结缔组织病间质性肺病

关于结缔组织病间质性肺病第一页，共七十八页，编辑于2023年，星期三什么是结缔组织病（CTD)CTD是一组主要侵犯全身结缔组织和血管的慢性系统性自身免疫性疾病肺和胸膜因富含胶原、血管等结缔组织而易受累。早期诊断和分型是治疗的关键第二页，共七十八页，编辑于2023年，星期三作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下第三页，共七十八页，编辑于2023年，星期三结缔组织病可引起哪些肺部表现肺间质疾病(ILD)；肺血管疾病；弥漫性肺泡出血；细支气管炎；肺实质结节；胸膜改变；其他，如呼吸肌无力、吸入性肺炎等第四页，共七十八页，编辑于2023年，星期三什么是间质性肺病（ILD）定义：以弥漫性肺泡单位炎症伴间质纤维化为基本病变的一组异质性疾病。临床特点:1．进行性呼吸困难；

2．X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影；

3．肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO降低和静息/运动时P（A-a）O2异常增大；

4．组织病理学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或不伴肉芽肿或血管炎。第五页，共七十八页，编辑于2023年，星期三已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP，BOOP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DPLD）间质性肺病的分类第六页，共七十八页，编辑于2023年，星期三

影像-病理-临床诊断

特发性肺纤维化/隐源性纤维性肺泡炎UIP/IPF

急性间质性肺炎AIP

脱屑性间质性肺炎DIP

呼吸性细支气管炎间质性肺疾病RBILD

非特异性间质性肺炎NSIP

淋巴性间质性肺炎LIP

隐源性机化性肺炎BOOP/COP2002年ERS/ATS分类组织学类型寻常型间质性肺炎弥漫性肺泡损伤脱屑性间质性肺炎呼吸性细支气管炎非特异性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎机化性肺炎第七页，共七十八页，编辑于2023年，星期三第八页，共七十八页，编辑于2023年，星期三第九页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ILD－CTD北京协和医院统计因肺间质纤维化住院的病人中，继发于CTD：1990年占20.1%1995年占40.7%2000年占56.7%发生率增加原因：ILD-CTD诊断意识提高；CTD存活时间延长。ILD可以是CTD首发表现第十页，共七十八页，编辑于2023年，星期三CTD-ILD预后优于原因不明的ILDyearsurvival第十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期三UIP-CTD成纤维细胞灶更少UIP-CTDUIP-IPF第十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ILD-CTD临床表现症状劳力性呼吸困难；咳嗽；胸痛；体征双肺底爆裂音；杵状指，紫绀；严重者可有右心衰竭表现；CTD表现；第十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期三X线胸片/HRCT放射学评估类型－分布－疾病

临床系统性评估（病史、病程、体检、实验检查）宿主免疫：健全/缺陷肺/肺外多系统表现病因未明/已明ILD诊断程序支气管镜检评估某些疾病的诊断某些疾病的提示

组织病理学评估形态学变化与疾病特异性

肺功能评估限制性通气障碍阻塞性通气障碍第十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期三肺功能检查弥散功能：静息/运动DLCO下降是间质性肺炎重要的筛选检查通气功能：最大呼气流量是小气道病变的筛选检查动脉血气：PaO2下降，P(A-a）O2上升六分钟步行试：疗效观察的有效指标影响生存率的指标：VC在80%以下、FEV1.0%90%以上、DLco50%以下及PaO2在8.01KPa以下第十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期三SurvivalinsclerodermaispredictedbyDLcoDLCO>40%predictedDLCO≤40%predicted第十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期三纤支镜活检与肺泡灌洗排除感染、肿瘤、出血、特殊物质吸入等确诊肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症、嗜酸细胞性肺炎对间质性肺炎的亚型分类意义有限判断预后：淋巴细胞肺泡炎疗效好

中性粒和嗜酸性粒细胞肺泡炎疗效差第十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期三HRCT区分急性与慢性病变了解病灶的分布特点，提示诊断分型指明镜检/活检区域提供诊断线索（结节病、过敏性肺炎、淋巴管平滑肌肉瘤、肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症，肺结核、霉菌性肺炎）疾病随访的观察指标第十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期三胸部CT与常规X片RABiopsy60%ofpatients.functionimpairmentupto40%HRCTinupto50%ofpatients.radiographyinonly1-5%第十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期三普通CT

HRCT

第二十页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ILD-HRCT基本表现斑片状影（渗出）微小结节影

肉芽肿血管炎磨玻璃样改变（肺泡渗出）线条、网状或大结节影

水肿纤维化肺容积减少、支扩蜂窝肺（纤维化）

肺泡炎肺损伤/修复肺纤维化第二十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期三HRCT第二十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期三开胸/胸腔镜肺活检确诊的金标准HRCT明确的IPF/UIP不必活检看似正常、明显异常处、不同肺叶都要取活检组织＞1cm×1cm2011年TherevisedATS/ERS/JRS/ALATdiagnosticcriteriaforidiopathicpulmonaryfibrosis第二十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期三CTD-ILD的病理类型第二十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期三第二十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期三第二十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期三AIP影像学第二十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期三RB-ILD影像学

第二十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期三DIP影像学

第二十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期三LIP影像学

第三十页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ILD-CTD第三十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ILD-SLESLE累及呼吸系统占50－60％，大多数以累及胸膜为主；10％有肺组织受累；3％在初期出现SLE累及肺组织包括：急性：肺出血、急性狼疮性肺炎、肺水肿慢性：间质性肺炎、肺纤维化（较其他CTD相对少见）病理类型：UIP、NSIP、少数BOOP第三十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期三NSIP-SLE第三十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期三UIP-SLE51-year-oldwoman,SLEHRCTobtainedattheleveloftheliverdomeshowssubpleuralhoneycombing,Irregularlinearhyperattenuatingareas,andground-glassattenuationinthebasalareaofbothlung第三十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期三DAD-SLE45-year-oldmanwithSLE,photomicrograph(HEstain)shows:prominentinterstialfirbroblasticproliferationandalveolartype2pneumocytehyperplasia(largearrow);intraalveolarmacrophagecollection(smallarrow)第三十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ILD-RARA-ILD常见于50－60岁、男性、高RF滴度、关节病变重、有皮下结节者大多为UIP、少数NSIP、BOOP，也有DAD个案报道RA发生ILD平均时间5年，先出现呼吸系统症状或同时受累RA-ILD中位生存期3.5年，5年生存率39％第三十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期三BOOP-RA第三十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期三DAD-RAA68-year-oldman,RAHRCTshowpatchyground-glassattenuationandconsolidationbilaterallyintheupperandMiddlelungzones,asmallamountofbilateralpleuraleffusion.第三十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ILD-系统性硬化病硬皮病比其他CTD出现肺受累比例和严重程度更高，以肺间质纤维化最常见大约发生在80％患者病理类型:NSIP、UIP、BOOP、DAD、BO，以NSIP最常见第三十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期三NSIP-SSc第四十页，共七十八页，编辑于2023年，星期三NSIP-SSc：随访NSIP进展

(54months)第四十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期三UIP-SSC第四十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ILD-PM/DMPM/DM胸部受累主要表现：呼吸肌受累出现低通气和呼吸衰竭；间质性肺炎；吞咽肌受累导致吸入性肺炎；肺动脉高压；ILD-PM/DM发生率30％，女性、50岁作用多见，肌肉和皮肤病变的严重程度与ILD发生无相关性；抗Jo－1抗体阳性发生ILD比例更高；（66％VS13％）病理：主要表现为UIP、NSIP、BOOP、DADDAD、UIP预后差，5年存活率33％第四十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期三NSIP-DM第四十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ILD-SSILD-SS发生率8－38％；主要病理类型为LIP、其它包括UIP、BOOP；影像学：50例SS前瞻性研究从确诊SS到HRCT出现ILD改变的平均时间12Y74％无呼吸系统症状第四十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期三LIP-SS第四十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期三UIP-SS第四十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期三心不近佛者不可为医技不如仙者不可为医做好人看好病第四十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期三风湿性疾病是一组

系统性自身免疫性炎症疾病解除原因

---抑制免疫可逆性病变(炎症)---控制炎症不可逆性病变(硬化纤维化骨化)---维持功能改善患者生活质量第四十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期三治疗

IPF≠ILD≠CTD-ILD1.治疗原发病2.吸氧、对症处理3.预防肺部感染4.肺移植

到目前为止尚缺乏IPF的有效治疗，除了急性加重阶段可应用皮质激素外，2011年国际指南不推荐任何药物治疗，区分病理类型和继发因素更重要第五十页，共七十八页，编辑于2023年，星期三治疗糖皮质激素；免疫抑制剂硫唑嘌呤环磷酰胺麦考酚酯甲氨喋呤抗纤维化药物D-青霉胺秋水仙碱IFN-r吡非尼酮抗氧化剂谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸阻断黏附分子作用药物细胞因子红霉素雷公藤多甙冬虫夏草5.治疗药物非常多第五十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期三吡非尼酮对IPF有效Meta-analysisofprogression-freesurvivalwithpirfenidoneinIPF(Adaptedfrom:1.SpagnoloP,DelGiovaneC,LuppiF,etal.CochraneDatabaseSystRev2010,9:CD003134.2.NoblePW,AlberaC,BradfordWZ,etal.Lancet2011,377:1760-1769.3.TaniguchiH,EbinaM,KondohY,etal.EurRespirJ2010,35:821-829.)第五十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期三环磷酰胺明显提高硬皮病肺泡炎生存率第五十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期三一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三月后呼吸衰竭死亡第五十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期三究竟怎样治疗肺间质纤维化原发继发免疫炎症纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应稳定活动第五十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期三用了以后怎么办OncethediagnosisofCTDisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularly

效

果

副作用继续治疗还是改弦更张Donatoetc.Arthritis&Rheumatology,2002,219-222第五十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期三

风湿病能治愈吗

疾病发展八步曲ACR遗传缺陷免疫异常炎症损害临床不适可逆窗口加速发展稳定平台疾病疲乏有了种子，还要有土壤、空气、阳光和水等第五十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期三特发性肺间质疾病(纤维化)治疗指南

中华结核和呼吸杂志2002年7月第25卷第7期推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素用法:泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天0.5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。第五十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期三有效没效，用了才知道疗程:

(1)一般治疗3个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6个月以上。(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3)已治疗12个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。第五十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期三同影异病、同病异影

药物引起的肺炎MTX、CTX、SASP均可引起间质性肺炎病程中某些合并用药如β-内酰胺酶类抗生素、氟哌啶醇、胺碘酮、阿司匹林、NSAIDs、肼屈嗪、普鲁卡因胺、中药等也可引发肺炎第六十页，共七十八页，编辑于2023年，星期三甲氨蝶呤第六十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期三ReportingRates

InterstitialLungDisease(FDA/IMSData)0204060801001201404q982q994q992q004q002q014q01RespiratoryReports/100,000PYLEFMTXE