进展性卒中内科治疗

主要内容卒中进展的相关因素SIP概念病理生理学机制卒中进展的处理原则第一页，共39页。SIP名称中文：进展性缺血性卒中恶化性卒中进展性脑梗死……英文：”strokeinprogression””advancingstroke””progressivestroke””progressivecerebralstroke”……第二页，共39页。定义广义：脑卒中患者神经功能缺失症状在一定时间段逐渐进展或阶梯式加重，包括缺血性卒中和出血性卒中strokeinprogression（SIP）狭义：缺血性进展性脑卒中（PIS）Progressiveischemicstroke排除出血转化及新发卒中争议1：进展时限？2：进展程度？第三页，共39页。定义：MERRITT’S（2000）：神经功能缺失在数小时内逐渐和阶梯进展时限程度不明确？8年制第二版（2011）：发病后6小时至数天内神经功能缺失症状逐渐进展时限程度不明确？……神经病学教科书第四页，共39页。国际研究组织定义欧洲卒中研究组：1天内(早发性)；1~7天内（晚发性）SSS评分评分下降2分及以上牛津卒中研究组：24小时~7天CNS下降1分以上德国卒中研究协会：48-72小时NIHSS评分下降4分及以上……Stroke

1999;30:2631.Stroke

2000;31:2049.ArchNeurol2005;62:393.第五页，共39页。SIP流行病学：百家争鸣国内13.3~32%医学与哲学2008;29:50国外7%~54%IntJStroke2012;7:321发病率变异原因纳入脑梗死患者类型不同采用时间、程度标准不同我们能做什么？？？第六页，共39页。缺乏SIP相对统一的诊断标准不利于交流与研究近年的研究显示，END和欧洲进展性卒中研究组采用72h时间窗和SNOBS评分标准有较好的可信度☞第七页，共39页。定义END（earlyneurologicdeterioration）：24小时内NIHSS评分下降超过4分欧洲进展性卒中研究组：发病72小时与基线评分相比，SSS评分中的意识水平、上肢、眼球运动降低≥2分，和或语言功能降低≥3分，或死亡。第八页，共39页。定义：新世纪展望参照TOAST病因分型进行分类研究多原因、多机制所产生的疾病状态统一度量衡（时间与程度）国际卒中组织（Worldstrokeorgnisation）中华医学会脑血管病学组第九页，共39页。病理生理学机制血栓延长扩大侧支循环阻塞脑水肿血压过低血糖升高……原有缺血病灶扩大第十页，共39页。卒中进展的相关因素脑局部危险因素全身性危险因素医源性危险因素现状：初始研究阶段，缺乏大样本、前瞻性研究IntJStroke2012;7:321.EurNeurol2008;59:229.ArchNeurol.2005;62:393.Stroke2002;33:1510.中国缺血性脑卒中指南.

第十一页，共39页。脑局部危险因素颅内外大动脉粥样硬化低灌注、低清除(CT/MRI显示CBF、MTT异常)脑损伤严重大面积梗死(>1/3MCA)、NIHSS高分(>7)脑水肿某些脑梗死类型非心源性、腔隙性、后循环第十二页，共39页。全身性危险因素高龄高血压及血压波动糖尿病高血脂（LDL-C）高HCY高h-CRP高纤维蛋白原高D二聚体感染发热电解质紊乱……EuroNeuro2004;51:125.IntJStroke2012;7:321.

第十三页，共39页。

医源性危险因素抗血栓治疗不当血管扩张剂、降压剂使用不当血糖监控不当甘露醇使用不当营养支持不当并发症控制不当第十四页，共39页。抗血栓治疗不当延迟使用抗血小板药物不溶栓和抗凝患者尽早使用溶栓患者及时使用急性期药物剂量不充分阿司匹林100mgVS300mg氯吡格雷75mgVS300mg第十五页，共39页。血管扩张剂、降压剂使用不当血管扩张剂使用不当急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流，血管扩张剂引起脑内盗血，加重缺血及脑水肿，如钙离子拮抗剂尼膜同降压剂使用不当医师选择口服短效药物而非静脉短效药物医师对降压指标认识落后200/110mmHg；180/100mmHg第十六页，共39页。

血糖监控不当血糖监测不足未认识糖尿病的危害，未及时诊断血糖控制不足未重视高血糖的危害，未严格控制首选口服降糖药、延迟胰岛素应用随机血糖≥11.1mmmol/L使用胰岛素第十七页，共39页。甘露醇使用不当过早、过度使用脑水肿多始于缺血后6h，24h后比较明显腔梗及无严重脑水肿梗死不需要使用用药过多、过久可加重脑损害用量过多，引起血容量减少，致低灌注，且血黏度增加使用过久，引起脑水肿加重第十八页，共39页。

营养支持不当营养状况监测不足未认识营养不良的危害营养支持不足脱水、电解质紊乱，加重低灌注第十九页，共39页。并发症控制不当感染消化道出血心肺肾功能不全电解质紊乱……第二十页，共39页。卒中进展的处理原则

低灌注血栓延长扩大侧支循环阻塞脑水肿血压过低血糖升高……脑局部危险因素全身性危险因素医源性危险因素缺血病灶扩大，卒中进展对症治疗：控制血压、血糖、感染、电解质紊乱恢复脑血流、改善低灌注：溶栓、血管重建细胞保护；抗炎抗血小板、抗凝：减少进展、复发稳定斑块：他汀改善缺血区：第二十一页，共39页。防治现状循证医学时代的窘境目前尚无SIP防治的循证医学指南和专家共识目前尚无针对SIP防治的RCT4篇有关急性缺血性卒中的SIP的预防SIP的预防防治危险因素据缺血性卒中防治指南规范治疗SIP的治疗据现有证据和发病机制CNKI610条文献PUBMED105条文献第二十二页，共39页。SIP的预防防治脑局部危险因素防治全身性危险因素防治医源性危险因素据缺血性卒中防治指南规范治疗第二十三页，共39页。SIP的治疗—抗血小板治疗1篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT阿司匹林无获益多个对照研究显示抗血小板治疗有效阿司匹林：抗血栓、抗炎、抗兴奋性氨基酸糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂西洛他唑SIP治疗的基石，尚需RCT研究证实JInternMed2003;254:584.IntJStroke2012;7:321.第二十四页，共39页。双联抗血小板治疗阿司匹林+西洛他唑降低卒中进展发生率TomomiN.2012第二十五页，共39页。SIP的治疗—抗凝治疗3篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT尚无针对SIP肝素治疗的RCT有限的研究证据，不一致的结果普通肝素无获益低分子肝素优于普通肝素低分子肝素优于阿司匹林血栓延伸性SIP可应用，尚需进一步研究AnnInternMed1986;105(6):825.Stroke2009;40:3532.ArchNeurol.Publishedonline,2012.第二十六页，共39页。SIP的治疗—溶栓治疗理论上溶栓治疗可使SIP获益SIP多已错过溶栓治疗时间窗目前尚无针对SIP溶栓治疗的RCT影像学指导下的SIP溶栓治疗值得探索IntJStroke2012;7:321.ArchNeurol2008;65:1041.第二十七页，共39页。小卒中与溶栓磁共振指导下溶栓治疗JeanPD.2011第二十八页，共39页。小卒中与溶栓小卒中患者“非规范溶栓”有效LBreuer.2011第二十九页，共39页。溶栓后神经功能恶化9.9%的溶栓患者出现ENDEND合并远期不良预后高血糖、低NIHSS评分、大脑中动脉闭塞均与END相关MayumiM.2012第三十页，共39页。SIP的治疗—脑保护治疗自由基、兴奋性氨基酸损伤存在于SIP自由基清除及兴奋性氨基酸拮抗剂可能有效目前对照研究显示自由基清除剂可预防SIP急需开展脑保护治疗SIP的RCTIntJStroke2012;7:321.右江民族医学院学报2012;34:58.第三十一页，共39页。SIP的治疗—手术开放动脉包括内膜剥脱术、搭桥术和支架置入理论上开放动脉可以改善脑血流但多数闭塞脑动脉不能开通开通后可产生过度关注损伤2个前瞻性队列研究显示CEA安全有效目前尚无前瞻性对照研究证据JVascSurg2012;55:701.EurJVascEndovascSurg2009;37:279.JSurgEduc

2010;67:196.IntJStroke2012;7:321.第三十二页，共39页。SIP的治疗—提升血压提升血压可以改善全脑灌注困惑：卒中入院时血压较高和较低均预后差小样本对照研究显示苯肾上腺素可以改善进展性腔梗预后苯肾上腺素组未增加不良反应其它类型进展性卒中呢？？？尚需更多临床研究证实JNeurolSci2011;308:72第三十三页，共39页。SIP的治疗—其它治疗理论可行，尚无临床研究证据可根据发病机制和经验选择扩容治疗抗炎治疗亚低温治疗脑水肿治疗中药治疗第三十四页，共39页。银欣可拮抗PAF，抑制血小板聚集对照组：阿司匹林100mgqd治疗组：阿司匹林100mgqd+银杏酮酯分散片0.15gtid

入组患者均予常规稳定斑块、脱水等对症支持治疗银杏酮酯分散片治疗急性缺血性脑卒中有效性及安全性的临床研究第三十五页，共39页。疏血通注射液治疗急性进展性脑卒中疗效显著临床疗效比较结论：2组总有效率采用卡方检验,χ2=4.57,P<0.05治疗前后神经功能缺损评分结论：与本组治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01；与对照组治疗后比较,△P<0.05。刘养凤，中国人民解放军第451医院神经内科，中国中医药信息杂志,2007，7：73-7