不明原因肺炎2017.10.11

基本概念不明原因肺炎监测不明原因肺炎的临床筛查预警病例的处理流程

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基本概念“不明原因肺炎（UnexplainedPneumoniaUP）“不是一个严谨的医学概念对各医院收治的肺炎病例作回顾性研究可发现，相当比例的肺炎患者可纳入UP诊断，部分病人最终痊愈，部分病人不治而亡，另有部分病人引起可怕的疾病流行。不明原因肺炎不等于传染病第二页，共24页。

基本概念

“不明原因肺炎”这个名称并不是指所有肺部不明原因的炎性病变，而是需要对符合其标准的肺炎病例进行监测。第三页，共24页。《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》

卫生部于2007年5月公布

目的：

1.加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理;2.及时发现SARS、人禽流感病例;3.及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。第四页，共24页。肺炎大致分类及其主要特征第五页，共24页。基本概念

《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》所给出的标准为:1.发热(腋下体温≥38℃)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；4.经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善或进行性加重。第六页，共24页。

基本概念

1、同时具备以上4条但不能作出明确诊断的肺炎病例；

2、对于不符合上述条件的，但具有传染证据或者有聚集发病特征的、未明确诊断的肺炎病例，也应按照“不明原因肺炎”上报和处理。

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不明原因肺炎监测

SARS预警指标符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为SARS预警病例：（1）地市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例;（2）两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例；（3）重点人群发生不明原因肺炎病例：

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不明原因肺炎监测

①医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例；②可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）；③接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例；④不明原因肺炎的死亡病例。第九页，共24页。

不明原因肺炎监测

人禽流感预警病例：符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例：（1）接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。（3）已排除SARS的不明原因肺炎的死亡病例。第十页，共24页。

不明原因肺炎的临床筛查

重点排查对象：传染性、聚集性或特殊职业暴露重症、抗生素治疗不好具有非典型肺炎表现第十一页，共24页。不明原因肺炎的临床筛查流行病史—

聚集性、病例接触史、动物接触史、地域、发病后接触者发病、特殊职业暴露临床特征—

各类肺炎的鉴别实验室检测—

外周血白细胞影像学特征痰涂片肺炎确诊—

病原学分离，检测、血清学检测第十二页，共24页。（一）流行病学史的询问对所有肺炎患者应注意询问相关的流行病学史，包括有无聚集性发病的现象；发病前有无与相似患者的接触史，有无与动物的接触史；发病前所到过的地域是否有相关的传染性疾病；发病后与之接触的患者是否有类似发病。应注意是否存在特殊职业暴露的可能，例如厨师、从事动物饲养、屠宰、销售或加工等工作者；是否在进行病原学检测或研究的单位工作；是否是医务工作者或患者的护理人员等。第十三页，共24页。（二）临床特征的询问应注意发病的缓急、病程的长短、发热的类型，对临床的鉴别诊断具有一定价值。特别应关注呼吸道的症状，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。注意痰量以及痰液的性状。如果出现脓性痰，则以化脓菌的可能性大；如果出现铁锈色痰，则提示肺炎链球菌肺炎的可能性大。如果为砖红色胶胨状则可能为肺炎克雷伯杆菌。血痰除一般肺炎之外，也可见于鼠疫、弥漫性肺泡出血等非感染性疾病。脓臭痰则主要见于厌氧菌感染。第十四页，共24页。（二）临床特征的询问应注意相关的伴随症状。如果卡他症状明显，则提示为流感等病毒的感染。如果出现明显的呼吸道外症状，例如腹泻、肌肉酸痛、关节痛、头痛等症状，则以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。注意肺内啰音的多少和性质。如果湿性啰音较多，则支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎继发细菌感染，否则可能为典型肺炎早期或其它类型的肺炎。皮疹、淋巴结肿大等对于鉴别诊断有一定帮助。病情严重程度、进展速度、是否存在多脏器系统受累的表现以及抗生素疗效有助于临床的鉴别诊断。第十五页，共24页。（三）白细胞计数和分类外周血白细胞（WBC）对鉴别诊断有一定帮助。一般而言细菌性肺炎及非典型肺炎，WBC多增高，且WBC分类中性粒细胞增高，但病情过于严重或老年人，WBC总数可不增高。无继发细菌感染的病毒性肺炎多数WBC不高，分类以淋巴细胞增高为主，但少数病毒感染可有WBC轻度增高，严重的病毒感染、SARS冠状病毒肺炎及人禽流感则可出现WBC降低及淋巴细胞的减少。第十六页，共24页。（四）影像学特征

了解肺炎的影像特征对临床鉴别诊断具有重要意义。呈现大叶或肺段分布特征的肺炎主要见于肺炎链球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎。小叶分布的肺炎主要见于革兰氏阴性杆菌肺炎。非典型肺炎阴影呈非肺叶段分布，即不呈大叶或肺段分布，亦不呈小叶分布。阴影浅淡，边界不清，可见晕征，也可见实变和含气支气管征。除嗜肺军团杆菌肺炎外多不出现空洞。重症者常表现双侧多发的浸润阴影。第十七页，共24页。（五）痰涂片

对于诊断不清、重症肺炎或疗效不佳者应进行痰液的检查，包括痰涂片革兰氏染色观察细菌的种类、痰细胞学检查以及特殊的病原学涂片检查。同时应进行痰培养。一般病毒性肺炎涂片和培养多无病原菌存在，痰细胞学主要为单个核细胞。第十八页，共24页。

（六）肺炎的确诊依赖于呼吸道分泌物、血、肺组织或胸水的病原学分离、检测，或根据血清学检查的证据来确定诊断。第十九页，共24页。

不明原因肺炎的临床筛查肺炎流行病学史、症状、体征特点、WBC、胸片、职业、地域按CAP/HAP抗感染治疗聚集性发病传染证据典型肺炎非典型肺炎重症肺炎或合并多器官损害特殊职业或暴露特殊地域疗效良好3-5天疗效不佳原方案治疗WBC不高或降低淋巴细胞减少痰涂片及培养无明确病原菌痰细胞学为单个核细胞第二十页，共24页。

不明原因肺炎的临床筛查聚集性发病传染证据其他辅助检查病情迅速进展或WBC或淋巴细胞减少相应治疗非感染性疾病耐药菌或特殊病原引起的肺炎不明原因肺炎病毒性肺炎第二十一页，共24页。基层医疗机构发现不明原因肺炎病例县级以上医院不明原因肺炎病例网络直报县级专家组会诊地市级专家组会诊预警病例不能明确诊断预警病例诊断

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