科学合理安全输血

科学合理安全输血第一页，共八十三页，2022年，8月28日概述血型是人类血液的主要特征之一,表达了血液诸多成分抗原的遗传性状血型分类:

ABO血型Rh(D)血型（我国99.6%为Rh阳性，0.4%为Rh阴性）

其它红细胞血型系统输血是抢救、治疗的一个手段，是治疗过程的一个环节第二页，共八十三页，2022年，8月28日血液成份血细胞成分：红细胞、粒细胞、血小板血浆成分：水、无机盐、白蛋白、球蛋白、各种凝血因子第三页，共八十三页，2022年，8月28日输血目的输血目的提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常除这2个目的以外的输血即为不合理输血第四页，共八十三页，2022年，8月28日目前临床输血现状我国用血量每年平均以10%的速度递增志愿无偿献血尚未成为公民的自觉行动献血网点偏少，血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻公众对公益事业公信度的质疑第五页，共八十三页，2022年，8月28日目前临床输血现状输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！个别临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展第六页，共八十三页，2022年，8月28日目前临床输血现状红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性搭配性输血较为普遍

（红细胞与血浆搭配输注）有专家指出，滥用血浆何时了？“冷链”保护意识差第七页，共八十三页，2022年，8月28日目前临床输血现状单采血浆站减少血液制品供应减少滥用血浆补充血容量和营养第八页，共八十三页，2022年，8月28日目前临床输血现状很多医院的输血流程不规范，配血报告单陈旧(项目不全)手术科室不按《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”规定输血临床输血管理委员会未发挥应有的作用Rh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施第九页，共八十三页，2022年，8月28日警示：输血具有潜在风险合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，

严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！第十页，共八十三页，2022年，8月28日全血全血是指从健康人体内采集并添加了保养液的一定量的血液制品全血未经任何加工处理，并保持非凝固状态，其最初含有的各种血液成分与人体内的血液基本相同。第十一页，共八十三页，2022年，8月28日全血输注的缺点血液在离体后随着时间的延长，血液成分的性质发生变化全血是“全血不全”

红细胞：2-6℃

保存期:35天血小板：22-24℃振荡保存3-5天白细胞：20℃24小时以内凝血因子：-20℃以下保存期一年

全血的保养液是围绕红细胞设计的，其它的成分得不到保存

随着保存时间的延长，红细胞的活性也在不断减弱。第十二页，共八十三页，2022年，8月28日全血输注的缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，病人的代谢负担越重全血容易产生同种免疫，不良反应多全血中除红细胞外，其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费第十三页，共八十三页，2022年，8月28日不宜输注全血者

1.心功能不全或心力衰竭

2.血容量正常的慢性贫血患者

3.需长期反复输血者

4.对血浆过敏者

5.已产生抗血小板或白细胞抗体

6.可能接受组织器官移植者第十四页，共八十三页，2022年，8月28日成分输血定义将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。第十五页，共八十三页，2022年，8月28日成分输血的优点高效、针对性强安全：输血反应较轻、较小易于保存节约血液资源第十六页，共八十三页，2022年，8月28日国内外常规成份输血概况上海：红细胞35.18%血小板30.99%血浆29.52%冷沉淀3.97%白细胞0.13%全血0.21%日本：(2005)红细胞35.26%血小板46.93%血浆17.77%全血0.04%美国：红细胞42.89%血小板39.96%血浆11.96%冷沉淀4.69%

全血0.5%第十七页，共八十三页，2022年，8月28日现代输血的理念各类血液成分的适应症、指征和输注量相关病例的输血治疗成分输血科学、合理用血第十八页，共八十三页，2022年，8月28日红细胞输注可供临床选择的红细胞制品：1.悬浮红细胞:移去上层血浆加入添加

剂2.

少白细胞红细胞（过滤去白）3.

洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤4.

冰冻红细胞20%甘油-120℃40%甘油-65℃以下5.

辐照红细胞25-30Gyr-射线照射第十九页，共八十三页，2022年，8月28日红细胞输注适应症因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态。

急性失血慢性贫血第二十页，共八十三页，2022年，8月28日急性失血的红细胞输注指征及量

小剂量失血中度失血大量失血重症失血

估计失血量(ml)<10001000-20002000-4000>4000占全身血量％<2020-4040-80>80输血指征－+++输血剂量3-5单位5-15单位>15单位其它制品晶体溶液晶体溶液晶体+胶体晶体+胶体胶体溶液FFP、冷沉淀FFP、冷沉淀血小板血小板

临床输血技术规范附件3：

Hb>100g/L可以不输

Hb<70g/L应考虑输

Hb70~100g/L根据心肺代偿功能、

有无代谢率增高及年龄等因素决定

第二十一页，共八十三页，2022年，8月28日红细胞输注疗效的评估输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值血红蛋白恢复率＝WtxVx(期望Hb值－输注前Hb值)输入Hb总量×100％疗效评估：血红蛋白恢复率>80%

显效

血红蛋白恢复率>50-79%

有效

血红蛋白恢复率20－49％

效果不佳

血红蛋白恢复率<20％

无效注：Wt患者体重(Kg)V每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备)第二十二页，共八十三页，2022年，8月28日急性大量失血的患者输血一、急性失血患者的病理生理：(一)失血量和休克分度

临床症状取决于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状。＞20%

早期休克＞30%

明显休克＞40%

重度休克大量出血：数小时内失血量＞40%血容量诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状

治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）第二十三页，共八十三页，2022年，8月28日急性大量失血的患者输血(二)失血后的代偿机制和液体转移1、血流重新分布：转向心和脑（保护性自身输血）

2、组织间液迅速向血管内转移（保护性自身输血）

失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢失血2000ml，500～1000ml/第1h第二十四页，共八十三页，2022年，8月28日急性大量失血的患者输血二、急性失血患者的扩容治疗

平均扩容效果略小于1

范围：扩容250～750ml平均扩容效果略小于5

范围：扩容范围：扩容300～600ml(休克病人早期扩容不能用分子量大的胶体液)早期用等渗含钠液第二十五页，共八十三页，2022年，8月28日急性大量失血的患者输血休克病人未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入

到血管内发挥扩容,加重组织间隙脱水⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子

利尿，医生会误认为血容量已补足

失血量<30%血容量，不必补充胶体液

失血量>30%血容量，加用胶体液

“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1的比例

第二十六页，共八十三页，2022年，8月28日急性大量失血的患者输血大量输血时病理性出血(渗血)的常见原因：一、低体温（最常见，最易被忽视）低体温(35℃↓)(大量输入低温库存血造成体温下降)→血小板降低或功能受损、凝血因子活性↓→出血二、持续性低血压和低灌注（补液扩容太迟、太慢、太少！)低血压和低灌注持续30min～1h组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC。第二十七页，共八十三页，2022年，8月28日急性大量失血的患者输血三、肝病

凝血因子合成↓ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓纤溶亢进（抑制物合成↓）脾功能亢进，血小板↓

大量输库存血或红细胞→出血更加严重。四、稀释性血小板↓

大量失血并输入大量库存血→稀释性血小板↓输血量达1、2、3个自身血容量时,自身血剩余量分别为37%、15%

和5%。输血量＞1.5个自身血容量时血小板↓血小板<50×109/L伴微血管出血应输血小板。第二十八页，共八十三页，2022年，8月28日急性大量失血的患者输血五、稀释性凝血因子↓

输血量＞2个自身血容量→凝血因子↓→出血。

PT或APTT＞正常对照1.5倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。

FFP剂量要足，10～15ml/kg。文献报道：稀释性血小板↓比稀释性凝血因子↓更为多见。第二十九页，共八十三页，2022年，8月28日慢性贫血红细胞输注慢性贫血起病慢，机体能逐步适应慢性贫血的原因：1.红细胞生成减少2.红细胞破坏过多3.慢性失血第三十页，共八十三页，2022年，8月28日慢性贫血红细胞输注输血原则和指征1.血红蛋白小于40g/L，或血细胞比积小于0.22.贫血严重但症状不明显，但需手术或待产孕妇3.某些遗传性血液病患者，在生长发育期为保证正常的生长发育需输血4.一般应输浓缩红细胞不需要恢复血红蛋白至正常水平，以缓解临床症状为目的第三十一页，共八十三页，2022年，8月28日红细胞输注效果不佳或无效的对策

活动性出血灶：控制出血灶贫血病因未除：加强病因治疗免疫血液学因素：专家会诊第三十二页，共八十三页，2022年，8月28日粒细胞输注输注粒细胞引起不良反应的可能性大，因此要严格掌握适应证适应证:中性粒细胞严重减少0.5×109/L发热24-48小时并抗生素治疗无效骨髓造血功能短期内能够恢复疗效判断：以患者体温是否下降、感染是否控制来判断，不以粒细胞数值升高来判断第三十三页，共八十三页，2022年，8月28日血小板输血可供选择的血小板制品：常规浓缩血小板多人份合并浓缩血小板

单采血小板少白细胞血小板第三十四页，共八十三页，2022年，8月28日血小板输注适应症

血小板生成障碍

急性血小板减少

血小板功能失常第三十五页，共八十三页，2022年，8月28日血小板输注指征外科血小板计数>100×109

/L无须输注血小板计数(50-100)×109/L根据是否有自发性出血或伤口渗血决定血小板计数<50×109/L考虑输注第三十六页，共八十三页，2022年，8月28日血小板输注指征内科血小板计数>100×109

/L无须输注血小板计数(10-50)×109/L酌情输注

应根据临床出血情况决定血小板<5×109/L立即输注第三十七页，共八十三页，2022年，8月28日血小板输注疗效评估血小板输注回收率

PPR=输注前后血小板换算成10

F血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数脾功能正常者F=0.62无脾患者F=0.91脾肿大患者F=0.23(输注后血小板计数－输注前血小板计数)×W×0.07输入血小板总数(10

11)×F11第三十八页，共八十三页，2022年，8月28日血小板输注疗效评估无脾脏疾病或脾功能正常时：输注1小时PPR≥0.60或输注24小时PPR≥0.5

效果显著输注1小时PPR≥0.3-0.60或输注24小时PPR≥0.2-0.5

输注有效输注1小时PPR≤0.3或输注24小时PPR≤0.2

输注无效第三十九页，共八十三页，2022年，8月28日血小板输注无效的原因和预防原因：

非免疫性：脾亢、高热、感染、DIC等

免疫性：

HLA、血小板免疫性抗原、ABORH系统原因导致的抗原抗体免疫反应发生的几率：（30-70）%（其中80%是HLA同种免疫）预防：

严格控制预防性输注选择机采单一血小板选择机采少白细胞血小板第四十页，共八十三页，2022年，8月28日对输注无效的处理：选择合适的供血者：

HLA相配合的血小板血小板特异性抗原相合的供血者静脉注射丙种球蛋白血浆置换（例：免疫性血小板减少性疾病）第四十一页，共八十三页，2022年，8月28日血浆输注血浆制品:新鲜冰冻血浆(FFP)

采血后6小时内制成的冰冻血浆在-30℃下可保存一年，多数凝血因子保持与新浆近似普通冰冻血浆（FP）：

到期的FFP继续在-20℃下冰冻保存，5年有效，但缺乏FⅧ和FV因子第四十二页，共八十三页，2022年，8月28日新鲜冰冻血浆(FFP)的特点该制品是取新鲜全血于6～8小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。多数血站将FFP制成制成200ml、100ml、50ml的不同规格。第四十三页，共八十三页，2022年，8月28日常见血浆输注适应症

获得性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏血浆置换

注:1、血浆不是维持血液胶体渗透压、扩充血容量的最佳途径2、纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白第四十四页，共八十三页，2022年，8月28日血浆输注剂量补充凝血因子：15－20ml/Kg.BW血浆置换：按治疗需要酌定第四十五页，共八十三页，2022年，8月28日血浆置换疗法血浆置换疗法非常广泛成功应用于治疗血液系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病以及自身免疫性和代谢紊乱等疾患。第四十六页，共八十三页，2022年，8月28日血浆置换术适应症自身免疫性疾病

(重症肌无力、肺肾综合征、SLE、急进性肾炎等)

药物、毒物、毒素中毒

(洋地黄、有机磷等、内毒素)

急性肝、肾功能衰竭第四十七页，共八十三页，2022年，8月28日血浆置换适应症：血液病：ABO血型不匹配的骨髓移植自身免疫性溶血病免疫性血小板减少性疾病血栓性血小板减少性紫癜（TTP）妊娠期红细胞同种异体免疫输血引起的急性溶血第四十八页，共八十三页，2022年，8月28日血浆置换适应症：其它及神经系统疾病：

重症肌无力格林巴利高粘滞度综合症中毒性肝炎新生儿溶血病第四十九页，共八十三页，2022年，8月28日血浆置换术原理：移除血浆中的致病因子（抗体、毒素、代谢产物等）

（导入正常的血浆成分、凝血因子等）第五十页，共八十三页，2022年，8月28日血浆置换量：置换全身血浆清除率≥60%置换全身血浆量2倍清除率≥80%

全身血浆(ml)=体重(kg)×70(1-Hct)

常规：

1-3L／次每次间隔1-2天

3－5次为一疗程第五十一页，共八十三页，2022年，8月28日血浆置换的不良反应及处理措施枸橼酸（柠檬酸盐）反应：主要表现血钙降低

措施：补充钙离子

栓塞性脉管炎

措施：严格无菌操作

第五十二页，共八十三页，2022年，8月28日血浆（FFP）的不合理应用FFP和全血一样，具有传播艾滋病乙型肝炎、丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险。

不适当和无效输注禁忌！

此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中，却不能提供任何临床疗效。第五十三页，共八十三页，2022年，8月28日血浆（FFP）的不合理应用

1．与红细胞重组后应用2．用于扩容3．补充营养4．促进伤口愈合5．治疗免疫缺陷第五十四页，共八十三页，2022年，8月28日冷沉淀输注1代=2U（单位）是200毫升新鲜冰冻血浆置于约2-4℃条件下解冻融化后沉淀的白色絮状物第五十五页，共八十三页，2022年，8月28日冷沉淀主要成分与含量

Ⅷ因子＞80IU血管性血友病因子（VWF）

＞60IU纤维蛋白原（FI）＞200-300㎎纤维蛋白稳定因子(FⅫ）＞80IU

纤维结合蛋白(FN)

＞80㎎注：由于国内上述五种因子制品的缺乏，目前冷沉淀在临床应用比较普遍。第五十六页，共八十三页，2022年，8月28日冷沉淀输注的适应症先天性凝血因子缺乏：

甲型血友病血管性假血友病(VW病)

获得性凝血因子缺乏：

DIC

严重肝病尿毒症大量输入库存血等纤维结合蛋白水平降低：

恶性肿瘤第五十七页，共八十三页，2022年，8月28日血浆蛋白制品的输注白蛋白制品输注:用于失血性休克和烧伤患者的治疗，用于内科患者改善肝脏功能状况免疫球蛋白制品的输注：为患者提供被动的免疫保护。市售产品有：丙种球蛋白、抗乙型肝炎免疫球蛋白、抗破伤风免疫球蛋白、抗狂犬免疫球蛋白、抗带状疱疹免疫球蛋白、抗巨细胞病毒免疫球蛋白、抑制母体产生抗D抗体以预防新生儿溶血病的Rh（D）免疫球蛋白等。第五十八页，共八十三页，2022年，8月28日血浆蛋白制品的输注FⅧ浓缩制品：适用于血友病A患者出血的预防和治疗凝血酶原复合物浓缩制品（PCC）：用于血友病B患者及凝血酶原缺乏症等纤维蛋白原制品第五十九页，共八十三页，2022年，8月28日临床合理用血原则“不可替代时选择”原则满足生理需要原则风险规避原则第六十页，共八十三页，2022年，8月28日合理科学输血现代输血理念各类血液成分的适应症、指征和输注量相关病例的输血治疗大量失血的输血的抢救输血不良反应的处理程序及回报制度第六十一页，共八十三页，2022年，8月28日输血不良反应输血不良反应：受血者在输血过程中和输血后出现的不能用原发病解释的症状按发病时间分类急性输血反应：输血后立即或24小时内发生迟发性输血反应：输血后24小时发生第六十二页，共八十三页，2022年，8月28日输血不良反应按病因分类免疫因素名称红细胞血型不合溶血反应血小板、白细胞等抗体发热反应IgA等抗体过敏反应血小板同种抗体输血后紫癜具有免疫能力的淋巴细胞移植物抗宿主病白细胞抗体急性肺损伤第六十三页，共八十三页，2022年，8月28日输血不良反应按病因分类非免疫性反应名称细菌感染感染性休克输注过多过快充血性心衰多次输血（100次以上）含铁血黄素沉着症输大量抗凝血枸橼酸中毒输大量储存血高血钾症第六十四页，共八十三页，2022年，8月28日输血不良反应的处理程序临床发生输血不良反应停止输血组织抢救通知输血科同时抽取患者血样送输血科输血科检测原始及新抽取患者血样复检ABO及RH，交叉配血，无误告知临床复核结果。如ABO及RH血型造成的输血反应、立即通知临床及领导，积极组织抢救。必要时做全血置换。怀疑供血者血液污染及溶血问题，可通知血站，医院领导，输血科及临床。在不离病人视线的情况下封存血袋备查。输血反应由临床填写输血反应单，输血科将表格送血站，最终检测结果反馈临床如病历备案。第六十五页，共八十三页，2022年，8月28日输血相关传染病输血相关传染病，又称输血传播的疾病，或输血传染病，是指受血者通过输入含有病原体的血液或血液制品而引起的传染病种类：有十几种，最常见、最严重的是

艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等第六十六页，共八十三页，2022年，8月28日输血相关的医疗风险免疫性输血风险感染性输血风险容量性输血风险第六十七页，共八十三页，2022年，8月28日构成输血风险的因素输血不良反应的发生输血相关疾病的发生选择的血液不适用于患者无同型血输注而延误治疗第六十八页，共八十三页，2022年，8月28日减少输血风险的措施从低危险性献血者中采集血液严格筛查血液加强临床合理用血的管理第六十九页，共八十三页，2022年，8月28日减少输血风险的措施尽量少输或不输血积极开展成分输血积极开展自体输血第七十页，共八十三页，2022年，8月28日减少输血风险的措施减少输血风险的措施制定并执行相关制度临床护士正确采集血标本输血科正确验收、交接和保存血标本第七十一页，共八十三页，2022年，8月28日减少输血风险的措施严格输血前检验的操作和流程严格献血员和受血者血液检验的操作流程严格配血报告单填写，严格控制发血过程临床护士严格按规程执行输血严格临床输血反应的处理和上报流程第七十二页，共八十三页，2022年，8月28日大力提倡自体输血自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。有三种方式：稀释式自体输血贮存式自体输血回收式自体输血第七十三页，共八十三页，2022年，8月28日稀释式自体输血(ANH)ANH(acutenormovolemichemodilution)

是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。第七十四页，共八十三页，2022年，8月28日稀释式自体输血(ANH)一、适应证凡估计术中失血过多，术前＞110g/L，无明显肝功能障碍及心肺疾患。

ANH患者的选择标准：*估计失血量≥1500ml(相当于血容量的30%)*术前Hb≥120g/