(31)-第二十五章子宫内膜异位症及子宫腺肌病

子宫内膜异位症与子宫腺肌病

Endometriosisandadenomyosis

子宫内膜异位性疾病定义：Definition

具有生长功能的子宫内膜出现在子宫体腔以外身体其他部位，生长、侵蚀、周期性出血称子宫内膜异位症，简称内异症(endometriosis,EM).概述妇科剖腹手术中，约5%-15%不孕症腹腔镜中，25%-48%生育年龄妇女，5%-10%常见的妇科疾病！！发生部位异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，绝大多数位于盆腔脏器和腹膜。最常见的被侵犯部位是子宫骶韧带及卵巢特点良性疾病、恶性生物学行为；高度的复发性和侵润性;对激素敏感；让你痛苦，折磨你,又不让你死的精灵病因和发病机制

Etiologyandpathogenesis发病机制不清，提出了各种学说子宫内膜种植学说1921Sampson经血逆流淋巴及静脉播散1925Halban医源性种植体腔上皮化生学说Meyer诱导学说免疫学说、炎症遗传学说“种子”“土壤”发病机制种植学说

经血倒流：

先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留；剖宫产术后或分娩后的会阴切口；淋巴及静脉播散：肺、手或大腿的皮肤和肌肉；盆腔淋巴管和淋巴结、盆腔静脉中发现有子宫内膜组织体腔上皮化生学说；体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，被激活而衍化为子宫内膜样组织。诱导学说：MechanismsummoryNosingletheoryexplainsallcasesofendometriosis.以sampson的经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论.－－“子宫内膜异位症之父”在位内膜决定论：基本病理变化异位子宫内膜随卵巢周期性变化发生周期出血（激素依赖）周围纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡紫蓝色结节或包块紫蓝色结节或包块大体标本卵巢：巧克力样囊肿宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：散在紫褐色出血点或颗粒状结节，粘连。宫颈：暗红色或紫蓝色小结节输卵管：粘连、扭曲腹膜：色素沉着病灶病理－卵巢最多见，约80%累及一侧；50%累及双侧卵巢表面及皮质中见紫褐色斑点或小泡形成单个或多个的囊肿，囊内为陈旧出血呈巧克力样称卵巢巧克力囊肿，表面呈灰蓝色；卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，卵巢固定在盆腔内。Thisisasectionthroughanenlarnged12cmovarytodemonstrateacysticcavityfilledwitholdbloodtypicalforendometriosiswithformationofanendometriotic,or"chocolate",cyst.病理宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段异位症，位置低，好发部位病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅、消失、表面有紫蓝色结节Grossly,inareasofendometriosisthebloodisdarkerandgivesthesmallfociofendometriosisthegrossappearanceof"powderburns".SmallfociareseenherejustundertheserosaoftheposterioruterusinthepouchofDouglas.Suchareasofendometriosiscanbeseenandobliteratedbycauterizationvialaparoscopy.盆腔腹膜早期病灶：白色浑浊灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶；典型病灶：紫蓝色结节其他部位：直肠、膀胱、阑尾、膀胱、肺、皮肤、淋巴结

镜检异位病灶中可见：

子宫内膜腺体间质纤维素出血

Eutopic

endometrium在位子宫内膜Ectopic

endometrium异位子宫内膜Clinicalfindings临床表现Pain：疼痛Infertility：不孕Paramenia：月经失调Dyspareunia：性交困难Othersymptom其它症状个别无症状

paincharacter痛的特点：继发痛经、盆腔痛、性交痛从经前开始，经期第一天最剧，逐渐减轻最后消失.痛的部位；多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿.痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，与部位有一定关系.

Infertility：不孕

盆腔解剖结构异常盆腔内微环境改变月经失调卵巢功能异常Paramenia月经异常经量增多、经期延长或月经淋漓不尽与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能异常等有关体征：Examination1．

盆腔包块：卵巢巧克力囊肿2．

子宫后位固定，活动严重受限3．

宫骶韧带、子宫后壁结节触痛4.外阴、阴道、宫颈紫蓝色结节，斑点诊断病史：痛经、不孕及月经失调体征：盆腔触痛性结节及宫旁固定囊性包块辅助检查：B超

CA125

腹腔镜（金标准）诊断Diagnosis腹腔镜检查及开腹探查术是诊断的准确方法。依据是病灶形态，不一定全部经病理证实。(Goldstandard)非手术诊断标准包括：疼痛、不育、盆腔检查、B超、CA125.5项中有3项阳性都有很高的阳性预测值.B超显示卵巢巧克力囊肿鉴别诊断OvariantumorPelvicinflammatorydiseaseTreatment－Objective：－－协和医科大学郎景和教授

减灭和消除病灶减轻和消除疼痛改善和促进生育减少和避免复发治疗

根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑

Expectationmanagementmedicalmanagementsurgical

management

conjointmanagement

个体化年龄症状程度病变部位妊娠希望过去的治疗治疗症状轻微:期待疗法

有生育要求:药物治疗，保守性手术

年轻重症无生育要求:半根治术+激素治疗

症状和病变均严重无生育要求:

根治性手术Expectationmanagement观察：定期妇科检查

对症：消炎止痛

促孕：药物治疗

medicalmanagement目的：抑制雌激素合成，使异位内膜萎缩或切断性腺轴的刺激和出血周期方法：假孕疗法：1956年kistner首先应用孕酮孕期变化，使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。假绝经疗法：其它治疗：孕三烯酮、孕激素受体调节剂：米非司酮

假孕疗法

preudopregnancytherapy口服避孕药：低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，造成长期人工闭经。轻度患者孕激素类药物：直接作用与在位与异位内膜，并抑制垂体TSH、LH甲羟孕酮20~50mg/d×6月；醋酸炔诺酮5mg/d×6月；醋酸甲羟孕酮150mg/m×6月im；羟孕酮250mg/2w×6月im假绝经疗法丹那唑

17a-乙炔睾酮衍生物，抑制GnRH的分泌，抑制卵巢激素的合成，并竞争雌、孕激素受体，使子宫内膜萎缩致短暂闭经——假绝经疗法。200~800mg/日×6月。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)为人工合成的十肽类化合物，能促进垂体细胞释放LH和FSH，但与垂体GnRH受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性降低，故其活性较天然的GnRH高数十倍至百倍。长期连续应用，垂体GnRH受体被耗尽－－垂体分泌促性腺激素减少－－卵巢分泌的激素显著下降－暂时性绝经——药物性卵巢切除。亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂surgical

management手术指征：附件包块、疼痛、不孕手术目的：明确诊断及分期、清除病灶、分离粘连及恢复正常解剖、治疗不孕、缓解疼痛手术方法：经腹手术、腹腔镜手术术式：

保留生育功能手术保留卵巢功能手术：病灶+子宫切除根治性手术：子宫+双附件+病灶切除或去势手术

缓解疼痛手术：宫骶神经或骶前神经离断腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除双侧卵巢巧克力囊肿chocolatecysts4.

药物与手术联合治疗

术前：使病灶缩小、软化

术后：使残留的病灶萎缩退化

5.其他特殊治疗

不孕症：术后即采用辅助生殖技术，术后2年没有“最好”只有更好腹腔镜是最好的治疗；“三期疗法”（药物－手术－药物）是最好的治疗；卵巢抑制是最好的治疗；妊娠是最好的治疗；助孕技术是最好的治疗。

－－1998年魁北克国际內异症会议Provention1.防止经血倒流2.避免医源性引起Summary子宫内膜异位症是多发于生育期妇女的良性侵袭性疾病常见症状为疼痛、不孕、月经失调、下腹不适典型体征是盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜或剖腹探查是EM诊断的goldstandard内膜异位症与卵巢激素有关，是激素依赖性疾病，易复发.第二节子宫腺肌病当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。40岁以上经产妇病因多次妊娠和分娩慢性子宫内膜炎高雌激素刺激病理子宫均匀性增大，病灶多为弥漫型，多累及后壁，切面可见肌层明显增厚且硬，无漩涡状结构。内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，称子宫腺肌瘤(ade