顺德临床心电图

《诊断学》

临床心电图南方医科大学第二临床医学院张秀丽邮箱：当前1页，总共89页。主要内容

第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大

第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死

第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用及临床其他常用心电图检查第九节心电图阅图

2014-4-8

2014-4-14

2014-4-172014-4-29当前2页，总共89页。第一节

临床心电学的基本知识

2014-4-8当前3页，总共89页。当前4页，总共89页。心脏传导系统窦房结Bachmann束和房间束房室结His希氏束左右束支Purkinje纤维当前5页，总共89页。心房传导系统窦房结正常窦性心律的起搏点位于SVC和右房的交界处Bachmann束将窦房结的冲动传导到左房心房内传导束将电冲动传导到心房各处纤维屏障阻止电冲动传导到心室当前6页，总共89页。房室传导系统房室结位于三尖瓣环上部，冠状窦口前心房的冲动必须通过房室结才能传导到希氏束传导延迟心脏第二级的起搏点当前7页，总共89页。房室延迟在心脏收缩时的作用如果心室在心房收缩时同时被激动而收缩，血流将从心室返流回心房传导激动在房室结延迟120至150ms，使心房收缩完成后心室收缩才启动，能够使心室收集尽可能多的血液当前8页，总共89页。房室传导系统希氏束（HIS）是心室传导系统的起始部传导从希氏束进入左右束支正常情况下希氏束是心房和心室的唯一连接点当前9页，总共89页。心室传导系统左右束支沿着间隔下行将冲动从希氏束传导到左右心室Purkinje纤维 心室内的特殊传导细胞第三级起搏点当前10页，总共89页。心肌细胞电位变化心脏传导系统激动心肌细胞，引起心肌细胞的电位变化；心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化。当前11页，总共89页。一、心电波图形的形成

心肌静止时：心肌细胞在静息状态下，细胞膜外带正电荷，膜内带同等量的负电荷.1.心肌细胞的电活动当前12页，总共89页。心肌细胞受刺激除极方向当前13页，总共89页。就单个心肌细胞而言，在除极时，若在面对正电荷（电源）端置一探查电极，即可描记出向上的波，反之，在面对负电荷（电穴）端则描记出向下波。在细胞中部则可描记出双向波形一、心电波的图形的形成当前14页，总共89页。(1)心电向量概念:心肌细胞在除极和复极的过程中形成电偶既有数量大小，又有方向性，称为心电向量。心电向量可用箭矢来表示，箭杆的长度表示向量的大小，箭头表示向量的方向（电源）。当前15页，总共89页。(2)心电综合向量心电综合向量:心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个心电向量，把它们叠加在一起成为一个心电向量，这就是这一片心肌的心电综合向量。心电综合向量合成的原理：方向相同者幅度相加，方向相反者幅度相减，成角度者取“合力”。当前16页，总共89页。心电综合向量图示当前17页，总共89页。（二）综合心电向量

左室向量

右室向量

平均心电轴当前18页，总共89页。心电图的原理体表采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按心电综合向量的原理所综合的结果；当前19页，总共89页。心电图定义Electrocardiogram,ECG,EKG经仪器放大并描记出的心脏电活动变化曲线

当前20页，总共89页。当前21页，总共89页。历史地位1903年发明，1924获诺贝尔奖，是重要的心脏病仪器检查之一。特别是在心肌梗死和心律失常的诊断中有非常重要的意义。威廉·爱因托芬WillemEinthoven荷兰生理学家当前22页，总共89页。二、心电图的导联体系常规十二导联

双极肢体导联 IIIIII加压单极肢体导联 aVRaVLaVF单极胸前导联 V1V2V3V4V5V6当前23页，总共89页。双极肢体导联的连接当前24页，总共89页。单极导联的连接当前25页，总共89页。当前26页，总共89页。（一)、导联轴

某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。1.双极肢体导联（标准导联）的导联轴

双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。L

F

R

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

当前27页，总共89页。（二）加压单极肢体导联的导联轴加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢，负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。+＋R′L′F′0＋FLRaVRaVLaVF当前28页，总共89页。额面肢体导联的六轴系统ⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR当前29页，总共89页。胸前导联的连接V4水平与腋中线交点V6V4水平与腋前线交点V5左锁骨中线与5肋间隙交点V4V2与V4的中点V3胸骨左缘4肋间隙V2胸骨右缘4肋间隙V1位置导联当前30页，总共89页。（三）单极胸导联的导联轴OV1、OV2……OV6分别为V1、V2……V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正。当前31页，总共89页。心电图的定位——GPS经度——肢体导联系统纬度——胸前导联系统当前32页，总共89页。第二节

心电图的测量和正常数据2014-4-8当前33页，总共89页。常规十二导联心电图标准导联：I、II、III加压肢体导联：aVR、aVL、aVF胸壁导联：V1～V6当前34页，总共89页。一、心电图的测量纵轴代表电压幅度，每小格相当于0.1mV横轴代表时间。如记录纸的移动速度为25mm/s，每小格相当于0.04s当前35页，总共89页。一、心电图的测量（一）心率的测量:

节律规则：心房和心室率是相同的。只需测量RR（或PP）假期的秒数，被60除即可求出：

心率=60/（0.04×RR间期小格数）节律不规则：算出一条六秒时段的心电图有多少个R波，然后乘以10或算出一条三秒时段的心电图有多少个

R波，然后乘以20。当前36页，总共89页。一、心电图的测量P波振幅测量的参考水平以P波起始前水平线为准；测量ORS波群、J点、ST段、T波和U波振幅，统一采用ORS起始部水平线作为参考水平；（二）各波段振幅的测量当前37页，总共89页。一、心电图的测量（三）心电轴的测定方法

概念:心电轴是心室除极过程中额面各瞬间QRS综合心电向量的总和（总向量）.它与心电图Ⅰ导联正侧段所构成的角度表示心电轴的偏移方向；

当前38页，总共89页。判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、计算法当前39页，总共89页。若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0～90）；

ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠ

ⅢⅡ

当前40页，总共89页。ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠⅡⅢ若Ⅰ导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；当前41页，总共89页。

ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠⅡ

Ⅲ

若Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此处，还可改变取其他二个互相直交的导联，例如Ⅰ导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。当前42页，总共89页。平均心电轴的目测法当前43页，总共89页。

二、正常心电图的波形特点（一）心律和心率：

正常为窦性心律频率范围：60—100次/分当前44页，总共89页。（二）心电图的组成部分及命名四个波：P波、QRS波群、T波、U波；二个段：PR段、ST段两个间期：PR间期、QT间期；PR间期QT间期ST段PR段当前45页，总共89页。（三）正常心电图波群、段、间期图解

当前46页，总共89页。P波代表心房肌除极的电位变化；电刺激由窦房结产生，经由节间束传导通路而扩散至左右心房。当前47页，总共89页。P波形态任何导联的P波一定出现在QRS波群之前，光滑呈圆顿形时限：＜0.11秒振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）

方向：Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联：直立

avR导联：绝对倒置其它导联直立、倒置、或双相当前48页，总共89页。P-R间期（P-Rinterval）P-RintervalP波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20sec，年龄越大,心率越慢.P-R间期越长;年龄越小,心率越快,P-R间期越短.思考：机制和意义？当前49页，总共89页。QRS波群表示心室的除极化当前50页，总共89页。QRS波群时限：

0.06-0.10秒，＜0.11秒；肢体导联：IIIaVF导联的QRS波群主波方向向上，aVR导联的QRS波群主波方向下,IIIaVF导联变化较多；胸导联：自V1–V6导联的QRS波群R波逐渐增高，S波逐渐变浅，其中V1V2导联多呈rS形。

当前51页，总共89页。ST段（STsegment）

心室缓慢复极过程正常：位于基线上，可有轻度偏移

S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv（胸导联V1-V3

可抬高不超过0.3mv，V3导联ST段抬高≤0.5mV）当前52页，总共89页。Ｔ波（Twave）T波：由心室复极化形成

方向：多与QRS波群的主波方向一致，

Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。时间：振幅：大于同导联R波的1/10当前53页，总共89页。Q-T间期（Q-Tinterval）Q-TintervalQ-T间期：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44sec当前54页，总共89页。U波（Uwave）U波：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低当前55页，总共89页。心脏循长轴转位右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（Ｒ波为主）。（１）Ｉ导联P、QRS波倒置（２）Ⅱ、Ⅲ导联互换（３）胸导联V1～V5Ｒ波逐渐减低，Ｓ波逐渐加深；V2、V1、V3Ｒ、V4Ｒ及V5Ｒ，Ｒ波逐渐增高，Ｓ波逐渐减浅。顺时钟转位逆时钟转位右位心当前56页，总共89页。正常位心脏

V1V2V4V5V6V3aVLaVFⅠⅡⅢaVR当前57页，总共89页。顺时钟转位

clockwiserolationV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回ⅠⅡⅢaVR当前58页，总共89页。

逆时钟转位

counterclockwiserolationV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回ⅠⅡⅢaVR当前59页，总共89页。第三节

心房、心室肥大当前60页，总共89页。左心房肥大

leftatrialhypertrophyR.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回当前61页，总共89页。心房传导顺序当前62页，总共89页。63左房肥大标准P波时限≥0.12S常伴有显著的切迹，P波双峰距≥0.04S（二尖瓣型P）V1P波多呈双向，P波终末电势PtfV1≤-0.04mm.S常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。当前63页，总共89页。右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，

V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

当前64页，总共89页。

双侧心房肥大

biatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

当前65页，总共89页。心室肥大

ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③双心室肥大

biventricularventricularhypertrophy当前66页，总共89页。左心室肥大

leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢ

V1

V2V3V4

V5V6当前67页，总共89页。左心室肥大

leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现：

①RV5（或RV6）＞2.5mV

RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6当前68页，总共89页。（1）左室高电压表现：

②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，

RaVF＞2.0mV

或RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ左心室肥大

leftventricularhypertrophy当前69页，总共89页。（2）心电轴左偏，但<-30°， 常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec

（＜0.11S）（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者。传统称为左室肥大伴心肌劳损。V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大

leftventricularhypertrophy当前70页，总共89页。右心室肥大

rightventricularhypertrophyⅠⅡⅢV4

V5V6V1

V2V3当前71页，总共89页。（1）右心室高电压表现：

①V1（或V3R）导联R／S≥1②RV1＋SV5＞1.05mV（重症可＞1.2mV）③aVR导联R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位（3）QRS总时间正常V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大

rightventricularhypertrophy当前72页，总共89页。右心室肥大

rightventricularhypertrophy（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST

段缺血型压低达0.05mV；以

S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴

心肌劳损V1

V3

V5当前73页，总共89页。（５）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： ①V5（V6