(12)-第七章第九节新生儿黄疸

新生儿黄疸重点掌握新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点熟悉新生儿黄疸的病因了解新生儿胆红素代谢的特点新生儿黄疸概述新生儿胆红素代谢特点生理性黄疸和病理性黄疸的特点病理性黄疸的病因内容定义4黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现。成人：＞2mg/dl时，临床上出现黄疸；新生儿：毛细血管丰富，＞5mg/dl时，出现黄疸。发生率50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；旁路性胆红素胆红素代谢过程胆红素来源红细胞破坏：

80%～85%的胆红素来自衰老的红细胞崩解；旁路胆红素：少量来自含血红素蛋白，如肌红蛋白、细胞色素酶、过氧化物酶等的破坏分解；此阶段生成的胆红素称为游离胆红素（非结合胆红素）。胆红素代谢过程胆红素代谢过程胆红素运输

游离胆红素于血循环中附着于血浆白蛋白上，形成胆红素-白蛋白复合物，运载到肝。胆红素在肝细胞的摄取与结合在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄取，并将白蛋白与胆红素分离，胆红素进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白Y和Z所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分；胆红素代谢过程游离胆红素在微粒体内经鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDPGT）催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成水溶性结合胆红素。主要为胆红素葡萄糖醛酸酯，约占结合胆红素总量的75%。胆红素代谢过程胆红素排出经肠道排出：结合胆红素进入肠腔后，由肠道细菌脱氢的作用还原为粪胆素原，大部分随粪便排出；小部分被肠道中的β葡萄糖醛酸酐酶水解成为非结合胆红素，在回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝脏重新处理（肠肝循环）;胆红素代谢过程经肾脏排出：从肠道重吸收的尿胆原，有很多部分进入体循环，经肾排出。胆红素代谢过程新生儿胆红素代谢特点胆红素生成过多：每日生成胆红素8.8mg/kg（成人3.8mg/kg）红细胞数量多，破坏过多；红细胞寿命短，血红蛋白分解速度相对快；旁路和其他组织来源的胆红素生成增加。新生儿胆红素代谢特点血浆白蛋白联接胆红素能力不足酸中毒：刚出生新生儿常有酸中毒，减少胆红素与白蛋白联结；早产儿白蛋白含量低，联接胆红素量少。肝细胞处理胆红素能力差摄取胆红素能力不足:出生时肝细胞内Y蛋白含量极微,

5-10天达正常;UDPGT含量低，活性差；排泄胆红素能力不足：出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力不足，早产儿更明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点肠肝循环新生儿肠蠕动性差、肠道菌群未建立：粪胆素原生成少、排出少；Β-葡萄糖醛酸苷酶活性高：将结合胆红素转变成非结合胆红素增多，胆红素重吸收增加；胎粪含胆红素高：排除延迟增加胆红素重吸收。正常新生儿的胆红素代谢血红素胆绿素未结合胆红素（间接）/胆红素UDPGT结合（直接）胆红素1.胎儿血红蛋白（多2-3倍）、旁路性来源增加2.只是成年人的1%3.肝肠循环增加新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周＞2周＞4周（长）每日胆红素升高＜85μmol/L(5mg/dl)＞85μmol/L(5mg/dl)血清结合胆红素＞34μmol/L(2mg/dl)血清总胆红素一般情况未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准良好达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂胎龄＞35周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准高危因素高危因素：同种免疫溶血、G-6-PD缺乏；低出生质量；疾病状态；低氧血症、低血糖、体温不稳、

高渗血症、代谢性酸中毒、败血症；白蛋白低于30g/L。病理性黄疸的病因按胆红素代谢过程分肝前性、肝性、肝后性、混合性按增高的胆红素性质分高未结合胆红素血症、高结合胆红素血症、混

合性高胆红素血症按导致黄疸的原发病分感染性、非感染性；梗阻性、非梗阻性临床上常为多种病因同时存在肝前性原因肝前性原因主要指胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白>220g/L；红细胞压积＞65%；原因：母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、IDM及糖尿病母亲儿等。肝前性原因红细胞破坏过多-主要指各种溶血体内出血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血等，为血管外溶血；同族免疫性溶血：母婴血型不合如ABO或Rh血型不合等。红细胞破坏过多感染：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见；红细胞酶缺陷：G-6-PD、丙酮酸激酶等；肝前性原因红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症等；血红蛋白病：

α地中海贫血等；其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。肝前性原因肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑；母乳相关性黄疸：母乳喂养的新生儿生后1周内出现。因为热量、液体摄入不足、排便延迟所致；肝前性原因母乳性黄疸：母乳喂养的婴儿在生后3个月内仍有黄疸，高非结合胆红素血症，诊断需排除其他病理因素。停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退。病因:母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿

肠内→肠道内UCB生成↑。肝前性原因肝细胞摄取和或结合胆红素功能低下所致，血清非结合胆红素升高为主。缺氧、窒息、酸中毒及感染等抑制肝脏UDPGT的活性。肝性原因Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。肝性原因Gilbert综合征(慢性的、良性高未结合胆红素血症)常染色体显性遗传；肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍；症状轻，通常于青春期才有表现；当UDPGT基因突变和G-6-PD同时存在时，高胆红素血症常更为明显。肝性原因Luke-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸）妊娠后期孕妇血清存在一种孕激素，抑制UDPGT活性；有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退。肝性原因药物磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点。其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。肝性原因胆红素的排泄障碍所致—高结合胆红素增高为主。新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染，乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。肝后性原因先天性代谢缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等可有肝细胞损害。肝后性原因肝后性原因Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症)：肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致，引起高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。肝后性原因胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆