妇科腹腔镜手术记录

妇科腹腔镜手术记录●手术记录

科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日

姓名：***性别：女年龄：３5岁血压１20/86mmHg

术前诊断：巧克力囊肿

拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除．

手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿.

已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查.

手术医生：***第一助手：***第二助手：***

手术开始：09:59.53AM手术完毕：10:05.53AM合计6分钟护士：***

麻醉开始09:40麻醉停止10:05合计２5分麻醉师：***

麻醉品名：****措施：持续硬膜外用量：****

手术过程：

一,患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度

二，胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管．

三，脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４mmＨg．

四，横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连．

五，下腹部穿刺：左１０mm，右５mm．

六，（１）钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放置速即沙止血．

（２）转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点．

（３）ＮＳ冲洗盆腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸取线，左下腹切口放置引流条，留置导尿管．

（４）术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理．

记录人***

****年**月**日

●×××医院

×××大学附属医院

手术记录

姓名×××病区××床号××住院号××××××

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手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分

术前诊断：右附件包块

术中诊断：右卵巢浆液性囊腺瘤

手术名称：腹腔镜下右卵巢囊肿剥离术＋盆腔粘连松解术

手术者：×××助手：××，×××护士：×××

麻醉方式：全麻

手术通过：

体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏

切口部位、方向、长度：脐上小切口直径1.2cm，右侧阑尾点及左侧对应阑尾点小切口约1.0cm和0.5cm

引流材料名称：×××数目：×××放置部位：×××

送验标本名称：右卵巢囊肿

术中用药（麻醉药物除外）：×××输血：×××

全麻成功后，常规消毒铺单。患者取膀胱截石位，脐正中穿刺充入co2气体，气腹满意。取脐上一小切口，直径1.2cm，带保护套Trocar穿刺，置入腹腔镜。在镜头引导下，分别在双下腹取一小切口，直径1.0cm和直径0.5cm，向Trocar穿刺，置器械，取头低足高位。

探查：子宫前位，正常大小。右侧卵巢囊性增大概6×6cm2,右卵巢与输卵管粘连，左输卵管、卵巢外观无异常，左附件与子宫一侧壁、左侧盆腔疏松囊带样粘连。镜下抽吸右卵巢囊肿内容液，约100ml，为淡黄色透亮液体。行右卵巢囊肿剥离术＋盆腔粘连松解术。将右卵巢囊肿壁＋囊肿内容液送迅速病检，汇报示：卵巢浆液性囊腺瘤，囊肿内容液内见少许核异型细胞。生理盐水冲洗腹盆腔，检查无活动性出血及渗血，结束手术。

术程顺利，术中麻醉满意，血压平稳，导尿管畅，尿液清，量约500ml，术中出血不多，基本无出血，术后安返病房。

手术者签名：×××●腹腔镜手术记录

手术日期：2003-3-6

术前诊断:右卵巢囊肿

腹腔镜诊断：右卵巢单纯囊肿

手术名称：腹腔镜下右卵巢囊肿剔除术

手术者：某某某某某某某某某

麻醉方式：全麻

麻醉者：见麻醉单

举宫器：（是）通液头：（否）气针状况：顺利（是）

压力：14mmHg进气量：3L

套针状况：脐部：10mm左下腹：5mm右下腹：10mm耻上：mm

镜下所见：

子宫：外观正常

左附件：正常

右附件：卵巢光滑活动囊肿4-5cm

子宫直肠窝及宫骶韧带：正常

手术通过：

1常规消毒铺巾，气腹形成好，Trocar进腹顺利，探查状况如前述。

2电刀切开右卵巢囊肿，吸出清亮囊内液后，剥除右卵巢囊肿。创面双极电凝止血。

3冲洗盆腔，水清无活跃出血。

4手术结束，伤口丝线缝合，安返病室。

手术时间：30Min

出血量：10Ml

皮下气肿（无、轻、中、重）

标本：送病理

签名：某某某

●某年某月某日姓名：XXX性别：女年龄：26岁病房：妇床号：XX床住院号：******手术日期：****年**月**日

术前诊断：双侧卵巢浆液性囊腺瘤粘膜下子宫肌瘤？失血性贫血

术后诊断：双侧卵巢浆液性囊腺瘤功能失调性子宫出血失血性贫血

手术名称：宫腔镜检查+清宫术+腹腔镜下双侧卵巢肿瘤剥除术

手术者：XXX、XX、XXX助手：XX、XXX、护士1人

麻醉措施：全麻麻醉剂：全麻液等麻醉医师：XXX等

全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部及外阴术野，铺巾，置软镜行宫腔镜检查见阴道、宫颈、颈管未见异常，宫腔形态尚规则，内膜厚，色粉红，呈息肉样增生，决定行诊刮术。于3点及9点处剪开处女膜，放置窥器，阴道及宫颈外口未见明显异常，探宫腔深10cm，以刮匙搔刮宫腔2周，刮出内膜约10g，出血不多，3-0Dexon线缝合3点及9点处女膜切口。插尿管。

患者改平卧位，再次消毒下腹部手术野，铺巾。纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，子宫前位，正常大小，质中，活动好；双侧卵巢囊肿均约5×4×4cm大小，表面光滑，活动好；双侧输卵管未见异常。拟行双侧卵巢肿瘤剥除术。

行右下腹穿刺孔1cm，左下腹穿刺孔0.5cm，放入器械操作。穿刺抽吸双侧卵巢囊肿，吸出淡黄色浆液。微型剪刀剪开左卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤并经右下腹穿刺孔取出；同法处理右侧卵巢囊肿。生理盐水冲洗创面，双极电凝卵巢创面出血点，对合创面，检查无出血。

大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺套管，缝合切口。

手术顺利，出血约30ml，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压110/70mmHg。术后送病人安返病房。

大体病理：子宫内膜及双侧卵巢囊肿如上所述，送常规病理检查。

记录者：XX

●手术记录

科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日

姓名：***性别：女年龄：4６岁

术前诊断：子宫腺肌病，卵巢巧克力囊肿

术后诊断：子宫腺肌病，卵巢巧克力囊肿

手术名称：腹腔镜辅助下阴式子宫切除术+卵巢巧克力囊肿剔除术

手术医生：***助手：***

手术日期：*年*月*日*时*分

麻醉方式：全麻麻醉者：***

手术通过：患者膀胱截石位于手术台上,常规消毒外阴及腹部手术野，铺无菌单。脐孔气腹针穿刺，接co2气腹压力至15mmHg，换10mmTrocar,置入腹腔镜。腹部两侧分别穿刺，各置5mmTrocar，放入腹腔镜器械。探察：子宫孕50+天样大，形态呈球形，后壁及子宫下段与直肠、后腹膜、双侧附件粘连，右侧卵巢增大，有直径有约5cm表面呈紫蓝色旳囊肿，双侧输卵管未见明显异常。置阴道拉勾，消毒，钳夹宫颈前唇置入举宫器。钝性分离粘连带，游离双侧卵巢，单极电凝切开右侧卵巢囊肿包膜，分离钳分离囊壁及包膜，将囊肿剥离。创面电凝止血。Ligasure钳夹、切断右侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，同法处理对侧。剪开膀胱反折腹膜。阴道拉钩拉开阴道，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，于阴道前壁旳膀胱沟下0.3cm弧形切开阴道壁，两侧达侧穹隆，分离膀胱与宫颈间隙，上推膀胱达膀胱子宫反折处，置拉钩于腹膜腔，牵开切口；将宫颈向前上方牵引，在阴道后壁与宫颈接合处环行切开阴道壁，两侧与前壁切口相连，分离宫颈与直肠间隙，切开后穹隆旳腹膜，向两侧扩大切口，置拉钩，牵开切口。Ligasure钳夹电凝左侧主骶韧带、切断，同法处理对侧。Ligasure钳夹电凝左侧子宫动静脉、切断，同法处理右侧.宫体切除，将子宫自阴道内拖出，1/0肠线持续锁边缝合阴道断端，查无出血填塞2块碘伏纱布。再次充气腹后检查创面电凝止血。温盐水冲洗腹腔并吸尽，检查创面无出血，去镜放气，关闭穿刺口。术中血压平稳，出血约150ml，输液1500ml。术后留置尿管，色淡黄，量约200ml。

●手术记录

科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日

姓名：***性别：女年龄：30岁

术前诊断：子宫肌瘤

术后诊断：子宫肌瘤

手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剜除术

手术医生：***助手：***

手术日期：*年*月*日*时*分

麻醉方式：全麻麻醉者：***

手术通过：患者平卧位于手术台上,常规消毒手术野，铺无菌单。脐孔气腹针穿刺，接co2气腹压力至15mmHg，换10mmTrocar,置入腹腔镜。腹部两侧分别穿刺，各置5、10mmTrocar，放入腹腔镜器械改头高脚低位。探察：子宫增大如孕4-月，形态不规整，子宫右后壁突出明显，双侧附件未见异常。宫体注射垂体后叶素12u，切开子宫后壁肿块表面包膜长约10cm，钝性分离出肿块，电凝止血，1/0肠线8字缝合关闭瘤腔，组织粉碎机将肌瘤粉碎后自穿刺口取出。冰冻病理：符合平滑肌样组织。温盐水冲洗腹腔并吸尽，去镜放气，关闭穿刺口。术中血压平稳，出血约200ml，尿管畅通，色淡黄量约100ml。术中输液1500ml。

手术者签名:***

●*年*月*日*时*分

医院

病程记录

姓名：×××性别：女年龄：××岁科室：妇科床号：×住院号：×××

———————————————————————————————————————————————————————————手术记录

术前诊断：异位妊娠

术中诊断：右侧输卵管妊娠流产；

手术名称：右侧输卵管切除术

手术者：×××助手：1、×××

2、×××

器械护士：×××

手术时间：××××年×月×日×时×分至×月×日×时×分，共×时×分

麻醉措施：××麻醉者：××

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手术所见：术中见腹腔内积血约300ml。子宫前位，常大，表面光滑，无粘连。右侧输卵管壶腹部粗呈紫蓝色膨大概4×4×3cm3，无破裂口，无明显活动性出血。左输卵管正常。双侧卵巢未见异常。

手术通过：麻醉成功后，仰卧位，常规消毒铺巾。取脐下缘切口1cm，垂直穿刺气腹针入腹腔并注CO2使腹内压达11mmHg，拔出气腹针，穿刺直径10mmTrocar放入腹腔镜，在腹腔镜旳监视下分别行左右下腹穿刺直径5mmTrocar放入所需用器械，探查状况如上述记录。吸净腹腔内积血，将右侧输卵管套扎2次后切除。生理盐水冲洗盆腔。检查手术创面无出血；检查肠管及膀胱无损伤。用自制袋装切除物从脐部取出，排出腹腔内气体，取出器械、Trocar。将脐部切口皮下缝合1针，包扎三个穿刺孔，术毕。手术顺利，出血少许，尿管畅，尿黄，约100ml。术后将组织物给家人看后送病检。

特殊处理及急救状况：无。

标本外观及送检状况：切除旳输卵管内见凝血块及绒毛组织。给家人看后送病检。

手术期间输液（输血）：R-L：1000ml。

引流或填塞物：无。

（术者签名）××

××××年×月×日××：××

●科别：妇科住院号：******日期：2023年07月06日

姓名：***性别：女年龄：49岁

术前诊断：子宫腺肌症

手术名称：腹腔镜下子宫次切术

术后诊断：子宫腺肌症

手术医生：***一助：***二助：***

手术时间：2023年07月06日14时00分至15时00分

麻醉方式：全麻麻醉师：***

手术过程

全麻下，膀胱截石位，腹阴联合消毒，、铺巾、放置导尿管和举宫器，取脐轮上缘作横切口１１ｍｍ，气腹针穿刺后形成人工气腹，１０ｍｍＴｒｏｃａｒ穿刺成功后放入电视腹腔镜。于左麦氏点、麦氏点及右下腹分别作１０ｍｍ、５ｍｍ、５ｍｍ穿刺，置入手术器械。腹腔镜下见：子宫球形增大如孕５０＋天，左侧宫角部有３ｃｍ突出于浆膜面瘤子，双侧附件外观正常。双极电凝凝固右子宫圆韧带，剪断，电凝右输卵管峡部，切开，电凝阔韧带后叶，打开，电凝子宫血管并切开。同法处理左侧。用０－０可吸取线做成套圈，套入子宫体，并固定于子宫颈部后捆紧结扎线，同法再加固一道。扩大左麦氏点切口放置入子宫体粉碎机后逐块旋切除子宫组织，并自腹腔内取出，剩余子宫组织用单极电凝钩沿缝扎线上方切除，并取出腹腔。检查残端，未见活动性出血。荷包缝合前后腹膜包埋残端，检查腹腔及各个穿刺点，未见活动性出血，常规关腹。

标本送家眷过目后送病检。手术通过基本顺利，术中血压心率平稳，至术毕腹腔出血约１００ｍｌ，尿量２００ｍｌ．安返病房。

●姓名：XXX

住院号：******

时间：2023

6

19

10am

术前诊断：双侧卵巢囊肿、异位妊娠？

术后诊断：左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、IUD下移

手术方式：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫+取环术

手术者：XXX

助手：XX、XXX、手术护士一人

麻醉方式：全麻

麻醉医师：XX等

全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约9.5cm，

探及IUD1枚，行清宫术，刮出内膜组织约10克，取出宫形IUD1枚。

患者取平卧位，常规消毒腹部术野，铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约400ml暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出绒毛样组织。左侧卵巢囊性肿物约4×3×3cm大小，表面光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部扭转180度，大者约10×8×7cm大小，小者约5×4×3cm大小，表面光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未见异常。拟行囊肿剥除术+左输卵管切除术。

行右下腹穿刺孔0.5cm，左下腹穿刺孔1cm，放入器械操作。于左输卵管峡部电凝切除大部分输卵管。穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。生理盐水冲洗创面，后双极电凝卵巢创面出血点。同法切除右卵巢囊肿。检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下腹穿刺孔取出。

大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺套管，皮内缝合切口。

手术顺利，出血约40ml，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压110/70mmHg。术后送病人安返病房。

术后标本送常规病理检查。

记录者：XX

●手术日期:主刀医生：

第一助手：第二助手：

麻醉方式:全麻麻醉人员:

术前诊断：子宫内膜癌

术后诊断：子宫内膜癌

手术名称：腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清除＋双附件切除术

术中发现：

子宫前位，正常大小，表面光滑。双侧输卵管卵巢外观无明显异常，盆腹腔余部位未见明显异常。

手术通过:

1．

全麻成功，截石位，外阴阴道消毒铺巾，导尿。腹部常规消毒铺巾。

2．

取脐与剑突旳中点1CM切口，穿入气腹针，检查提醒进腹，充入气体压力达16MMHG，穿入1CM套管，放置监视镜头，取头低脚高位，再于双侧中下腹再切4个0.5CM切口，放置操作器械。

3．

生理盐水200ml冲洗腹腔，冲洗液送找脱落细胞。

4．

打开右侧盆侧腹膜，暴露右卵巢动静脉及输尿管，4号丝线高位结扎双极电凝离断右卵巢动静脉。在外中1/3处双极电凝离断右侧圆韧带。继续锐性打开阔韧带后叶至宫骶韧带，充足暴露右输尿管及髂内外动静脉、子宫动脉。4号丝线结扎右子宫动脉两道，再以双极电凝于结扎中间离断。同样处理左侧。

5．

打开阔韧带前叶及膀胱腹膜返折，下推膀胱。双极电凝离断双侧输尿管隧道前后叶，充足推开输尿管。打开子宫直肠间隙，下推直肠。距宫旁3厘米处双极电凝离断双侧宫骶韧带。两侧主韧带旁组织较厚，且致密，不易分离，遂以0-vivryl线缝扎后，距宫旁3厘米处双极电凝离断。剪开前后穹隆，切下子宫。

6．

稀释PVP-I冲洗残端。0-Vicryl持续缝合阴道残端。

7．

暴露右髂内、髂外动脉，清除右髂内组及右髂外组淋巴结。暴露右腹股沟，清除腹股沟深组淋巴结。撕剥清除右闭孔组淋巴结至暴露闭孔神经，电凝止血。同样处理对侧。

8．

冲洗腹腔，检查无活动性出血，留置腹引管1根，取出器械，放气，关腹。

9．

术中麻醉可，血压平稳。术中出血300毫升，术后安返PACU。

剖检标本：右宫角处见一2*2厘米大小菜花肿块，肌层未见明显浸润。切下阴道壁3厘米。

冰冻切片诊断:无

手术标本:标本家眷过目后送检。

失血量:300ml

血、血制品使用:PRBC无FFP无

Plates无

手术切口分级：

I

□

清洁切口

II

□

半污染切口〕√

III

□

污染切口

IV

□

感染切口

手术医生签名：

日期：●术记录：

姓名：***年龄：**科别：***床号：**住院号：*******

手术日期：*年*月*日*时*分至*时*分手术时间：*时*分

术前诊断：子宫肌瘤

术后诊断：子宫肌瘤

手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剥除术

手术者：***助手：***器械护士：***

麻醉措施：全麻麻醉医师：***

手术通过：

1。全麻达到后，患者取平卧位，腹部及外阴常规消毒，铺巾。与脐上缘作一横切口长约1cm，沿此切口插入气腹针，建立人工气腹，腹内压设定为12mmHg,再沿此切口插入trocal并置镜。

2。于右下腹麦氏点处置5mmTrocal,于左下腹分别置5mm和10mmTrocal,置入所需器械。

3。镜下探查：子宫前壁有直径约6cm肌瘤样结节突起，表面光滑，与周围组织无粘连，双侧附件外观无异常，行子宫肌瘤剥除术。

4。于子宫上注射垂体后叶素6u，以电凝钩于子宫前壁作一切口达肌瘤壁，以肌瘤钻作牵引剥离出子宫肌瘤，旋切器将肌瘤旋切取出，以1号可吸取线持续缝合关闭瘤腔，探查切口无渗血，生理盐水冲洗盆腔，排出腹腔内气体，拔出器械及trocal，关闭穿刺口。

5。术中麻醉满意，手术顺利，血压平稳，出血约100ml,尿量300ml,尿清亮，术后血压110/70mmHg,术后送病人安返病房。

切除组织送病检。

●姓名：***性别：女年龄：49岁

手术名称：腹腔镜下筋膜内全子宫切除术+诊刮术

手术时间：****年**月**日**时**分至**时**分

术前诊断：1、宫腔赘生物性质待查：粘膜下肌瘤？未排恶性变2、慢性宫颈炎（中度）3、宫颈纳囊

术后诊断：1、粘膜下肌瘤2、慢性宫颈炎（中度）3、宫颈纳囊

麻醉方式：气管内全麻麻醉者：***器械护士：***

手术者***助手***、***

手术通过：

麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒下铺巾，妇检：子宫后位，饱满，活动可，双附件未及异常。术前探宫深9cm，扩颈管4-6号半，搔刮宫壁数周，觉左侧宫壁不平整，刮出少许内膜样组织物，肉眼观尚新鲜，送冰冻示：分泌期子宫内膜。

重新消毒铺巾，下腹壁常规“三孔”技术入腹，探查见：子宫增大如孕40+天，形态尚规则，双输卵管外观形态正常，双侧卵巢正常大小，因子宫下段宽阔，遂决定行腹腔镜下筋膜内全子宫切除术式。

腹腔镜监视下经阴道置放子宫固定棒，将子宫举向左侧壁形成合适张力，用五合一电凝刀依次凝、切、断右输卵管系膜、卵巢固有韧带、右侧圆韧带，打开阔韧带前后叶，前至膀胱腹膜反折，后至右侧骶韧带前缘，同法处理对侧；下推膀胱至宫颈下2cm，分离右宫旁疏松结缔组织，充足暴露右侧子宫动、静脉，五合一电凝刀依次凝、切、断右侧动静脉，同法处理对侧。用一次性线结套三条分次套扎子宫颈峡部。经阴道用电转切除子宫颈和宫腔组织，经腹腔用子宫取出器取出完整子宫。

检查腹腔内未见明显出血，0/2肠线缝合盆腔腹膜，包埋各手术残端，重建盆底。检查术野无出血，冲洗腹腔，术野喷洒生物胶防止粘连。

术中冰冻示：粘膜下子宫肌瘤

台下护士汇报清点纱块、器械无误后关腹。

0/2肠线持续缝合阴道残端，检查阴道无出血。

术程顺利，术中P、BP、R平稳，术中出血约100ml