痛。乳腺良性肿块的特点腺瘤性肿块：良性，多见青少年妇女；多见于15－35岁之间，缓慢增，单发和多发均常见，后者为腺瘤病。纤维腺瘤肿块多为圆形或椭圆，部分呈分叶状，边界清楚大小不一，活动大，有包膜，实质不硬，呈橡皮样感，无与皮及胸肌粘连；乳腺腺病性肿块：囊性增生。多见中年妇女，体内雌孕比例失调有关，表现为月经周期时乳腺实质过渡增生而复归不全。特点：双侧乳腺有弥漫性增厚，呈片状或细颗粒结节状，与周围乳腺组织分界不明显，肿块与月经周期有关，月经来潮肿块缩小变软。531如何选择乳腺癌的辅助性检查方法？红外线热图像检查:超声检查。X线检查方法钼靶胶片法，干板摄影和导管造影等。特别是X线乳腺摄片，对乳腺癌的正确诊断率很高，可以发现微小病灶，有着重要作用。但X线检查放射性损伤问题也应注意。一方面，要求选择X线机对受照射的乳腺皮肤剂量低210-3Gy，对于患者的年龄应选择50岁以上，有高发乳腺癌倾向患者选用，因为一次或多次投照，即使对某些病人能够致癌，其潜伏期也较长，危险性不大，然而对不同年龄组用X线摄片普查乳腺癌，或对年轻患者不做认真细致的临床鉴别乳腺肿块的性质，而反复选用X线摄片，以除外乳腺癌是不恰当的。至于乳癌导管造影，对乳头溢液的乳腺疾患，明确其占位病变性质帮助不大，且如导管内有恶性病变通过造影量有扩散的可能，因此应慎用。脱落细胞学检查。活体组织学检查最可靠。细针吸取活体组织和切除活体组织检查方法细针吸取活体组织检查（针吸活检）：乳腺肿块或局部增厚区不能肯定性质；乳头溢液伴乳腺肿块；乳腺摄片发现肿块准备行根治术者；疑炎性乳癌；出现其他乳癌症状，但又不典型者；锁骨上淋巴结疑有转移者等，均可以针吸活检，明确诊断和乳癌的分期；切取活体组织检查，适用于癌瘤体积较大，针吸不能明确诊断可切取小块癌组织做冰冻活检、另外一种对较小的肿瘤，准备行根治性手术前．可以切除肿瘤病理证实恶性后立即行根治术。532．按乳腺癌临床分期选择综合治疗的要点是什么？看孙燕教授的文章533何谓隐性乳腺癌？如何诊治？隐性乳腺癌是指完全没有症状和临床检查（视诊和触诊）均不能发现的乳腺癌。也包括临床检查认为是良性病变的乳腺癌。乳腺癌未触到原因有以下几个因素：肿块太小（＜5mm）不能触到癌灶所在部位深或乳腺过大且肥胖、厚而不能触及；乳腺癌灶生长在乳腺增生组织及炎性病变之内；乳腺癌的生物学活性特殊，癌细胞在原发灶部位生长慢或不生长，部分癌细胞通过其他途径，在其他部位生长。又可分为无转移的和有转移的隐性乳腺癌，后者为临床未发现原发灶，转移灶病理结果为来自乳腺。隐性乳腺癌可被X线检查发现。其X线表现与非隐性乳腺癌的X线表现无多大区别，表现为特征性微细钙化点和致密阴影。对可疑病变，在定期连续摄片复查过程中，如局部出现新的致密阴影，则是诊断早期乳腺癌的一个高度正确的X线征象。X线检查不仅要对乳腺癌作出诊断，而且还应对肿瘤做出定位，以便对可疑部位切取活检做出病理诊断和原发灶的切除，达到治疗的目的。534．乳头血性溢液如何诊治？恶性病变①导管内乳头状瘤癌变，导管内乳头状瘤本身属良性病变，多见于20岁以上妇女，单发或多发，位于乳腺大导管内，特别近乳头扩张的导管内，体积不大，一般在1－2mm左右，主要症状是自乳头流出血性液体，往往触不到肿块，血性溢液有时自行溢出，有时挤压乳头或乳晕时血性液体自乳头流出，说明肿瘤位于此处。偶见大的导管内乳头状瘤，该肿瘤有癌变的可能，应早期查脱落细胞学加以证实。如血液性溢液量较多，病变范围较广，应早期行导管解剖或腺体区段切除，对年龄较大的妇女，如活检为恶性，应根治性治疗；②导管浸润癌和导管内癌：部分病例先出现乳头血性溢液量不多，多半挤压腺体和乳晕时可有血性液体溢出，多数触之无肿块，偶见病侧呈索条状肿块。脱落细胞学检查常发现恶性细胞，按乳腺癌根治性原则进行治疗。良性疾病①乳腺导管扩张症：多见于中年以上妇女，导管扩张程度不一，有为单发，亦有全乳。该疾病原因不清，乳头血性溢液量很大，似乳汁分泌一样，自行溢出或挤压乳腺和乳头时血性液体量可达几十毫升，甚至百余毫升，脱落细胞不能找到癌细胞，乳腺触不到肿块。其他检查亦无法明确其性质，患者往往要求切取活检或全乳切除，方可确诊和治疗；②导管内炎症或外伤性血性溢液：这类患者不少见，往往用力挤压乳头或乳晕有少许血性液体溢出，并伴有轻微挤压痛，或有过明显外伤史后出现乳头血性溢液，病史明确可自愈。535特殊类型乳腺癌的治疗要点是什么？炎性乳腺癌双侧乳癌男性乳癌妊娠期和哺乳期乳癌湿疹样乳腺病（paget）炎性乳腺癌炎性乳腺癌是全乳房以急性炎症为特征的一型乳腺癌，起因不详临床特点是肿瘤发展快，病程为数周至数月，乳房皮肤呈红肿，炎变坚实，全乳呈弥漫性肿大，有时伴疼痛、热感、局部温度升高、甚至桔皮样改变和卫星结节、淋巴结也肿大，给人以急性炎症的特征，很少炎性细胞浸润，病理学检查发现皮下的淋巴管、毛细血管内存在大量的癌细胞，及大小不等的癌灶和癌栓。往往按蜂窝组织炎治疗，只有针吸病理方能证实。炎性乳癌的治疗，应先积极全身性化疗，即控制局部病灶，亦控制全身的亚临床病灶，控制3－4疗程后，再加放疗等综合治疗。手术和放射治疗效果极差，双侧乳腺癌双侧同时发生乳腺癌标准是：两侧癌灶大小相似或不等；两侧均未经治疗；两侧检查均无淋巴结肿大；两侧均能手术切除，亦无皮下淋巴管侵犯。双侧乳癌非同时发生的诊断标准：第一侧肯定是癌，并已经过治疗；第一侧治疗后2年无复发征象除对侧乳房有癌以外无其他远处转移病灶；两侧术后均无局部复发。至于双侧乳腺癌的治疗只要诊断确切，仍是综合治疗。男性乳腺癌不多见，与男性体内雌激素水平高有一定关系。乳晕下无痛性肿块，边界不清楚，乳头内陷，皮肤及胸肌粘连。病理上常常是浸润性癌，无原位及小叶癌，在治疗上同女性乳腺癌，但因男性乳癌极易浸润及转移，愈后较女性乳癌差，近年有资料报道应用内分泌治疗可提高男性乳癌的疗效。妊娠期和哺乳期乳腺癌乳腺癌发生在妊娠或哺乳期约占1／3。妊娠和哺乳期由于体内激素水平较高，免疫功能低下，肿瘤生长快，恶性程度增高。妊娠和哺乳期乳腺组织生理性增大、充血，肿瘤不易早期发现，亦易于播散。此期乳癌的症状与一型乳癌相似，主要是发现肿块生长较快，排乳汁受阻。X线摄片检查亦难以明确性质，因此，妊娠和哺乳期乳腺癌诊断是相当困难的，而此期乳腺癌的治疗，虽同于一般乳癌，但对妊娠期乳癌病理证实要依患者妊娠不同期别做相应的处理，至于哺乳期乳癌必须先中止哺乳后再进行治疗。湿疹样乳腺癌（Paget病）特点：乳头有搔痒、烧灼感、乳头变粗、高低不平、糜烂如湿疹样改变，后期可形成乳头溃疡；约1／2的病人乳晕内合并肿块，亦可有淋巴结肿大。目前认为Paget病起始于乳晕深部大导管，癌细胞向上侵犯乳头及乳晕表皮，向下侵人深部乳腺组织，从而引起乳头改变及乳房内肿块。对Paget病的治疗，乳腺内发现肿块者治疗方案与一般乳癌相似；但病变仅限乳头，又无淋巴结肿大，仅做乳房单纯切除即可；如累及乳晕要做改良根治术为537食管癌各型的生物学行为特点及对手术切除和预后有何影响？（1）髓质型为最常见，占60％。特点是癌组织向管腔内外生长，易侵及相邻的器官，常累及食管全周。形成不规则的狭窄腔、其食管造影显示充盈缺损，不规则的狭窄腔和深浅不一的溃疡龛影，多为全周性病变，其上下界呈不对称坡型隆起；食管镜检查其病变的上下界限不明确；肿瘤切面较厚，呈灰白色，似脑髓，故名。此型对放射线敏感度差，手术切除率低。其预后不佳。（2）蕈伞型约占15％，仅次于髓质型。瘤体椭圆型肿块，向腔内生长，边缘突起外翻，形似蘑菇状，表面有大小不一的溃疡，往往仅累及管壁的一侧，外侵较少。食管造影显示病变位于管壁的一侧，呈碟形的充盈缺损，上下缘呈弧形翻边，界限清楚；食管镜下正常粘膜与病变范围分界情楚；肿瘤切面呈一盘状。此型对放射线敏感度高，手术切除率高。在各型中预后最好。（3）溃疡型约占13％，列第三位病变处为深溃疡穿入食管壁，常累及食管周围组织，食管腔梗阻较轻。造影显示病变处较深的龛影，突向某一侧壁，其余的管壁扩张良好；食管镜下仅见一深入的溃疡；肿瘤切面呈火山口状。放射线不敏感，手术切除率较低，常受溃疡累及邻近组织器增的影响，有时溃疡可穿人肺或支气管等，其预后不佳。（4）缩窄型很少见，列第四位，主要特点：明显的纤维组织增生，引起环行狭窄；食管造影显示病变累及食管全周，狭窄明显，一般其病变不超过3厘米，钡剂通过呈一细线，病变上端食管明显扩张；食管镜难于通过病变处，粘膜水肿糜烂，无明显溃疡。此型手术切除较低，预后最差。（5）腔内型最少见，而近几年临床上常可见到。特点为瘤位呈巨大肿块，向腔内生长，肿瘤占食管壁的一部分，此型虽瘤体大，但外侵较少，吞咽困难不严重。食管造影很有其特色，病变处食管扩张显著，呈玉米棒样充盈缺损，病变上、下缘锐利清晰，钡剂通过轻度受阻；食管镜有时能通过病变处手术切除率最高，几乎可达100％，但腔内型食管癌，容易发生远处转移，如肝转移、肺转移等，术后预后也不好。539如何判断食管癌切除的可能性？主要依靠对食管或贲门造影片的分析食管癌切除可能性的食管造影片分析：病变的部位和长度病变越靠上，切除越困难；而下段的病变切除率较高。而病变的部位仍是“个重要条件”，这是食管与周围器官的解剖关系所决定的。颈段病变的切除考虑与气管膜部关系和病变上缘与食管入口的距离胸上段的病变要分析与气管膜部，隆突，主动脉弓的关系胸中段要分析与隆突、左主支气管膜部，降主动脉、肺门血管及心包的关系；胸下段的病变主要考虑与降主动脉及心包的关系。病变的形态及其与轴线的关系形态分为凶型和善型两类，凶型的病变充盈缺损明显，溃疡较深大，钡流通过时迁曲婉蜒或明显受阻，病变范围大多已超越食管的轴线，外侵明显，其形态凶险，一般切除较困难，探查率较高；善型病变溃疡较小较浅，钡流通过较畅，未超越轴线，一般外侵不明显，易于切除。肿瘤的大体分型的关系腔内型和蕈伞型切除率最高，可达97％以上髓质型和溃疡型次之，约在93％左右；缩窄型最低，约在89％左右。还必须结合临床症状明显的胸背疼，有明显外侵，切除的可能性显著降低。CT检查，进一步了解肿瘤与周围组织器官的关系，对于颈段和胸上段的病变，术前还应做支气管镜检查，观察气管膜部是否受累，柳看膜部是否隆起，再让患者做吞咽动作，观察肿瘤与气管膜部是一起运动还是在膜部下滑动。540如何判断资门癌切除的可能性？贲门造影片分析：肿瘤越大，累及范围越宽广，切除率越低。肿瘤的软组织影及钡流的走向如软组织影较大，与周围组织器官界限不清，而钡流从贲门口至胃小弯侧明显呈角，胃壑僵硬，提示病变外侵。胃的大小和形态，在正常使用发泡剂的情况下，如因村没有充分扩张，形态怪异，提示胃壁受累范围较大，切除较难。贲门癌的切除率低于食管癌。早期不易引起病人注意，而中晚期易累及胰腺，用脏或脾，膈肌裂孔及其周围组织器官，从而降低了切除率（切除率低于食管癌）。贲门癌手术切除的关键在于安全游离和可靠的结扎胃左血管，因而术前检查有无肝、脾转移或腹膜后淋巴结肿大，肿瘤与肿大淋巴结与胃左血管的关系以及与周围组织器官的关系，决定是否行手术治疗。化疗及放疗的效果不理想，除了已有肯定的肝转移和其他远处转移外，一般采取积极手术542食管癌和资门癌的治疗方式如何？综合治疗的临床意义食管癌和贲门癌一旦诊断明确，未发现远处转移，无手术禁忌，应首先考虑手术治疗。”目前食管癌仍首选手术切除。食管癌术后5年生存率为30％左右，单纯放疗的5年生存率小于10％。病变较大较长，明显外侵的，可先行术前放疗。可显著提高手术切除率。手术难切除或难重建的病人，及不愿接受手术治疗的病人，可选择单纯放疗。对于术中发现病变外侵或有淋巴结转移的病人和术后病理检查为T3N1以上的病人，应行术后放疗，可提高生存率。对于食管癌病人手术后是否需行化疗，目前无定论。单纯化疗仅用在M1的病人。贲门癌对放疗或化疗均不敏感，手术治疗是唯一有效的手段。对不能手术的病人，可根据具体情况化疗或放疗。食管癌的综合治疗可提高生存率已有定论，即术前放疗+手术；手术+术后放疗；术前放疗+手术+术后放疗。早期食管癌患者，单纯手术治疗即可达到根治，不能不问青红皂白，一概行术前或术后放化疗。因为每一种治疗均有副作用。543如何选择食管癌、贲门癌淋巴结清扫方式？总的原则是应清除有关的区域淋巴结。但需要和手术方式结合起来考虑。食管癌清扫范围理论上应包括颈、胸、腹三个区域资门癌清扫范围应包括胸腹两个区域。实际中，应遵循最大限度的切除肿瘤和最大限度的保留人体的正常功能，根据具体手术方式来决定淋巴结清扫范围。颈部：锁骨上，气管食管沟，颈动脉鞘周围等处；胸部：上纵隔肺门旁，隆突下，主动脉窗（左侧），食管旁，下肺韧带旁等处；腹部：贲门旁，胃左血管旁，胃体大小弯侧及幽门旁等。颈段食管癌两切口或三切口手术，颈，胸，腹淋巴结。颈部淋巴结转移，行颈清扫；食管内翻拔脱术。行颈、腹两个区域的淋巴结清扫。胸上段食管癌三切口手术：右上纵隔，隆突下，右肺门食管床，下肺韧带，贲门旁及胃左血管旁。颈淋巴结肿大：放疗或手术清扫。胸中段食管癌左侧开胸或两切口手术：左上纵隔，主动脉窗，左肺门，隆突下，食管旁，贲门旁及胃左血管旁淋巴结；颈部淋巴结肿大，一般采取非手术治疗。如放疗效果不佳或局部病灶估计能彻底切，未发现其他远处转移，病人一般情况较好，可考虑行手术切除+颈部淋巴结清扫。胸下段食管癌：同胸中段癌。贲门癌左侧开胸手术：胸下段食管旁，下肺韧带旁，贲门旁，胃左血管旁及胃大小弯侧及幽门旁的淋巴结，必要时可清扫腹腔动脉旁，主动脉窗，左肺门及隆凸下的淋巴结。544胃大部分切除术后食管癌和残胃炎门癌的治疗方法如何？应首先考虑选择手术治疗。除考虑能否切除病灶外，还须考虑能否重建消化道。既往腹部手术史，不同程度粘涟，给胃大部分切除术后食管癌或残胃贲门癌切除后的重建带来困难，常使这类病人的手术难以实施。可否完成重建成为决定能否实施手术的先决条件。残胃贲门癌重建成功率高于胃大部切除术后食管癌。切除范围同贲门癌。如病灶不大，且残胃较大，在切除部分食管胃后（保证上下切缘干净），利用余下的胃与食管吻合，若全胃上提有限，可将脾及胰尾游离后搬人胸腔。胃大切后，胃体下部的血管已被切断，而保留了上部的血管（即胃左血管和胃短血管等），此次切除残胃贲门癌，一般需要切断胃左血管，余胃方可上提，因而要保护好胃的血管，保证余胃的血液供应至关重要，而胃短血管的血供来源于脾动脉，将脾及胰尾搬入胸腔就保证了胃短血管的供血来源，而且胃大部切除术后几年，胃体上部的血管交通支已广泛建立，使切断胃左血管，余胃的血供仍可保证。但病灶大或和残胃小，就需将残胃全部切除，甚至包括原胃-空肠吻合口。是用空肠还是用结肠与食管吻合，需根据当时的具体情况而定，关键在于游离的空肠或结肠血供能否保证，因而游离出足够长的空肠或结肠是这一手术的关键步骤，必须在切除肿瘤前有明确的判断。胃大部切除术后食管癌切除范围同一般食管癌。重建方法通常还是利用残胃，脾及胰尾移人胸腔，把残胃尽可能的上提，把脾悬吊于胸壁，最高时残胃可上提达胸顶，如残胃无法上提到与食管上切缘吻合的水平，则可考虑用结肠代食管，有时先开腹探查，判断能利用结肠后，再开胸切除肿瘤，行食管结肠颈部吻合。545如何预防食管癌或贲门癌手术后的吻合口瘘？其主要经验是：要保证吻合可靠，满意血液供应良好，减少吻合口的张力，减少对胃壁组织的揉搓；术后3天内持续胃肠减压，和术后抗感染；适当的营养支持。其中最重要的一点是吻合技术。吻合口瘘临床表现：典型的早期瘘的表现是：术后3天内突然出现的剧烈胸痛、伴高热，是消化液刺激胸膜腔组织的反映。拍胸片或胸透发现有液气面和胸腔积液，胸腔穿刺即可证实。瘘一般是在患者经口进食后发生的。约在术后4－7天，主要临床表现是发烧和胸闷气短，确诊方法同前。对于术后半月甚至一月以后发生的晚期吻合口援，可经消化道造影证实，如术后第l－2天就发现胸腔闭式引流管内有消化液流出，表明术中吻合技术有间题。549胃癌的诊断要点有哪些些？（1）症状早期胃癌无明显的症状，非特异性的上腹不适、隐疼、返酸、暖气、恶心、偶有呕吐、食欲不振、柏油样便等、进展期尚发生梗阻及上消化道出血现象，梗阻易发生在浸润型和隆起型胃癌，梗阻部位多见于幽门和贡门。较晚的进展期胃癌可出现胃酸缺乏、消瘦、体重减轻、上腹持续剧痛，并放射到腰背部，重者有贫血、发热、恶液质等。（2）体征大多数胃癌患者无明显体征，如有无贫血征可以判断期别；锁骨上淋巴结肿大和指肛检查膀胱（子宫）直肠窝有无结节，――胃癌腹腔转移；上腹部胃型扩张并有震水音――幽门梗阻；大量的腹水征合并黄疽，病期晚已无治愈机会。部分病人有上腹轻压疼，进展期胃癌有时可触及包块，常呈结节状、质硬。瘦人常可移动，肩期较晚者肿瘤向周围组织和器官浸润时，肿块常固定，表明手术切除有一定困难。掌握好体征的要点，依据胃癌的期别决定其治疗方案。（3）X线CT检查及内窥镜诊断上消化道X线钡剂检查：是确定胃癌部位、期别、大体分型，以及鉴别良、恶性溃疡极其重要的手段，特别近年使用：稀钡，胃双重对比造影，可使胃小区、胃粘膜的小沟形态显示大为提高，对早期胃癌诊断有极其重要的价值；CT：胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，邻近解剖关系以及有无其他器官的远处转移等；纤维胃镜：可以发现早期胃癌；对良恶性溃疡病变的鉴别；确定胃癌的类型，癌灶浸润范围；采取病变部位的组织明确病理诊断；同时对癌前病变的观察随访等。561胰头癌与壶腹周围癌的主要区别是什么？部位不同胰头癌是指发生于胰头部的胰腺癌；壶腹周围癌是指发生于乏特壶腹、总胆管下端及乳头周围的十二指肠癌。起源不同胰头癌主要是来源腺管上皮；壶腹周围癌多起源于壶腹本身，其为乳头周围的十二指肠粘膜和总胆管末端。症状不同胰头癌患者有食欲不振、体重下降明显；而壶腹周围癌患者的食欲不振、体重下降的变化相对较轻。黄疸出现的时间不同胰头癌梗阻性黄疽出现的晚，并呈进行性加重，少有波动；而壶腹周围癌的黄疽出现的较早，可有波动，伴有大便潜血阳性。胰胆管造影（ERCP）显像不同胰头癌的ERCP常显示胰管狭窄或中断，或呈双管征；壶腹癌的ERCP常见壶腹部隆起或有菜花样肿物，插管难以成功。影像学显示不同胰头癌在B超和CT显示胰头双侧变形，增大、不规则，胰管及总胆管扩张；而壶腹周围癌在B超和CT显示胰腺无异常，可见肝内外胆管扩张。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）总胆管影像不同胰头癌梗阻部位在总胆管的下段，且有胆管横（牵拉）位改变；壶腹周围癌的梗阻部位较低。总胆管末端癌可见管壁不光滑或充盈缺损，有时呈鼠尾状。预后不同胰头癌的5年生存率为5％左右，壶腹癌的5年生存率为40％左右562胆囊癌有何特征？如何诊治？胆囊癌并不罕见，50岁以上患者5％－9％，女性患者是男性的3倍。原因不清，与慢性胆囊炎和胆石症刺激有关。病理类型：（硬性癌），（胶质癌）（鳞状上皮细胞癌）（乳头状癌）。临床上硬性癌最多见，这种癌含多量纤维细胞，质地较硬，囊壁广泛增厚，也可浸润邻近组织。早期表现为一局限性硬结，有时可能误认为慢性胆囊炎。胶质癌软而呈胶状，可生长较大体积。鳞状上皮细胞癌来自胆囊粘膜上皮化生，较少见。乳头状癌亦较少见，肿瘤突出在胆囊腔内，致使胆囊显著增大，肿瘤常发生出血和坏死，可引起胆囊和胆管阻塞。临床表现疼痛：多并有慢性胆石症，长期反复发作的胆囊炎病史。癌肿发生后，腹疼性质有改变，如阵发性转变为持续性钝痛，并呈进行性加重、疼痛与进食及食物种