(2.18)-第十九章肝炎病毒

第十九章肝炎病毒

世界性传染病传染性强传播途径复杂流行广泛发病率较高病毒性肝炎乏力食欲减退恶心、呕吐肝肿大肝功能损害黄疸病毒性肝炎的临床特征肝炎病毒巨细胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）黄热病毒与肝脏炎症有关的病毒甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相关病毒（HGV、TTV）肝炎病毒的类型重点难点甲型肝炎病毒的致病性及护理措施乙型肝炎病毒的基因结构和抗原组成乙型肝炎病毒的传播途径和致病机制乙肝三系检测的临床意义第一节甲型肝炎病毒目录一、生物学性状二、致病性与免疫性三、微生物学检查四、防治原则五、护理措施生物学性状形态与结构：病毒颗粒呈球形，基因组为单正链RNA，核衣壳呈20面体立体对称，无包膜。编码区分为P1、P2、P3三个功能区。P1编码VP1、VP2、VP3、VP4。HAV抗原性稳定，只有一个血清型。生物学性状细胞培养与动物模型：HAV可在原代人胚肺二倍体细胞株中增殖，也可在人胚肾细胞等多种细胞中增殖，但生长缓慢，不引起细胞病变。应用免疫荧光、免疫电镜、放射免疫法检出。HAV的主要宿主为人类及灵长类动物。动物模型可用黑猩猩、狨猴及红面猴。抵抗力：HAV对理化因素有较强的抵抗力，对温度的抵抗力较强，对紫外线、甲醛和含氯消毒剂敏感。致病性与免疫性传染源：传染源为患者和隐性感染者，主要侵犯儿童和青少年，感染后多表现为隐性感染，但粪便中有病毒排出，是重要的传染源。传播途径：HAV主要通过粪-口途径传播，传染性极强。经输血或注射传播者罕见。致病：HAV侵入后先在口咽部或唾液腺中增殖，尔后在肠粘膜和局部淋巴结中大量增殖，并进入血流，形成短暂的病毒血症，最终侵犯靶器官肝脏，并在肝细胞内增殖。致病机制：主要与免疫病理反应有关，肝细胞的免疫损伤主要由细胞免疫介导，干扰素在免疫损伤机制中也起重要作用。临床表现：中度发热、乏力、恶心、肝区痛、肝肿大及血清转氨酶升高等。自限性疾病，预后较好，不转为慢性和慢性携带者。显性或隐性感染后机体均可诱导机体产生持久的免疫力。免疫性。持久免疫力。IgM在早期出现，IgG在急性期末或恢复期初产生，可维持多年。血清中抗HAV的IgM/IgG/sIgA均可阻止HAV的再感染。微生物学检查一般不进行病毒分离培养。抗体的检测有助于甲型肝炎的诊断，常用的检测方法为ELISA。检测血清中的抗-HAVIgM可作为早期诊断和近期感染的指标，这是目前甲型肝炎病原学诊断最常用的方法。防治原则以对症支持治疗为主。加强食物、水源和粪便管理是预防甲型肝炎的主要环节。已有减毒疫苗和灭活疫苗用于甲型肝炎的特异性预防，灭活疫苗国外已研制成功并广泛使用。护理措施指导患者注意卧床休息，减少机体能量消耗。对于因黄疸导致的皮肤瘙痒应及时指导患者进行皮肤自我护理。合理的营养、适宜的饮食是促进肝功能恢复的重要措施。对于出现肝性脑病、出血、肝肾综合征等并发症的病人，应密切观察生命体征、意识状态、肝臭、少尿、出血倾向等情况，及时发现和消除诱因，遵医嘱执行用药，做好对症护理。第二节乙型肝炎病毒简介HBV是乙型肝炎的病原体，属于嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属。全球乙肝病人及HBV携带者约3.7亿。我国高流行，携带者超1.2亿。简介HBV感染后临床表现多样，重症肝炎、急性肝炎、慢性肝炎或无症状携带者，其中部分慢性肝炎可演变为肝硬化或肝癌。目录一、生物学性状二、致病性与免疫性三、微生物学检查四、防治原则生物学性状形态与结构：

HBV颗粒有大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒三种形态。大球形颗粒又称Dane颗粒，是具有感染性的完整的乙型肝炎病毒颗粒，具有双层衣壳，外衣壳由脂质双层和蛋白质构成，包括S蛋白、M蛋白和L蛋白。生物学性状S蛋白为HBV表面抗原（HBsAg），M蛋白含HBsAg及前S2抗原（preS2Ag），L蛋白含HBsAg、preS1Ag、preS2Ag。内衣壳相当于核衣壳，20面体对称，内含病毒的双链DNA和DNA多聚酶。核心表面的衣壳蛋白为HBV核心抗原（HBcAg）生物学性状生物学性状小球形颗粒大量存在于血液中，主要成分为HBsAg，是HBV复制时产生过剩的HBsAg装配而成，不含DNA和DNA多聚酶，无感染性。管形颗粒：是一串聚合的小球形粒。基因结构：为不完全双链环状DNA结构，由长链和短链组成。长链为负链（L-）、短链为正链（S+）。负链DNA上有4个开放读码框（ORF），分别称为S、C、P和X区，各ORF基因相互重叠。S区含有S基因、前S1基因（preS1）和前S2基因（preS2）。S基因编码S蛋白，即HBsAg；S基因和前S2基因编码M蛋白，即HBsAg+preS2Ag；S基因、前S2基因和前S1基因编码L蛋白，即HBsAg+preS2Ag+preS1Ag。C区包括前C基因（preC）和C基因，共同编码preC蛋白。preC蛋白是HBsAg的前体蛋白。C基因还编码核心蛋白，即HBeAg。P区编码DNA聚合酶，该酶还具有反转录酶活性。X区编码HBxAg。S：表面抗原基因preS2：前表面抗原2基因C：核心抗原基因preC：前核心抗原基因X：X基因P：P基因Polymerase：多聚酶基因RNaseH：RNA酶H基因S-mRNA：转录S的mRNAC-mRNA：转录C的mRNADR1、DR2：直接重复序列1、2乙型肝炎病毒基因结构模式图HBV的抗原组成1）HBsAg由S基因编码，糖蛋白。存在于外衣壳。大量存在于感染者的血液中，是HBV感染的主要指标。HBsAg具有免疫原性，可刺激机体产生抗-HBs，抗-HBs是有保护作用的中和抗体。HBsAg是制备疫苗的主要成分。抗-HBs被认为是乙型肝炎恢复的标志。HBV的抗原组成2）HBcAg由C基因编码，是HBV的内衣壳成分。HBcAg可在受感染的肝细胞表面表达，是CTL细胞识别和清除病毒感染肝细胞的靶抗原之一。HBcAg抗原性强，可刺激机体产生相应抗体（抗-HBc），为非保护性抗体。抗HBcIgM出现提示HBV正在肝内增殖，抗HBcIgM阴性可排除急性肝炎。3）HBeAg由preC基因编码，是HBV复制及具有强传染性的指标之一。抗-HBe常在HBsAg滴度降低、HBeAg消失时出现，对机体有一定保护作用，被认为是预后良好的征象。4）HBxAg由HBV的X基因编码，可反式激活细胞内的原癌基因、HBV基因及多种信号通路，与肝癌的发生与发展具有密切关系。HBV的复制细胞培养与动物模型HBV体外培养尚未成功，目前采用将HBV的DNA转染细胞培养系统。黑猩猩是对HBV最敏感的动物抵抗力：HBV对外界环境抵抗力较强，对低温、干燥、紫外线和一般消毒剂均有耐受性。HBV不被70%乙醇灭活。高压蒸汽灭菌或100℃10分钟可将其灭活。致病性与免疫性传染源：主要传染源是病人和无症状HBV携带者，患者的血液和体液均具有传染性。无症状携带者血液中长期有HBV存在，是更危险的传染源。

传播途径：HBV可通过血液或血制品传播、母婴传播及性传播、密切接触传播等多种途径传播。外科、检验科、口腔科、血液透析室、内镜室、传染科、肿瘤科和血库等科室人员易受感染致病机制免疫病理反应及病毒与宿主间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因。①抗体介导的免疫病理损害。肝细胞感染HBV后，膜上出现HBV特异性抗原和暴露出肝特异性脂蛋白抗原。HBV诱导机体产生的抗体与肝细胞上相应的抗原结合，通过激活补体、巨噬细胞及NK细胞等诱发ADCC作用，损伤肝细胞。致病机制②细胞介导的免疫病理损害。特异性CTL介导的细胞免疫效应在清除病毒的同时，又可导致肝细胞的损伤；若细胞免疫功能低下，则病毒在体内持续存在。③免疫复合物引起的病理损害。HBsAg-抗-HBs复合物，沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，诱发Ⅲ型超敏反应，导致肾小球肾炎、关节炎。此外，免疫复合物沉积于肝内，使肝内小血管栓塞，大量肝细胞坏死----重症炎症。临床表现急性、慢性、重症型和瘀胆型急性者与甲肝相似，但皮疹、关节痛更常见慢性者症状反复出现，为迁延性肝炎。若症状逐渐加重伴肝功能异常，并逐渐出现肝硬化及肝外表现，为慢性活动性肝炎，预后较差。重症型，发生率低，死亡率高，可伴有肝肾功能不全、肝性脑病、出血倾向等肝外表现。淤胆型主要表现为长期肝内梗堵性黄疸。免疫性

对HBV的免疫由体液免疫和细胞免疫组成。抗体可参与破坏病毒感染的肝细胞及中和病毒，CTL在清除病毒感染的肝细胞中发挥重要作用。微生物学检查HBV抗原、抗体的检测：主要包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc，俗称“两对半”，检查方法以ELISA和RIA最为敏感、常用。HBV抗原抗体检测的意义。HBsAg阳性可见于急性肝炎、慢性肝炎或无症状携带者。急性肝炎患者血中出现抗-HBs，是肝炎恢复的标志。HBsAg阳性者具有传染性，应禁止献血。HBeAg阳性是体内HBV复制的指标。若HBeAg转阴，抗-HBe出现，表示病毒停止复制，机体已获得一定免疫力。抗-HBcIgM是病毒在体内复制的指标，抗-HBcIgG是继往感染的指标。HBsAgHBeAgHBsAbHBeAbHBcAbIgMHBcAbIgG结果分析++--++急性或慢性乙肝，或无症状++--+-急性乙肝（传染性强，大三阳）+--+-+急性感染趋向恢复（小三阳）++----急性或慢性肝炎或无症状--++-+/-乙肝恢复期+-----HBV感染者或无症状-----+既往病史--+---接种过疫苗或既往病史HBV