妇产科学 病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症

1病毒性肝炎

ViralHepatitis

第十章

病毒性肝炎妊娠合并内科疾病重点提示病毒性肝炎是常见的妊娠合并症，以乙型病毒性肝炎最为常见。重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。合理的产科处理是妊娠合并重型肝炎救治成功的一个重要因素。母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗是有效的阻断方法。2病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病病因学甲型（HAV）：消化道传播。不造成慢性携带状态。乙型（HBV）：血液传播、母婴传播，易转为慢性，可致重型肝炎。丙型（HCV）：体液传播、母婴传播，易转为慢性。丁型（HDV）：伴随HBV引起肝炎。戊型（HEV）：消化道传播，但孕期病情重，可致重型肝炎。3病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病妊娠期及产后肝脏生理变化

雌、孕激素水平升高，可出现肝掌、蜘蛛痣。凝血因子增加，血液处于高凝状态。血清白蛋白浓度稀释性降低，球蛋白稍增，白/球比下降。转氨酶、胆红素因稀释稍降低，碱性磷酸酶上升；产后转氨酶可上升。4病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病妊娠对病毒性肝炎的影响不增加对肝炎病毒的易感性。妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等，均易与病毒性肝炎的相应症状混淆，增加诊断的难度。5病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高孕妇基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活妊娠期内分泌系统变化，可导致体内HBV再激活分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉妊娠期细胞免疫功能增强6病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病病毒性肝炎对母儿的影响

对孕产妇的影响妊娠期并发症增多：易并发妊娠高血压疾病、产后出血孕产妇死亡率升高：重型肝炎对胎儿、新生儿影响流产、早产、死胎新生儿窒息、死亡病毒母婴传播7病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病诊断

许多患者并无明显症状、体征，仅在体检或产前筛查时发现并诊断。8病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病临床表现身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状。乏力、纳差、尿色深黄、身目黄染、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状消化道症状。身目黄染、肝区叩痛、肝脾肿大。病毒性肝炎妊娠合并内科疾病第十章9乙型病毒性肝炎的临床分型

急性肝炎：病程在24周内分类：急性无黄疸型、急性黄疸型慢性肝炎：病程在24周以上分类：轻度、中度和重度另可分HBeAg阳性//HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎10病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病慢性肝炎分度11病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病

轻度中度重度转氨酶（IU/L）≤正常３倍＞正常３倍

＞正常３倍总胆红素（µmol/L）＜正常2倍正常2～5倍＞正常5倍血清白蛋白（g/L）＞

3531～35

＜

31Ａ/G比值＞

1.5

1.1～1.5

＜

1.1凝血酶原活动度（%）＞

70

60～70＜

60胆碱酯酶（U/L）＞

54004500～5400＜

4500重型肝炎的诊断

消化道症状严重黄疸迅速加深，每天上升大于17.1µmol/L，血清总胆红素大于171µmol/L凝血酶原活动度小于40%肝脏缩小，肝臭，肝功能明显异常出现肝性脑病出现肝肾综合征12病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病重型肝炎妊娠合并重型肝炎患者的早期主要症状有乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。一旦出现以上情况，及时行肝功能与凝血功能检查。在临床工作中，出现以下三点即可诊断为重型肝炎：出现乏力纳差、恶心呕吐等症状；凝血酶原活动度小于40%；血清总胆红素大于171µmol/L。病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病13鉴别诊断

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP综合征妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害14病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病15病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病

妊娠期急性脂肪肝重型肝炎肝炎标志物

阴性

多数为阳性上腹痛常见

相对少见尿胆红素

阴性

阳性尿酸

明显升高变化不明显肝脏B型超声

肝脏弥漫性回声及反射增强

肝脏缩小，肝包膜皱缩

有“亮肝”之称肝静脉显示不清肝穿刺组织学

肝细胞脂肪变性肝细胞坏死

预后产后1周左右病情恢复相对较慢常趋于稳定并好转病程可长达数月处理—妊娠前咨询血清HBV标志物、HBV-DNA肝功能肝脏B型超声检查有指征者可抗病毒治疗16病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病处理--非重型肝炎

护肝、对症、支持疗法：常用护肝药物有葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液。必要时补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品。治疗期间严密监测肝功能、凝血功能等指标。多数患者保守治疗可好转。分娩方式以产科指征为主。血清胆汁酸升高明显者考虑剖宫产。17病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病处理--重型肝炎

护肝治疗促进肝细胞再生对症支持治疗：白蛋白、新鲜冰冻血浆与冷沉淀防治并发症防治感染严密监测病情变化：尤其是注意凝血酶原活动度、总胆红素、转氨酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐等指标18病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病重型肝炎的产科处理早期识别、及时转运适时终止妊娠必要时剖宫产同时行子宫次全切除术围手术期处理19病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病产科处理—早期识别、及时转运妊娠合并重型肝炎患者的早期临床表现主要有：乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。有重症化倾向的孕妇在产前及时转送到人员设备经验等条件相对较好的三级医院诊治是现阶段妊娠合并重型肝炎救治的重要举措之一。20病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病产科处理—终止妊娠时机凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等指标改善并稳定24h左右在治疗过程中出现危及生命的产科情况如胎儿窘迫、胎盘早剥等临产21病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病产科处理—围手术期处理（1）术前行中心静脉插管用精密尿袋测量尿量，及时发现肾功能衰竭并调整补液量请新生儿科医生到场协助处理新生儿术时取下腹纵切口用无醇型安尔碘液浸泡盆腹腔，随后以大量温生理盐水冲洗放置硅胶双套管行腹腔引流22病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病产科处理—围手术期处理（2）将腹水送检，检查项目包括生化和细菌培养腹部切口可用50％葡萄糖20mL加胰岛素8u局部浸润注射无醇型安尔碘液行阴道冲洗，以减少上行感染的机会术后注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、导尿管、中心静脉插管、补液留置管等管道的护理注意防治并发症，同时继续抗感染，补充凝血因子、护肝对症支持治疗23病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病HBV母婴传播途径与机制宫内传播：是产后免疫接种失败的主要原因主要有以下几种假说：胎盘渗漏学说细胞源性胎盘感染学说外周血单个核细胞感染学说产时感染：是母婴传播的主要途径。目前还没有足够证据证明剖宫产可降低母婴传播风险产后感染24病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病HBV母婴传播阻断与预防新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播HBIG：生后24小时内尽早肌内注射，剂量100IU-200IU乙型肝炎疫苗：0，1，6方案。剂量较正常儿加倍（重组酵母10μg或中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗20μg）乙型肝炎疫苗与HBIG，在不同部位注射25病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病母乳喂养HBsAg阳性母亲分娩的新生儿经主、被动联合免疫后，可以接受母乳喂养。但HBsAg与HBeAg同时阳性的母亲母乳喂养是否安全，目前尚缺乏充分证据。HBsAg阳性孕妇所生婴儿应在疫苗接种完成后6个月检测HBV标志物和HBVDNA，以判断免疫接种是否成功。26病毒性肝炎第十章妊娠合并内科疾病妊娠期肝内胆汁淤积症

IntrahepaticCholestasisofPregancy（ICP）第十章产科并发疾病第五节妊娠期肝内胆汁淤积症27

概述

妊娠胆淤主要引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产、新生儿死亡等,增加围生儿病率及死亡率。对母亲容易引起产后出血。第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章28妊娠胆淤有以下特点

1.地区性世界范围内北欧及南美为高发区、瑞典发病率4.2%,智利、印第安人混血儿占9.2-13.2%国内四川、云南、广东、广西上海发病率5%左右。重庆地区近

5年统计8.9%。北方地区发病率很低。第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章29

2.复发性 初产妇患胆淤者，以后再次妊娠发生胆淤占60-70%。第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章30

3.家族性患者母亲及姐妹中证实者占1/3，有报道女性妊娠中，阳性病史占50%。有人报道三代及五代妊娠均有胆淤发生。第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章31

4.特发性多发生在妊娠晚期，随孕周增加而加重，产后症状自然消失。第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章32病因及病理

引起胆淤的原因目前尚不清楚,可能为多因素引起

1.雌激素水平增高及肝脏对雌激素敏感性增强有关

第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章33病因及病理

2.遗传家族史复发性

3.环境第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章34临床表现一、皮肤瘙痒

80%发生在妊娠30周后，特点是无皮肤损伤 白天轻、夜间加重早于实验室检查异常 产后很快消失第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章35临床表现

二、黄疸占10~15%左右（肉眼黄疸及胆红素升高）提示病情较重第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章36

三、其他症状

1.消化道症状轻，如腹泻（脂肪痢）、食欲稍差。

2.小便深黄。

3.羊水呈金黄色第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章37诊断

一、病史家族史以前患过妊娠胆淤不明原因的胎死宫内第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章38二、症状皮肤瘙痒黄疸小便深黄腹泻第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章39三、实验室检查

1.血清胆汁酸升高，是诊断的主要证据，是检测病情及治疗效果的的重要指标第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章40诊断

2.血清转氨酶升高一般轻到中度升高，是正常的2-10倍。第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章413.血清胆红素升高一般轻度或中度升高。4.分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章42

ICP严重程度判断《ICP诊疗指南（第1版）》

产科并发疾病第十章第五节妊娠期肝内胆汁淤积症43鉴别诊断一、妊娠合并肝炎

1.有严重的消化道症状（厌食、厌油、恶心、呕吐等）

2.肝脏肿大压痛

3.病原体检查肝炎病毒标志物阳性

4.转氨酶升高10倍以上

5.肝活检肝细胞变性及炎症细胞侵润第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章44二、急性脂肪肝

1.病情进展急骤，黄疸进行性加重甚至出现肝昏迷

2.常发生在妊娠36周以后，大多数伴有妊娠期高血压疾病

3.很快并发急性肾功能衰竭及DIC4.消化道症状严重（剧烈恶心、呕吐）第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章45三、妊娠合并胆管结石（肝外胆淤）

1.食油腻食物或饮酒后发病

2.黄疸和发热常为间歇性

3.右上腹痛，用解痉药可缓解

4.肝脏和胆囊肿大

5.超声检查发现胆囊结石和胆道扩大第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章46妊娠胆淤对母儿的影响一、对孕妇除出现皮肤瘙痒、黄疸外，由于胆汁不足，vitK再吸收减少，使凝血因子合成减少，分娩时易发生后出血。第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章47二、对胎儿的影响主要是胆汁酸的毒性羊水和脐血中发现异常增多的胆汁酸。

1.胆汁酸使结肠蠕动，羊水粪染率增加

2.胆酸能使前列腺素释放，诱发早产

3.羊水粪染使脐静脉收缩，造成胎儿急性缺氧，胎死宫内第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章484.胎盘合成No减少，使子宫平滑肌敏感性增加，诱发宫缩引起早产5.由于母体vitK不足，凝血因子减少，分娩时新生儿易颅内出血第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章49

治疗缓解瘙痒症状改善肝功能降低血胆酸注意胎儿宫内状况，及时发现处理延长孕周，改善结局第五节妊娠期肝内胆汁淤积症产科并发疾病第十章50

常用药物熊去氧胆酸胶囊（优思弗）规格：250mg用法：（轻度）250mg口服tid

（重度）250mg口服qid注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）规格：500mg用法：NS或GS500ml+思美泰1000mg静滴还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）规格：0.6g用法：NS或GS500ml+阿拓莫兰1.2g静滴产科并发疾病第十章第五节妊娠期肝内胆汁淤积症51

处理流程

轻度ICP（门诊治疗） 孕28~30周测定血甘胆酸水平,如诊断轻度ICP优思弗250mgtid7-10d一个疗程

做好胎儿监护无其它剖宫产指征者可经阴道分娩第五节妊娠期肝内胆汁淤积症