CAP初始治疗失败诊治策略

CAP的正常治疗反应(2007ATS指南)1治疗的3个阶段起效期：1～3天，24～72h是观察初始治疗是否有效的阶段稳定期：3天后，临床症状和体征开始好转恢复期：临床症状和体征开始消失临床恢复(肺炎链球菌)退热 2～4天白细胞正常 4天啰音消失 7天

20～40%MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第一页，共37页。临床稳定定义ATS2001指南ATS/IDSA2007指南ERS2005指南BTS2009指南咳嗽和呼吸困难临床症状改善间隔8h测定体温<100℉白细胞计数下降。体温≤37.8℃心率≤100bpm呼吸频率≤24bpm收缩压≥90mmHg动脉血氧饱和度≥90%或氧分压≥60mmHg意识稳定体温呼吸参数(最好测定呼吸频率或氧分压或氧饱和度)血流动力学(动脉血压和心率)精神状态退热超过24h脉率<100次呼吸急促缓解临床可口服进行补液低血压症状缓解无缺氧白细胞计数增加非细菌感染无微生物(军团菌，金黄色葡萄球菌或阴性肠杆菌)感染的情况NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.第二页，共37页。住院CAP症状稳定的时间前瞻性多中心队列研究，3所大学和1社区医院，686名住院CAP患者；评价其症状恢复时间。结果：HR、BP平均2天至正常，T、R、SaO2平均3天至正常。Halm,E.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.3第三页，共37页。CAP症状改善时间在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗2周和6周评估原来的症状改善MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.患者临床症状比例(%)第四页，共37页。正常CAP的治疗反应(2007ATS指南)影像学恢复50岁以下肺炎球菌肺炎，4周完全恢复仅60％老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症吸收更慢。支原体肺炎吸收较肺炎球菌快，军团菌较肺炎球菌慢延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素老年存在合并症多叶段肺炎酒精中毒MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第五页，共37页。肺炎吸收相关的因素年轻快非吸烟非住院的CAP宿主因素老年合并症慢多叶段CAP酗酒吸烟快支原体肺炎衣原体肺炎微生物的因素金葡菌肺炎菌血症慢军团菌肺炎混合感染6第六页，共37页。单叶和多叶段肺炎的吸收时间MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.诊断后时间(周)单叶段多叶段第七页，共37页。单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关时间(周)时间(周)MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.第八页，共37页。不同病原体CAP的完全吸收时间ElSolhAA,etal.JAmGeriatrSoc.2004Feb;52(2):224-9.时间(周)肺炎链球菌(n=14)流感嗜血杆菌(n=12)肠道阴性杆菌(n=25)肺炎衣原体(n=6)342.941.728.043.0667.373.338.385.8983.781.745.185.812100.091.654.7100第九页，共37页。临床不稳定的分类标准治疗失败：Treatmentfailure(TF)进展性肺炎：短期，24～48h治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。治疗10d以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润不吸收的肺炎：影像学的改变。2～4W经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收10第十页，共37页。治疗失败的预后结果RosónetalMenendezetalHoogewerfetal早期失败情况无失败情况所有失败情况无失败情况早期失败情况无失败情况(n

=81)(n

=1254)(n

=215)(n

=1209)(n

=80)(n

=180)并发症58.0%24.0%69.6%23.6%NANA住院天数±SD22.3±14.310.3±7.618.5±13.99.4±5.713.4±5.39.6±4.7静脉抗生素天数

±SD8.0±6.14.5±3.7NANANANA入ICU率NANA26.2%3.9%NANA总死亡率27.0%4.0%25.2%2.0%12.0%4.4%Garcia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-6011

多项研究显示：早期治疗失败患者并发症，住院天数，入住ICU情况，总体死亡率都显著增加

所有比较均具有显著统计学差异第十一页，共37页。无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)起始治疗不足：没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌耐药少见病原体感染并发症肺其他感染性疾病MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第十二页，共37页。没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况治疗不正规，没有按照指南要求耐药:DRSP、起始敏感变为耐药病原体估计不足：未覆盖常见致病菌13无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体(如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等第十三页，共37页。社区获得性肺炎病原菌14Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)一项在10个欧洲国家进行的26个前瞻性研究，共纳入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情况等第十四页，共37页。肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体

170/39062/39039/39017/390病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌

从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.15第十五页，共37页。我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多刘又宁等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-8肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金萄菌肺炎衣原体卡他莫拉菌肺炎支原体军团菌大肠杆菌病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)第十六页，共37页。CARTIPS监测研究提示：

我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重一项调查2009-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌的耐药研究。收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原菌2009年-2010年我国社区呼吸感染病原菌耐药监测结果社区呼吸道感染致病菌耐药严重莫西沙星对呼吸道感染病原菌保持较好的抗菌活性王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119.各种抗菌药物的耐药率(%)第十七页，共37页。我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%我国成人呼吸道感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010.33(9):643-645.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94.儿童呼吸道感染患者成人呼吸道感染患者肺炎支原体耐药率(%)第十八页，共37页。少见病原体感染结核、真菌、卡氏肺孢子菌、肺吸虫等详细的病史询问是有帮助的，需考虑发病的流行环节及评估有无免疫抑制的情况存在无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第十九页，共37页。并发症感染相关的并发症脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎、脓胸非感染并发症肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血症、ARDS、急性心肌梗塞无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)20MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第二十页，共37页。非感染性疾病肺栓塞、充血性心功能不全、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、炎症性肺疾病：BOOP、Wegener’s肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)21MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第二十一页，共37页。CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题

确认治疗无反应——是否观察时间不够?是否有些指标在好转？

确认是否按照CAP指南用药?——是否覆盖的肺炎链球菌、不典型病原体是否考虑了肺炎链球菌耐药的可能，剂量是否足够是否按照指南分层用药，是否考虑到了许多修正因素?JoãoGonçalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315第二十二页，共37页。

CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题

是否是特殊病原体?——病毒、结核、真菌、PCP

有否机械性的因素？有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫?是否忽视了引流或者其他远处的感染灶？肺脓肿、脑脓肿、心内膜炎？骨髓炎？肝脓肿?是否是类似肺炎的非感染性原因?JoãoGonçalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315第二十三页，共37页。类似肺炎的疾病类似疾病类型相关疾病感染性疾病心内膜炎，脑膜炎，关节炎，心包炎，胆囊炎非感染性疾病充血性心脏衰竭，心肌梗死，肺栓塞，肺梗死，肺癌，肺挫伤，肺不张，术后支气管阻塞，异物，肺部积液，胰腺炎炎症疾病不明原因的组织结构性肺炎，过敏性肺炎，嗜酸性粒细胞性肺炎，结节病，韦格纳肉芽肿病，急性间质性肺炎，肺泡出血药物不良反应药源性发热急性呼吸衰竭第二十四页，共37页。无反应性肺炎的处理确定治疗无反应确认治疗合理评价肺炎诊断寻找原因临床诊断CAP抗菌药物治疗治疗无反应假性治疗无效非感染常规治疗无效特殊病原体真性治疗无效治疗不确当25第二十五页，共37页。根据再评估结果，针对无反应性肺炎给予特定的治疗：特殊病原体的针对性治疗非感染性因素的处理并发症的处理CAP诊断微生物：血、痰、尿影像学重复胸片CT并发症脓肿、脓胸阻塞性因素医院内感染器官功能衰竭非感染因素炎症性疾病药物热肿瘤1条或多条：持续发热新的浸润影C-反应蛋白或PCT持续升高新的器官功能衰竭重新评估诊断CAP治疗无反应CAP治疗无反应后，应再次评估JoãoGonçalves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315第二十六页，共37页。为降低无反应肺炎的发生，改善患者预后，早期初始选择适当的药物治疗更为重要27第二十七页，共37页。CAP初始治疗兼有诊断作用肺炎的诊断是临床诊断必须有治疗反应来确认诊断从极端的角度来讲：肺炎事实上都是回顾性的诊断肺炎的治疗都是诊断性治疗初始治疗的正确与否影响CAP诊断28第二十八页，共37页。Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572CAP:经验性抗生素给药方案和死亡率的关系-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类氨基糖甘类+其它抗生素无抗假单胞活性的3代头孢

无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类2代头孢+大环内酯氟喹诺酮0.000入院天数校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.025101520253012945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析29第二十九页，共37页。常见方案静脉β－内酰胺类联用静脉注射大环内酯类口服或静脉注射呼吸喹诺酮类单用β－内酰胺类口服或静脉

不覆盖非典型病原体单用大环内酯类口服或静脉耐药第三十页，共37页。

一项关于：阿奇霉素治疗耐药