外科护理学重点

外科护理学重点《外科护理学》1、等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，是水和钠成比例丧失，血清钠浓度和细胞外液渗透压维持在正常范围，但细胞外液量(包括循环血量)迅速减少，是外科病人最常见的缺水类型。2、低渗性缺水：又称慢性或继发性缺水，是水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血清钠浓度低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。3、高渗性缺水：又称原发性缺水，是水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠浓度高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。4、代谢性酸中毒：系因体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多所致，是外科临床中酸碱平衡失调最常见的类型。5、休克：是机体受到强烈的致病因素（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心功能衰竭等）侵袭后，因有效循环血量骤减、组织灌注不足引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的综合征，是严重的全身性应激反应。6、麻醉：是指用药物或其他方法使病人的全身或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查及治疗提供条件。7、围术期：是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。它包括手术前、手术中、手术后3个阶段。8、破伤风：是由破伤风梭菌侵入人体伤口并生长繁殖、产生毒素所引起的一种以肌肉强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性特异性感染。9、烧伤：泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所造成的组织损伤。10、颅内压增高：当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代替的容量，使颅内压持续高于200mmH2O(2.0kPa)时，称为颅内压增高。11、库欣反应：动脉压升高并伴心率减慢、心搏输出量增加和呼吸深慢的三联反应，即为库欣反应或称全身血管加压反应。12、逆行性遗忘：短暂意识丧失恢复后对受伤当时和伤前近期的情况不能回忆，而对往事记忆清楚。13、外科手术热：由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高0.1～1℃，一般不超过38℃，称之为外科手术热或吸收热，术后1~2日逐渐恢复正常。14、急性乳腺炎:是乳腺的急性化脓性感染,多见于产后哺乳期妇女，尤以初产妇多见，往往发生在产后3~4周。15、气胸：胸膜腔内积气。血胸：是指胸膜腔积血。血气胸：血胸与气胸可同时存在。16、腹外疝：是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而形成。17、倾倒综合征：是由于胃大部切除术后失去幽门对胃排空的控制，导致胃排空过快，所产生的一系列综合征。18、肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻。19、肛裂：是指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的缺血性溃疡，方向与肛管纵轴平行，长约0.7厘米，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人。20、门静脉高压症：指当门静脉血流受阻，血流淤滞引起门静脉系统压力增高，临床出现脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等症状的疾病。21、急性胰腺炎：指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病是一种常见的急腹症。22、牵引术：是骨科常用的治疗方法，是利用牵引力和反牵引力作用于骨折部达到复位或维持复位固定的治疗方法。23、骨折：是指骨的完整性和连续性中断。24、关节脱位：是指由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面失去正常的对合关系；失去部分正常对合关系的称为半脱位。25、腰椎间盘突出症：是指由于椎间盘变性，纤维环破裂髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。26、颈椎间盘突出症：是指由于退行性变，颈部创伤等因素引起纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，刺激或压迫颈神经根或脊髓等组织而引起相应的症状和体征。27、脂肪栓塞综合征：由于骨折部位的骨髓组织被破坏，血肿张力过大，使脂肪滴经破裂的静脉窦进入血液循环，引起肺、脑、肾等部位的脂肪栓塞。28、全身麻醉：简称全麻，指麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入体内，产生中枢神经系统抑制，使病人意识丧失（与其他麻醉质的区别）、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制等。29、局部麻醉：简称局麻，指将局麻药应用于身体局部，使身体某一部位的感觉神经传导功能暂时阻断，运动神经传导保持完好或有不同程度被阻滞，病人局部无痛而意识清醒。30、蛛网膜下隙阻滞：又称腰麻，是将局麻药注入蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域痛觉暂时消失的麻醉方法。31、连枷胸：局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称连枷胸。1、临床将水、钠代谢紊乱分为4种类型：等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒。2、低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L。肌无力是低钾血症最早的临床表现。3、休克的分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。低血容量性休克和感染性休克是外科中最为常见。休克时胃肠道最早发生缺血和酸中毒，肺是休克引起MODS时最常累及的器官，肾是休克时最易受损害的重要器官。4、备皮：皮肤准备范围包括手术区切口周围至少15cm的区域。5、库欣反应的“两慢一高”：呼吸、脉搏减慢，血压升高。6、头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称为颅内压增高“三主征”。7、CT是诊断颅内病变首选检查8、按肠梗阻发生的基本原因分类：机械性肠梗阻（最常见），动力性肠梗阻，血运性肠梗阻。9、呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。10、脑震荡是最轻的脑损伤。11、急性阑尾炎的分类：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾周围脓肿。12、急性阑尾炎的重要体征：右下腹压痛。13、肝外胆管结石的临床表现：典型的Charcot（夏柯）三联征，即腹痛、寒战高热及黄疸。14、肝外胆管结石→胆总管切开取石、T管引流术：术中应尽量取净结石，如条件不允许，可在胆总管内留置T管。15、安置T管的目的：①引流胆汁和减压②引流残余结石③支撑胆道16、胆道结石是导致胆道梗阻最主要的原因。17、慢性胆囊炎的临床表现：Reynolds（雷诺）五联征，即除Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制。18、骨折的特有体征：畸形，反常活动，骨擦音或骨擦感，具有以上特有体征三者之一即可诊断为骨折。19、骨折治疗3大原则：复位、固定和功能锻炼。20、肋骨骨折是最常见的胸部损伤，第4~7肋骨长而薄，最易折断。21、破伤风人工免疫的被动免疫：目前最佳的被动免疫是肌内注射250~500U破伤风免疫球蛋白（TIG）。22、实质性脏器损伤以内出血为主要表现，而空腔脏器损伤以腹膜炎为主要表现。23、肛裂“三联症”：“前哨痔”、肛裂、肛乳头肥大。1、体温每升高1℃，应按3~5ml/kg体重增补；中度出汗者，丢失的体液量可估算为500~1000ml(含钠1.25~2.5g)；大量出汗，估计丢失体液1000~1500ml；湿透1套衬衣裤，按丢失1000ml体液计算；气管切开者从呼吸道蒸发的水分24小时可达800~1200ml。2、恢复血清钾浓度（1）减少钾丢失（3）病情观察（2）遵医嘱补钾：应注意遵循以下原则：①尽量口服补钾：常选用10%氯化钾或枸橼酸钾溶液口服；②补钾不宜过早：（见尿补钾）每小时尿量>40ml或每日尿量>500ml时方可补钾；③浓度不宜过高：静脉补钾时浓度不宜超过0.3%，即1000ml溶液中最多加入10%氯化钾30ml(相当于氯化钾3g)；④速度不宜过快：成人静脉补钾的速度不宜超过60滴／分，严禁直接静脉注射氯化钾溶液；⑤总量不宜过多：每日补钾6~80mmol（每日约需补充氯化钾3~6g）。5、麻醉的分类①全身麻醉：包括吸入麻醉和静脉麻醉。临床最常用的麻醉方式②局部麻醉：包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞和神经丛阻滞。③椎管内麻醉：包括蛛网膜下隙阻滞、硬脊膜外隙阻滞，其中硬脊膜外隙阻滞包括骶管阻滞。④复合麻醉：包括静吸复合麻醉、全麻与非全麻复合麻醉等。⑤基础麻醉3、休克不同时期的临床表现要点分期程度神志外周循环生命体征尿量估计失血量口渴皮肤黏膜色泽体表温度体表血管脉搏血压休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常或发凉正常100次／分以下，尚有力收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小正常或减少20％以下2（800ml以下）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100~120次／分收缩压为30~70mmHg，脉压小尿少20％~40％（800~1600ml）重度一时模糊，甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）表浅静脉塌陷，毛细血管充盈，非常迟缓速而细弱，或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到尿少或无尿40％以上（1600ml以上）心：脉搏↑；脑：意识；肺：呼吸↑；肾：尿量↓。4、中心静脉压、血压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5~10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高3~5cmH2O(0.29~0.49kPa)，提示心功能不全。6、麻醉前用药⑴镇静药和催眠药（术前晚给药）：①安定镇静药：地西泮（安定）；②催眠药：苯巴比妥。⑵镇静药（术前30分钟给药）：吗啡，哌替啶。⑶抗胆碱能药（术前30分钟给药）：阿托品，东莨菪碱。⑷抗组胺药（术前30分钟给药）：异丙嗪。7、术后并发症的护理——腰麻后头痛：常见，术后2~7日。⑴原因：主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流失（外流），颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。⑵表现：疼痛位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性，抬头或坐立位时头痛加重，平卧时减轻或消失。⑶预防：①麻醉时采用细穿刺针，提高穿刺技术，避免反复穿刺，缩小针刺裂孔；②保证围术期输入足量液体防止脱水；③术后应常规去枕平卧6~8小时，减轻疼痛。⑷处理：①平卧休息，每日补液或饮水2500~4000mL；②遵医嘱给予镇痛或安定类药物；③用腹带捆紧腹部；④严重者于硬脊膜外隙注入生理盐水或5%葡萄糖或右旋糖酐15~30ml，必要时采用硬膜外自体血充填疗法。8、胃肠道准备：①成人择期手术前禁食8~12小时，禁饮4小时；②消化道手术者，术前1~2日进食流质饮食；③术前一般无需放置胃管，但消化道手术或某些特殊疾病，应放置胃管（胃肠减压）；④术前1晚排便，必要时使用开塞露或用肥皂水灌肠等方法促使残留粪便排出；⑤肠道手术前3日开始做肠道准备（灌肠）；⑥幽门梗阻者，术前洗胃。9、术后不适的护理P115⑴疼痛：①观察病人疼痛的时间、部位、性质和规律；②鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律；③尽可能满足病人对舒适的需要；④指导病人正确运用非药物镇痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性；⑤大手术后1~2日内，可持续使用病人自控镇痛泵进行止痛；⑥遵医嘱给予镇静、镇痛药，如地西泮、哌替啶等；⑦告知病人早期活动的重要性，循序渐进地指导其开展功能活动。⑵发热：发热是术后最常见的症状。①监测体温及伴随症状；②及时检查切口部位有无红、肿、热、痛或波动感；③遵医嘱应用退热药物或(和)物理降温；④结合病史进行胸部X线、超声、CT、切口分泌物涂片和培养、血培养、尿液检查等，寻找病因并针对性治疗。⑶恶心呕吐：最常见的原因是麻醉反应。⑷腹胀⑹呃逆⑸尿潴留：麻醉后尿潴留为并发症，术后尿潴留为不适10、烧伤局部临床特点烧伤深度组织损伤局部表现预后（红斑性）Ⅰ度表皮浅层皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱3~7日脱屑痊愈Ⅱ度（水疱性）浅Ⅱ度表皮全层、真皮浅层红肿明显，疼痛剧烈；有大小不一的水疱，疱壁薄，创面基底潮红1~2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕深Ⅱ度真皮深层水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间3~4周愈合，常有瘢痕形成和色素沉着（焦痂性）Ⅲ度皮肤全层，皮下、肌肉或骨骼痛觉消失，创面无水痕，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭，化形成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管3~4周后焦痂自然脱落，愈合后留有瘢痕或畸形11、脑室引流的护理①引流管安置：无菌操作下接引流袋，妥善固定时引流管开口高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常颅内压。②控制引流速度和量：每日引流量不宜超过500ml为宜③观察记录引流液情况：正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后1~2日为血性后逐渐转清。若脑脊液中有大量血液或颜色逐渐加深，提示脑室持续出血，应及时报告医生进行处理。④严格无菌，防止感染⑤保持引流通畅⑥及时拔管：持续引流时间通常不超过一周。拔管前先试行夹闭引流管24小时，观察病人有无头痛、呕吐等颅内压升高的症状，如无，说明病人脑脊液循环通畅，即可拔管。12、脑脊液漏的护理重点是预防逆性颅内感染①鉴别脑脊液：病人鼻腔、耳道流出淡红色液体，可疑为脑脊液漏。但需鉴别血性脑脊液与血性渗液；②体位：取半坐卧位，头偏向患侧，待脑脊液漏停止3~5日后可改平卧位。如脑脊液外漏多，取平卧位，头稍高，以防颅内压过低；③局部清洁消毒：清洁、消毒鼻前庭或外耳道，每日2次，在外耳道口或鼻前庭收综放置干棉球，棉球渗湿及时更换；④预防脑脊液逆流（四禁忌、四避免）：禁忌堵塞、冲洗、滴药入鼻腔和耳道，脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置管(胃管、吸痰管、鼻导管)，禁忌行腰椎穿刺。避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕；避免挖耳、抠鼻；避免屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入颅内，引起气颅或颅内感染；⑤用药护理:遵医嘱应用抗生素及TAT或破伤风类毒素。13、甲状腺癌术后护理⑴体位和引流：术后取平卧位，但血压平稳或全麻清醒后取半卧位。⑵饮食与营养：给予少量温水或凉水，微温流质饮食，少量多餐。⑶保持呼吸道通畅△⑷并发症的护理P277密切监测呼吸，体温，脉搏和血压的变化，观察病人发音和吞咽情况及早发现术后并发症，并通知医生配合抢救。①呼吸困难和窒息②喉返神经损伤③喉上神经损伤④甲状旁腺功能减退14、乳房肿瘤术后护理P300⑴体位：术后取半卧位⑵病情观察：严密观察生命体征变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，记录。⑶伤口处理：①有效包扎；②观察皮瓣血液循环；③观察患侧上肢远端血液循环⑷引流管护理：①无菌；②有效吸引；③妥善固定；④保持通畅；⑤注意观察；⑥拔管。⑸患侧上肢肿胀的护理：①避免损伤；②抬高患肢；③促进肿胀消退。⑹患侧上肢功能锻炼15、胸腔闭式引流术⑴目的：①引流胸膜腔内积气、血液和渗液；②重建胸膜腔内负压，③保持纵隔的正常位置；④促进肺复张。⑵置管方法和置管位置：①积气：气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；②积液：在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙插管引流；③脓胸：通常选择脓液积聚的最低位置进行置管。16、不同类型气胸的处理⑴闭合性气胸：①少量：自行吸收；②中量或大量：穿刺抽气。⑵开放性气胸：①紧急封闭伤口（是首要的急救措施）；②安全转运；③急诊处理；④预防和处理并发症；⑤手术治疗。⑶张力性气胸：①迅速排气减压（是张力性气胸致呼吸困难病人的首要处理措施）；②安置胸腔闭式引流；③开胸探查。17、胸腔闭式引流的护理⑴保持管道密闭：水封瓶始终保持直立，长管没入水中3~4cm；⑵严格无菌操作：引流瓶位置低于胸壁引流口平面60~100cm；⑶妥善固定⑷保持引流通畅⑹处理意外事件（脱管处理）⑸注意观察并记录引流：密切注意水封瓶长管中水柱波动的情况，已判断引流管是否通畅，一般水柱上下波动的范围约为4~6cm；⑺拔管护理：①拔管指征：留置引流管48~72小时后，如果引流瓶中无气体逸出且引流液颜色变浅，24小时引流液量<50ml,，脓液<10ml，胸部x线显示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促，即可考虑拔管；②拔管方法：协助医师拔管，嘱病人先深吸一口气，在深吸气末屏气，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定；③拔管后护理：拔管后24小时内，应注意观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，如发现异常及时通知医师处理。⑻健康宣教18、胃十二指肠溃疡并发症：胃十二指肠溃疡穿孔，胃十二指肠溃疡大出血，瘢痕性幽门梗阻。胃十二指肠溃疡并发症的护理P460⑴术后胃出血：术后24小时以内。⑵十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后早期严重并发症，多发生在术后24~48小时。⑶吻合口破裂或吻合口瘘：是胃大部切除术后的早期严重并发症之一，多发生在术后1周内。⑷胃排空障碍：也称胃瘫，常发生在术后4~10日。⑸术后梗阻19、急性阑尾炎的护理措施P489⑴非手术治疗的护理／术前护理：①病情观察②避免肠内压增高③控制感染④缓解疼痛⑤心理护理⑥并发症护理：腹腔脓肿、门静脉炎⑦术前准备△⑵术后护理：①病情观察②体位与活动：全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，生命体征平稳者可取半卧位；③饮食：肠蠕动恢复前暂禁食，予以肠外营养，肛门排气后逐步恢复饮食；④腹腔引流管的护理：用于引流脓液和肠内容物，一般1周左右拔除，引流管，应妥善固定，保持通畅，注意无菌，注意观察引流液；⑤并发症的护理：出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎，肠瘘／粪瘘⑶健康教育：预防指导，知识指导，复诊指导20、内痔的分度①Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出，肛门镜检查可见齿状线以上直肠柱结节状突出；②Ⅱ度:便血常见，排便时痔脱出，便后可自行回纳；③Ⅲ度：偶有便血，劳累、步行过久、负重、咳嗽或排便时痔脱出，需用手回纳；④Ⅳ度：偶有便血，痔长期脱出于肛门外，无法回纳或回纳后又立即脱出。21、急性胰腺炎的护理措施P575⑴非手术治疗的护理／术前护理：①控制疼痛：吗啡需谨慎使用②禁食、胃肠减压③营养支持④静脉补液⑤降低体温⑥用药护理⑦心理护理⑵术后护理①病情观察②体位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，清醒且血压稳定者改为半卧位。③引流管的护理：A、腹腔双套管灌洗引流护理：持续腹腔灌洗（冲洗速度为20~30滴／分），保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状和量，维持出入液量平衡，拔管护理；B、空肠造瘘管护理：妥善固定，保持管道通畅，营养液输注的注意事项。④伤口护理⑤并发症护理：出血，胰瘘，胃肠道瘘⑶健康教育：减少诱因，休息与活动，合理饮食，控制血糖及血脂，复诊指导。22、尿三杯试验：用于判断镜下血尿或脓尿的来源和病变部位。以排尿初期的5~10ml尿为第1杯，排尿最后的5~10ml为第3杯，中间部分为第2杯。若第1杯尿液异常，提示病变在尿道；第3杯尿液异常提示病变在膀胱颈部或后尿道；若3杯尿液均异常，提示病变在膀胱或上尿路。23、上尿路结石的健康教育P655⑴尿石症的预防：①饮食指导：大量饮水②药物预防③特殊性预防⑵双J管的自我观察与护理⑶复诊指导24、保持有效的牵引：①保持反牵引力②牵引重锤保持