危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)

危重孕产妇救治中心工作手册危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)PAGEPAGE10目录第一章医院文件《关于成立危重孕产妇救治中心的通知》 1第二章危重孕产妇救治中心组织机构 3一、危重孕产妇救治中心领导小组 4二、产科安全管理办公室 5三、危重孕产妇救治中心管理委员会 5四、危重孕产妇急救专家组 6五、危重孕产妇急救小组 7六、危重孕产妇救治中心质量控制小组 9七、危重孕产妇救治中心感染控制小组 9八、危重孕产妇救治中心医护救治团队 10第三章危重孕产妇救治中心基本工作制度 11一、危重孕产妇救治中心工作制度 12二、高危妊♘管理制度 12三、危重孕产妇管理细则 13四、高危孕产妇院内多学科分工协作机制 23五、高危孕产妇救治转诊机制 24六、危重孕产妇转运急救流程 25七、接受转诊和信息反馈制度 26八、疑难危急重症病例讨论制度 27九、危重孕产妇抢救报告制度 28十、孕产妇危重症评审工作制度 29十一、孕产妇死亡评审制度 29十二、培训和急救演练制度 30十三、突发事件应急处理管理制度 31十四、医疗设备操作、管理制度 33十五、特殊药品管理制度 33十六、抢救用血制度 34十七、各级医师负责制度 35十八、急救药品管理制度 36十九、抢救病房管理制度 36二十、信息登记制度 37二十一、医院感染管理制度 37二十二、产房感染管理制度 38二十三、母婴同室消毒隔离制度 41二十四、沐浴室医院感染管理制度 42二十五、医疗质量管理评估制度 43二十六、医院安全管理制度 43二十七、医学伦理学评估和审核制度 45二十八、医疗安全（不良）事件报告制度与防范措施 47二十九、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度 53三十、孕产妇急救绿色通道管理制度 54三十一、产、儿科合作制度 55三十二、降低剖宫产率制度与措施 56第四章各级各类人员职责 58一、临床科主任职责 59二、临床主任医师职责 59三、临床主治医师职责 60四、临床住院医师职责 61五、助产士职责 61第五章 产科急危重症抢救应急预案 63一、产后出血应急预案 64二、产褥感染应急预案 65三、急性肺栓塞应急预案 66四、产后失血性休克应急预案 68五、DIC应急预案 68六、急性胎儿窘迫应急预案 69七、脐带脱垂应急预案 71八、妊♘期急性脂肪肝应急预案 72九、胎盘早剥应急预案 73十、心肺复苏应急预案 74十一、新生儿窒息应急预案 75十二、新生儿窒息复苏的应急预案 76十三、羊水栓塞应急预案 77十四、子宫破裂应急预案 78十五、子痫应急预案 79十六、前置胎盘应急预案 80第一章医院文件《关于成立危重孕产妇救治中心的通知》（*医字【****】**号）关于成立**市人民医院危重孕产妇救治中心的通知各科室：根据《中华人民共和国母婴保健法》和国家卫计委《关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知》（国卫办妇幼发【2017】40号）、《关于进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知》（2017】73）、内蒙古自治区卫计委《关于切实加强危重孕产妇和新生儿救治中心建设和管理的通知（2018186妇救治能力和服务质量,保障救治服务的及时性和安全性,切实降低孕产妇死亡率，保障母婴安全，经医院研究决定成立危重孕产妇救治中心，并组此通知***市人民医院2018515第二章危重孕产妇救治中心组织机构协调建立高危孕产妇救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，统筹协调相关业务科室的沟通合作，实现高危孕产妇全程管理以及危重孕产妇的有效救治、快速会诊和迅速转运组长：*** 院长副组长：*** 副院长*** 副院长*** 副院长成员：*** 院务委*** 院务委员*** 院务委员、检验科、输血科主任*** 医务科主任*** 人事科、科教科、妇委会主任*** 护理部总护士长*** 感染管理、预防保健科主任*** 质量管理科主任*** 妇产科主任*** 妇产科副主任*** 妇产科副主任*** 妇产科护士长*** 儿科主任*** 儿科护士长*** 呼吸与危重症医学科主任*** 120*** 120*** 药剂科主任*** 器械科主任*** 信息科主任*** 核磁室主任*** CT*** 放射科主任*** 超声科主任*** 电诊科主任***后勤保障科主任***保卫科主任二、产科安全管理办公室。负责产科和新生儿科质量与安全管理，落实产科安全管理十项规定，落实妊♘风险筛查评估、高危专案管理、危急重症救治、转运、孕产妇死亡个案报告、死亡病历讨论制度，负责特殊孕产妇和新生儿（如艾梅乙阳性）治疗、转运、报告。主任：***副院长、主任医师副主任：***院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师*** 医务科主任、医师*** 护理部总护士长、副主任护师*** 感染管理、预防保健科主任、副主任护师*** 质量管理科主任*** 医务科、产科安全管理办公室主成员：*** 妇产科主任、副主任医师*** 妇产科副主任、主任医师*** 妇产科副主任、主任医师*** 妇产科护士长、护师*** 儿科主任、副主任医师*** 儿科护士长、副主任护师*** 呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师*** 麻醉科主任、副主任医师*** 医务科科员、护师产科安全管理办公室设在医务科，邢文礼、王迪负责产科和新生儿科安全管理的日常工作。人员配置、培养计划的审议和落实以及各项制度落实情况的监督检查等事宜。主任：*** 副院长副主任：*** 医务科主任*** 妇产科主任成员：*** 医务科、产科安全管理办公室主任*** 护理部总护士长*** 感染管理、预防保健科主任*** 质量管理科主任*** 妇产科副主任*** 妇产科副主任*** 妇产科护士长*** 妇产科副护士长*** 妇产科副主任护师会诊和转诊工作；开展疑难危重病例、死亡病例讨论和评审工作；协助开展危重孕产妇救治中心质控管理和感染管理工作；协助对参与危重孕产妇救治人员的临床培训工作。组长：***院长、主任医师副组长：*** 副院长、主任医师*** 副院长、主任医师*** 副院长、主任医师成员：*** 院务委员、副主任医师*** 院务委员、副主任护师*** 院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师*** 医务科主任、医师*** 护理部总护士长、副主任护师*** 感染管理、预防保健科主任、副主任护师*** 妇产科主任、主任医师*** 妇产科副主任、主任医师*** 妇产科副主任、主任医师*** 妇产科护士长、护师*** 儿科主任、副主任医师*** 呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师*** 120*** 心内科主任、副主任医师*** 消化内科主任、副主任医师*** 神经内科主任、副主任医师*** 肾病内分泌科主任、主治医师*** 血透室主任、主治医师*** 普外科主任、副主任医师*** 神经外科主任、主治医师*** 骨科主任、副主任医师*** 麻醉科主任、副主任医师*** 手术室护士长、副主任护师*** 超声科主任、副主任医师*** CT、介入室主任、副主任医师*** 放射科主任、副主任医师*** 药剂科主任*** 器械科主任五、危重孕产妇急救小组。负责做好院内危重孕产妇临床抢救工作；开展疑难危重病例、死亡病例讨论；协助开展危重孕产妇救治中心质控管理和感染管理工作；协助对参与危重孕产妇救治人员的临床培训工作。组长：***副组长：***副院长、内科主任医师*** 副院长、内科主任医师*** 院务委员、副主任医师*** 院务委员、副主任护师*** 院务委员、检验科、输血科主任、副主任医师危重孕产妇救治中心工作手册危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)11成员：***医务科主任、医师***护理部总护士长、副主任护师***感染管理、预防保健科主任、副主任护师***妇产科主任、主任医师***妇产科副主任、主任医师***妇产科副主任、主任医师***妇产科主任医师***妇产科副主任医师***妇产科副主任医师***妇产科副主任医师***妇产科护士长、护师***妇产科副护士长、副主任护师***儿科主任、副主任医师***儿科医师***呼吸内科、重症医学科主任、副主任医师***急诊科、120主任、副主任医师***心内科主任、副主任医师***心内科副主任、主治医师***消化内科主任、副主任医师***神经内科主任、副主任医师***肾病内分泌科主任、主治医师***血透室主任、主治医师***普外科主任、副主任医师***神经外科主任、主治医师***骨科主任、副主任医师***麻醉科主任、副主任医师***手术室护士长、副主任护师***超声科主任、副主任医师***CT、介入室主任、副主任医师***放射科主任、副主任医师危重孕产妇救治中心工作手册危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)PAGEPAGE12***药剂科主任***器械科主任制相关制度和规范，定期分析医疗与护理质量，提出改进意见并落实，常规开展孕产妇病情、诊疗效果评估工作，保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。组长：***妇产科主任、主任医师副组长：***妇产科副主任、主任医师***妇产科副主任、主任医师、科室医疗管理质控员***妇产科护士长、护师、科室护理管理质控员*** 妇产科副护士长、副主任护成员：*** 妇产科主任医师*** 妇产科副主任医师*** 妇产科副主任医师*** 妇产科副主任医师*** 妇产科副主任护师规章制度和工作流程，有效落实各项医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生风险。组长：***妇产科主任、主任医师副组长：******妇产科副主任、主任医师***妇产科护士长、护师*** 妇产科副护士长、副主任护成员：*** 妇产科副主任医师*** 妇产科副主任医师*** 妇产科副主任医师*** 妇产科副主任医师*** 妇产科医师、科室感染管理质控员*** 妇产科护士、科室感染管理质控员诊的一线救治工作，切实降低孕产妇死亡率，保障母婴安全。主任：*** 妇产科主任、主任医护士长：*** 妇产科护士长、护师成员：*** 妇产科副主任、主任医师*** 妇产科副主任、主任医师*** 妇产科主任医师************

妇产科住院医师妇产科住院医师*** 妇产科副护士长、副主任护师*** 妇产科副主任护师*** 妇产科护师*** 妇产科护士第三章危重孕产妇救治中心基本工作制度一、危重孕产妇救治中心工作制度（一）建立健全危重孕产妇登记各项管理制度和监测系统；（二）掌握危重孕产妇发病动态和流行趋势；了解危重孕产妇相关危险因素在不同人群和地区的分布；实施危重孕产妇（包括早产、巨大胎儿、胎盘早剥、羊水栓塞等疾病）监测报告工作。（三）评价危重孕产妇预防控制效果，为防控政策的制定和调整提供科学依据。对辖区内危重孕产妇调查和随访调查，负责掌握本单位门诊、住院病人就诊和确诊情况，危重孕产妇新发病例信息的收集并及时核实及上报。（四）负责对危重孕产妇登记处反馈的新确诊的患者和死亡病人核实并及时核查登记上报。（五）组织院内工作人员的培训、漏报自查和内部考核评估。（六）参加危重孕产妇救治中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。二、高危妊♘管理制度为了降低孕妇围产期发病率和围产儿死亡率，确保母婴安全，妇产科及门急诊医师应对高危妊♘妇女加强管理。（一）妇产科及门急诊医师对患者做到文明服务，认真诊治、热心宣教、耐心咨询、廉洁行医。（二）积极开展孕期卫生宣教，防止妊♘并发症的发生。（三）认真开展孕期检查工作，及时了解孕期健康状况和胎儿发育情况，要做到早期发现异常，早诊断、早治疗。（四）对属于高危妊♘范围的孕妇应加强管理：1、主动协助高危妊♘妇女制定产前计划并督促执行。2、要密切监测胎心和胎动，密切观察胎动的频率、规律性和强度，观察胎儿12小时胎动次数，必要时可教会家属听诊。3、必要时进行胎盘功能辅助检查，胎儿成熟度检查。4、凡有遗传病、胎儿畸形或染色体异常家族史的孕妇或为高龄初孕妇等应进行遗传学检查。5、同时应做好观察和诊治记录。6、全面开展孕产妇妊♘风险筛查和评估，对孕产妇进行分级分类管理，在《母子健康手册》及相应信息系统作出明显标注。7、认真做好高危妊♘危险因素的评分，根据孕妇的妊♘危险因素，重点做好围产期的管理指导工作。8、必要时进行住院观察治疗。三、危重孕产妇管理细则围产儿死亡率，切实保障母婴的安全与健康，根据《中华人民共和国母婴保健法》等有关法律法规，结合我院实际，制订本管理细则。（一）高危妊♘的定义凡妊♘期具有各种危险因素，可能危害孕妇及胎儿健康或导致难产者称高危妊♘，高危妊♘的孕妇称高危孕妇。（二）高危因素及范围135或＞80211史≥23、严重内科合并症：贫血；活动性肺结核；心脏病；糖尿病；乙肝病毒携带者；活动性病毒性肝炎；肺心病；甲状腺功能亢进或低下；高血压；慢性肾炎。4、妊♘合并性病：淋病；梅毒；艾滋病；尖锐湿疣；沙眼衣原体感染。5（30妊♘期高血压；妊♘晚期阴道流血；胎儿宫内窘迫；多胎；胎膜早破；估计巨大儿或IUGR；过期妊♘；母儿血型不合。6、致畸因素：孕妇及一级亲属有遗传病史；妊♘早期接触可疑致畸药物；妊♘早期接触物理化学因素及病毒感染等。7、社会因素：家庭贫困；孕妇或丈夫为文盲或半文盲；丈夫长期不在家；由居住地到卫生院需要一小时以上。（三）孕产妇妊♘风险筛查和评估按照《孕产妇妊♘风险评估与管理工作规范（201735）行分级分类管理，在《母子健康手册》及相应信息系统作出明显标注。1、妊♘风险筛查。对首次建册的孕产妇按照《孕产妇妊♘风险筛查表（1）进行妊♘风险筛查。对于筛查未见异常的孕妇，应当在其《母子健康手册》上标注绿色标识，并进行常规孕产妇保健管理。对于筛查结果阳性的孕妇，应当在其《母子健康手册》上标注筛查阳性。2、妊♘风险评估分级。首次评估。对妊♘风险筛查阳性的孕妇，应当对照《孕产妇妊♘风险评估表（附件2，进行首次妊♘风险评估。按照风险严重程度分别以“绿（低风险黄（一般风险、橙（较高风险、红（高风险、紫（传染病5种颜色进行分级标识。①绿色标识：妊♘风险低。孕妇基本情况良好，未发现妊♘合并症、并发症。②黄色标识：妊♘风险一般。孕妇基本情况存在一定危险因素，或患有孕产期合并症、并发症，但病情较轻且稳定。③橙色标识：妊♘风险较高。孕妇年龄≥40岁或BMI≥28，或患有较严重的妊♘合并症、并发症，对母婴安全有一定威胁。④红色标识：妊♘风险高。孕妇患有严重的妊♘合并症、并发症，继续妊♘可能危及孕妇生命。⑤紫色标识：孕妇患有传染性疾病。紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。应当根据孕产妇妊♘风险评估结果，在《母子健康手册》上标注评估（附件，在3旗妇幼保健所。如孕产妇妊♘风险分类为红色，应当在24小时内报送。动态评估。应当结合孕产期保健服务，发现孕产妇健康状况有变化时，立即进行并在《母子健康手册》上顺序标注评估结果和评估日期。3、妊♘风险管理措施。医院产科应当根据孕妇妊♘风险评估分级情况，对其进行分类管理。要注意信息安全和孕产妇隐私保护。工作规范》以及相关诊疗指南、技术规范，规范提供孕产期保健服务。医疗机构接受孕产期保健和住院分娩。由主治医师以上人员严格按照诊疗常规进行门诊监护，如有异常，应当尽快转诊到三级医疗机构。对妊♘风险分级为“橙色全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例①对妊♘风险分级为“橙色”的孕产妇，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级医疗机构住院分娩。医疗机构住院分娩。学严谨的医学建议。③对妊♘风险分级为“紫色”的孕产妇，应当按照传染病防治相关要求进行管理，并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。及时转诊到我市预防“艾梅乙”母婴传播定点医院—通辽市传染病医院，及时告知孕产妇到通辽市传染病医院进行孕期保健、分娩、阻断、后续治疗及效果评估等一系列工作。不宜转诊的孕产妇可在我院治疗，并向通辽市传染病医院提交远程会诊申请，由市传染病医院母婴阻断专家进行远程会诊和相关技术指导，最大限度降低感染率。4、产后风险评估与管理。42务规范有关要求，再次对产妇进行风险评估。如发现阳性症状和体征，应当及时进行干预。（四）落实各项职责1、成立危重孕产妇和新生儿救治中心，承担县域内危重孕产妇和新生儿救治、会诊、转诊工作。2、实施高危妊♘首诊负责制，高危孕妇由高年资主治医师以上人员负责接诊，对基层转入的高危孕妇应认真检查，有妊♘合并症或其他不明原追踪、登记、结案工作，定期进行分析。对经治疗高危因素减轻或分娩后高危因素尚未完全解除的孕产妇，应通知基层继续监护，做好追踪随访工作，并详细记录。3、建立医院内危重孕产妇急救专家组和急救小组，负责危重孕产妇的会诊及抢救工作。对本院抢救困难需要转上一级孕产妇救治中心诊治的，由医院的孕产妇急救专家组讨论决定，电话先与转诊目的地医院联系，并陪同转诊。对病情危重无法转诊的孕产妇，及时请上级专家电话、视频等药品（血源、车辆等随时处于应急状态。4、建立危重孕产妇、孕产妇死亡和围产儿死亡的评审制度,定期参加辖区孕产妇、围产儿死亡评审。通过医共体开展对基层的业务培训及指导。附件1孕产妇妊♘风险筛查表项目 筛查阳性内容1.1周岁≥35或≤18岁基本情况及分娩史妇产科疾家族史及手术史辅助检查*

1.2身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾1.3体重指数（BMI）＞25或＜18.51.4RH血型阴性生育间隔<18>5年剖宫产史不孕史不良孕产史（次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊♘史、滋养细胞疾病史、既往妊♘并发症及合并症史）本次妊♘异常情况（如多胎妊♘、辅助生殖妊♘等）生殖道畸形子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm阴道及宫颈锥切手术史宫/腹腔镜手术史瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊♘后、子宫穿孔史等）附件恶性肿瘤手术史高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg糖尿病（直系亲属）凝血因子缺乏严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）各种重要脏器疾病史恶性肿瘤病史其他特殊、重大手术史、药物过敏史6.1血红蛋白＜110g/L6.2100×109/L梅毒筛查阳性HIV筛查阳性乙肝筛查阳性清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持续两次以上尿糖阳性且空腹血糖异常（24周前≥7.0mmol/L；妊♘24周起≥5.1mmol/L）血清铁蛋白＜20μg/L需要关注及病史

提示心血管系统及呼吸系统疾病：心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等长期低热、消瘦、盗汗心肺听诊异常；BP≥140/90mmHg心脏病史、心衰史、心脏手术史胸廓畸形提示消化系统疾病：严重纳差、乏力、剧吐上腹疼痛，肝脾肿大皮肤巩膜黄染便血提示泌尿系统疾病：眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿慢性肾炎、肾病史提示血液系统疾病：牙龈出血、鼻衄出血不凝、全身多处瘀点瘀斑血小板减少、再障等血液病史提示内分泌及免疫系统疾病：多饮、多尿、多食烦渴、心悸、烦躁、多汗明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等提示性传播疾病：外生殖器溃疡、赘生物或水泡阴道或尿道流脓性病史提示精神神经系统疾病：言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂反复出现头痛、恶心、呕吐癫痫史不明原因晕厥史其他吸毒史备注：带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。危重孕产妇救治中心工作手册危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)222

孕产妇妊♘风险评估表评估分级 孕产妇相关情况绿色 孕妇基本情况良好，未发现妊♘合并症、并发症。（低风险）基本情况1.1年龄≥35岁或≤18岁1.2BMI＞25或＜18.5生殖道畸形骨盆狭小不良孕产史（次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊♘、滋养细胞疾病等）瘢痕子宫子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm盆腔手术史辅助生殖妊♘妊♘合并症心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常：（法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）心肌炎后遗症心律失常黄色 2.1.4无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂（一般 2.2呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常风险） 2.3消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等血液系统疾病：妊♘合并血小板减少（PLT但无出血倾向2.6.2妊♘合并贫血（Hb60-110g/L）神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作，重症肌无力（眼肌型）等免疫系统疾病：无需药物治疗（IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）尖锐湿疣、淋病等性传播疾病吸毒史其他妊♘并发症双胎妊♘；先兆早产；胎儿宫内生长受限；危重孕产妇救治中心工作手册危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)PAGEPAGE23橙色（风险）

巨大儿；妊♘期高血压疾病（除外红、橙色；妊♘期肝内胆汁淤积症；胎膜早破；羊水过少；羊水过多；≥36周胎位不正；低置胎盘；妊♘剧吐基本情况：年龄≥40岁BMI≥28妊♘合并症较严重心血管系统疾病：IIEF40%～50%需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等瓣膜性心脏病(轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)主动脉疾病（m，主动脉缩窄矫治术后经治疗后稳定的心肌病各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg）其他呼吸系统疾病：哮喘脊柱侧弯胸廓畸形等伴轻度肺功能不全消化系统疾病：原因不明的肝功能异常仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）内分泌系统疾病：需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤肾性尿崩症（4000ml/日）等血液系统疾病：2.6.1血小板减少（PLT重度贫血（Hb40-60g/L）凝血功能障碍无出血倾向易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白CS缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）免疫系统疾病：应用小剂量激素（5-10mg/天）6月以上，无临床活动表现（IgA关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）恶性肿瘤治疗后无转移无复发智力障碍精神病缓解期神经系统疾病：癫痫（失神发作）重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等其他妊♘并发症三胎及以上妊♘Rh血型不合疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊♘、子宫肌瘤挖除术等次双胎、羊水过多伴发心肺功能减退重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期原因不明的发热产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等妊♘合并症严重心血管系统疾病：各种原因引起的肺动脉高压（g，如房缺、室缺、动脉导管未闭等复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征等）型心脏病（2＜；n循环术后心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖瓣狭窄（瓣口＜m，主动脉瓣狭窄（g、马凡氏综合征等各类心肌病感染性心内膜炎急性心肌炎风心病风湿活动期红色 1.1.8妊♘期高血压性心脏病（高风险）1.1.9其他呼吸系统疾病：哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者消化系统疾病：重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病泌尿系统疾病：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（1.5倍）内分泌系统疾病：糖尿病并发肾病V级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等病紫色（传染性疾病）

甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状尿崩症：中枢性尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或合并有其他垂体功能异常嗜铬细胞瘤等血液系统疾病：再生障碍性贫血血小板减少或进行性下降或伴有出血倾向重度贫血（Hb≤40g/L）白血病（白原血症等）血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等）免疫系统疾病活动期，如系统性红斑狼疮E、重症A肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等精神病急性期恶性肿瘤：妊♘期间发现的恶性肿瘤治疗后复发或发生远处转移神经系统疾病：脑血管畸形及手术史癫痫全身发作重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌）吸毒其他严重内、外科疾病等妊♘并发症三胎及以上妊♘伴发心肺功能减退凶险性前置胎盘，胎盘早剥红色预警范畴疾病产后尚未稳定所有妊♘合并传染性疾病——如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、寨卡等）备注：除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险的分级标识。3

孕**市孕产妇妊♘风险评估分级报告单姓名末次月经证件号码出生日期年龄孕产期（周岁）孕周 （周）联系电话：1.现详细地址：初步诊断2.评估时间 年 月 评估分级：□橙色 □红色 报告人报告机构报告日期四、高危孕产妇院内多学科分工协作机制高危孕产妇的发生率和死亡率，已成为当今一个重要的健康和社会问题。如何缩短高危孕产妇得到确定性治疗的时间是提高救治水平的关键，医院多部门、多科室协调联动机制为广大医务人员所认同。我们通过强化管理、制定流程、统一指挥、规范操作，加强本中心质量安全管理，协调建立高危孕产妇救治、转诊等机制，建立院内多学科分工协作机制，成立了危重孕产妇救治中心领导小组。统筹协调相关业务科室的沟通合作，实组长由医院院长担任，副组长由副院长担任，领导小组成员由医务、护理、院感办、药剂、设备、后勤及各临床、医技科室主任担任。领导小组负责协调、指挥、决策，组织医疗救护，协调抢救设备、药品、救护人员的调配，紧急情况下向上级有关部门汇报请求支援，负责信息发布及秩序维护和后勤保障。（二）专业分组及职责：会诊，负责各项规章制度及应急预案执行情况的检查、督导。伤员进行及时有效的抢救及手术。职责负责院内感染管理及疫情上报；身及财产安全。五、高危孕产妇救治转诊机制（一）对中重度孕产妇应与孕产妇及其家属充分沟通并确定转诊单位后，开具转诊单交孕妇本人，嘱其携带转诊单及孕期检查资料到转诊医院及时就诊，并持续跟踪随访，直至收到危孕产妇转诊回执。（二）对极重度高危和危重孕产妇，无特殊情况时，转诊优先考虑转往负责我旗县的定点危重孕产妇抢救中心；转诊前先向我院产科安全管理办公室电话报告孕产妇信息。（三）如孕产妇已经出现在特殊情况，转诊前给予必要的医疗处理，配置抢救药品及设备，必须由有抢救能力的医护人员陪同转诊，并持续追访直至转诊到位。（五）对不能耐受转诊的危重孕产妇，应组织医务人员实行就地、就近抢救，待病情稳定后再行转诊。（六）下级医院必须在识别出高危后及时转送，上级医疗保健机构要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结论等信息。（七入高危妊♘管理系统。（八）不断提高转诊的效率。六、危重孕产妇转运急救流程（一）转运前准备转运前应做好以下各项准备工作：1、孕产妇因病情需要转诊的，在积极抢救的同时，与上级危重孕产妇救治中心联系，在能保证运转过程安全的情况下方能转诊。2、保持与拟转入救治中心电话联系，通知接收孕产妇的危重孕产妇救治中心，并简要叙述病情,有妊♘合并内外科疾病并需转诊者，原则上应转往上级危重孕产妇救治中心。3、填写危重孕产妇转运单。4、安排熟悉病情的医生护送。5、告知家属转运的必要性，在转运途中孕产妇可能发生的危险，征得家属知情同意，签订知情同意书。6、指导家属做经费准备。7、在转运队伍到达之前，对危重孕产妇进行初步复苏急救，稳定病情。（二）转运途中处理1、途中病情的观察和护理：转运过程中的监护治疗水平应确保危重孕产妇的生命安全，防止意外病情发生。2、途中突发情况救治处理：随车医护人员应对突发危重情况做好评估和应急处置。3、填写转运途中记录单：转运人员必须填写完整的转运记录单，内容包括转运途中危重孕产妇的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施。4、途中安全保障：在转运途中，避免救护车发生交通事故，一般需要做到以下几点：注意救护车的定期维护和保修。强化医护人员的安全意识，每次转运都应系好安全带。保证车内急救设备（如监护仪、氧气管等）的固定和安全保护。（三）转运到达后工作1员需按照先稳定危重孕产妇病情，再办理住院手续的程序进行。2给救治中心值班人员，详细介绍危重孕产妇转运全过程的情况。3、上级救治中心值班人员应及时对危重孕产妇进行必要的处置，待患者病情基本稳定后，协助家属办理入院手续。4、详细检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品，完毕后将转运设备放回转运处，以备下一次使用。（四）为每一位接受转诊的孕产妇建立反馈制度，并于入院后48小时内完成，以及时、准确地了解接受转诊的孕产妇及新生儿的健康状况。七、接受转诊和信息反馈制度（一）我院孕产妇救治中心接到急救电话后，迅速启动急救小组，了抢救或转运。（二）严格执行首诊负责制，接诊危重孕产妇不得以任何理由推诿、延误救治或让孕产妇自行转诊。（三）对需要转诊的孕产妇，必须做到关心、体贴、周到，最大限度的减轻孕产妇的痛苦。（四）为接受转诊的孕产妇开通急救绿色通道，以最快的速度到达病房或抢救室。（五）为每一位接受转诊的孕产妇建立信息反馈制度，并于入院后48小时内将救治结果反馈转诊单位。八、疑难危急重症病例讨论制度（一）产科疑难危急重症病例讨论范畴：入院3天以上不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。（二）疑难危重病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,科室全体医护人员或相关人员参加。需多科室联合讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行。（三）举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。（四）讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。相关医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。（五）住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、主要诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、持人签字后，归入病历记录相符。九、危重孕产妇抢救报告制度（一）危重孕产妇的抢救工作，由科主任（副）主持抢救工作。科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任。科主任根据病情及时报告医院危重孕产妇急救小组组长及相关人员，特殊病人或需多个学科协同抢救的病人，由危重孕产妇急救小组组长负责指挥抢救，相关科室必须团结协作，并向院长报告病情。（二）对危重孕产妇不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。（三）参加危重孕产妇抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规和各项医疗规章制度，严格执行诊疗规范和技术操作规范，必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告防止发生差错事故，经治医师应及时补开医嘱。（五）严格执行交接班制度及查对制度，对病人抢救经过及各种用药详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（六）以期取得家属或单位的配合。并填写病危（重）通知书一式三份，一份交病人家属，一份上报医务科，另外一份留存在病历中。（七）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他医技科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科应保证水、电、气等供应。（八）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录一式两份，一份保存在病历中，一份存放在科室危重患者抢救记录本内。（九）及时把危重孕产妇的救治情况报告给医院危重孕产妇救治中心领导小组以及旗妇幼保健所。十、孕产妇危重症评审工作制度（一）孕产妇危重症评审是评价改善产科服务质量的一种手段，可提高医务人员对孕产妇危重症的早期识别、干预和救治能力，提高危重幸存者的生存质量。 （二）由医院危重孕产妇急救专家组成员组成评审专家组，每半年一次对本院符合危重症孕产妇标准的病例进行评审，根据产科危重症诊断标准每次筛选不同类型的两份典型病例。（三）对本院妇产科住院病人发生的危重症的医疗服务提供情况，依据评审流程进行调查，分析产科危重症诊治过程中的成功经验和存在的问题。及时总结每次评审结果，根据发现的问题制定相应整改措施，传达到相关部门人员，并对原有制度进行完善与修正。十一、孕产妇死亡评审制度孕产妇死亡评审是孕产妇保健工作质量的监测手段,为规范我院孕产妇死亡评审工作,根据上级卫生行政部门相关规定,结合我院实际制定本制度。（一）评审对象院内发生的孕产妇死亡病例。危重孕产妇救治中心工作手册危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)33（二）评审要求应在孕产妇死亡2周内组织相关人员进行孕产妇死亡评审。（三）评审讨论内容对诊断、死亡原因、经验教训、评审结论等进行充分的分析讨论。（四）评审结论对死亡病例进行评审明确死因，对不能确定死因的病例，应做出死因推断，得出可以避免死亡、不可避免死亡的结论。1、可避免死亡：违反医疗操作常规或明显处理不当造成死亡者。2、创造条件可避免死亡：限于当时的医疗设备和技术条件，未能挽救的死亡，但如经过努力，争取条件，可能避免者。所谓条件既包括设备、技术、管理方面，也包括卫生宣教、各级医院间转诊、保健组织工作和社会因素等。3、不可避免死亡：根据目前能达到的技术水平，无法避免的死亡。（五）干预措施针对病例死亡的主要影响因素，查找出问题的关键环节，提出具体干预措施。十二、培训和急救演练制度（一）每季度开展至少1次专项技能培训和快速反应团队急救演练。（二）各项培训任务，均应写出书面的培训计划（包括培训时间、地点、内容、授课人、培训对象等记录、留图片等工作并备案。培训结束后组织考试、考核。（三）各项急救演练，均应有演练方案、演练过程记录、演练总结。（四）请上级医疗机构专家不定期的对我院妇产科工作人员进行有针对性的授课培训，强化业务知识，提高医疗水平。（五）保障产科医师每年至少参加1次省级以上针对性继续医学教育。（六）不定期组织本院资深医务人员深入基层进行技术指导，及时发现并解决基层工作中存在的问题。危重孕产妇救治中心工作手册危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)PAGEPAGE34十三、突发事件应急处理管理制度为确保医院工作安全、有序、高效的运行，依法妥善处置突发事件，保护患者、医院及医务人员的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，构建和谐医患关系，制定本制度。（一）成立医院突发事件应急处置领导小组组长：张铁军副组长：张晓玉、毛广泽、孙淑华李建军、陶凤友、郭方、宋金铃（二）突发事件类别及风险分级突发事件主要为停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）等方面。根据突发事件性质、人数以及不良结果的程度，将突发事件风险分为三级：一级风险：1、患方投诉医务人员的服务态度。2、质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性。3、丢失钱财报案投诉的。4、发生日常生活意外。5、小范围停电、停水。6、电梯运行意外未造成严重后果。7、出现晕厥等情形。以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。二级风险：1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据科室诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。2、患方对医务人员的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。3、出现停电、小面积起火影响科室工作的正常开展。4、日常生活意外造成较严重后果。5、电梯运行意外出现严重挤压伤、骨折等情况。三级风险：1灾、触电身亡等。210重干扰医院工作。3、侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活。4、停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。5、患方在科室内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。（三）发生突发事件的处置及报告1、发生一级风险的突发事件由当事人报告科主任或相关职能部门，职能部门派人负责协调沟通，必要时请保安人员协同处理。2、发生二级风险的突发事件，各科室负责人报告保卫科及医院突发事件应急处置领导小组。医院突发事件应急处置领导小组成员立即赶赴现场组织调查，属医疗纠纷方面的以医务科、医纠办工作人员为主负责与患方沟通协调，治安方面则由保卫科协调处理。3、发生或估计会发生三级风险的突发事件，医院突发事件应急处置领导小组全体成员立即赶赴现场处理。迅速组织足够力量保护人员，向110、119（情况紧急时，医务人员直接报警4、发生突发事件后，当事人或第一责任人（首先发现情况者）发事件类别包括停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外等，启动相关预案。医务科、院办、后勤保障科及保卫科根据突发事件风险级别及时报告，防止事态进一步扩大。场处理。核实，向家属做好解释工作，如实向院领导报告有关情况，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害。员及门诊其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。负责三级风险突发事件报警，并向警方提供有关患方人员违法闹事的证据。与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理突发事件。十四、医疗设备操作、管理制度（一）科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设备定期核对、信息反馈及报废等工作。（二）所有的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。（三）高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用，定期检查，未经技术训练之人不得使用仪器。（四）仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。（五）定期清理呼吸机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100％。（六）仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经器械科同意，院领导审批后方能外借。十五、特殊药品管理制度（一）病室应设置毒麻药品专屉、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，由医师开出处方，向药房领回。（二）领用时应有专用处方，交接班应认真按数清点。（三）定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。（四）毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。（五）调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。（六）一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。（七）此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。（八）负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，如有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。十六、抢救用血制度（一）医院临床用血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，确保用血工作安全，输血科负责临床用血的供应及调配。（二）临床抢救用血前需向患者家属告知病情，并签署《输血治疗知情同意书》。（三）输血前必须提检乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、血常规等规定项目的血液化验。（四）科室向输血科提出输血申请，输血科以最快的速度查明患者的ABO血型、Rh血型，并进行交叉配血，以配合血液进行输注。（五）同时临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量，从而赢得疑难配血时间和后续血液供应时间，保障患者安全。（六）若抢救用血量超过输血科最低库存量时，输血科立即与市中心血站联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要，请血站调配血液。（七）在市中心血站血液尚未送达输血科时，积极做好临床用血统筹协调安排。立即报主管院长和医务科暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用血，全力保证抢救用血。（八）抢救用血无患者家属签字的需报主管院长、医务科（或总值班）批准，并记入病历，所有需签署的同意书随后补签。十七、各级医师负责制度（一）病区管理实施三级医师负责制度。（二）（副）土长和有关人员参加。科主任（副）1-212次。（三）对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、（副）主任医师、科主任检查患者。（四）X查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（五）查房的内容1（副）危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3、住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。十八、急救药品管理制度（一）急救等备用药品是按照各科室、病区的实际需要储存于科室及病区供临床急救和周转的必备药品，备用药品为全院统一配置药品和科室专科用药，并固定品种及数量。（二）统一配置药品品种及数量目录由医院药事管理与药物治疗学委员会审核制定。科室、病区首次选择领用统一配置药品，由科主任、护士长签字后办理出库。（三）科室专科用药品种及数量由科主任、护士长签字，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可配置。（四）（五）备用药品品种及数量审批后，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可变动。（六）领用备用药品的新增科室及病区，确属临床急需等特殊情况的，须填写《领用必备药品审批表》，药品明细参考专业相同科室、病区配置。（七）科室及病区定期检查备用药品有效期，对近效期备用药品，列出明细表，科主任、护士长签字后和实物一并交至药库进行更换；效期3个月内的，或因科室原因造成药品过期，药剂科均不予更换，科室自费补充。（八）各科室、病区专人负责本科室备用药品效期、储存、养护等管理工作，对急救等备用药品管理情况每月检查一次，对存在的问题督促科室及时整改。十九、抢救病房管理制度（一）抢救室要求无尘、环境清洁，空气新鲜。（二）211（三）每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把，擦地面1－2次。（四）拖把、抹布分区专用，设有标识。（五）病床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。（六）尽量使用一次性用品，非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗晾干在用。2次清洗、消毒和灭菌更换消毒液。（七）抢救后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。（八）浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须注有灭菌日期。（九）各类物品如体温表、毛刷、洗手桶等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。二十、信息登记制度（一）登记内容包括门诊日志登记、高危孕产妇管理登记监测登记、高危孕产妇转诊登记、住院分娩登记、新生儿出生缺陷登记、新生儿听力筛查登记、新生儿疾病筛查登记、新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种登记、出院患者登记及其他上级卫生主管部门要求需要完成的登记，登记内容要求准确、真实、字迹清晰。（二）由专人负责，责任到人，及时交接，确保登记制度落实。（三）认真开展孕产妇妊♘风险筛查，对于筛查阳性的予以登记，并进行妊♘风险评估，根据评估结果，在《母子健康手册》上标注评估结果应将其作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例（四二十一、医院感染管理制度（一）认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管法》等有关法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。（二）建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。（三）将医院感染管理纳入医院医疗质量管理工作。（四）医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。（五）医院感染管理科管理人员定期或不定期深入各科病房及重点科室做空气、物体表面、工作人员手的微生物检测，督促检查预防医院感染工作。（六）定期或不定期进行医院感染漏报率调查，督促科室如实登记报告医院感染病例，杜绝漏报。（七）分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种危险因素，降低感染率，将院内感染控制在8%以内。（八）经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药情况，为采取相应措施提供科学依据。（九）加强医院感染管理的宣传教育，宣传医院感染监测的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。（十）拟定全院医院感染防控计划并组织实施。（十一）协调全院各科室的医院感染监测工作，提供技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。（十二）对广大医务人员进行预防医院感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒隔离知识的技术指导工作。二十二、产房感染管理制度（一）布局与设备1、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立。2、洁污区域分开，功能流程合理。3、墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑便于清洁、消毒。4、每张产床占地面积不少于16m2。5、设置隔离产房，用于患传染病产妇的待产和分娩，感染和非感染产妇分室管理。6、配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、每张产床均配备快速手消毒剂。7、配备清洁隔离衣、帽、口罩、鞋，以备入室之用。（二）人员管理1、医务人员定期进行体检，接受预防接种。当患有传染病或感染性疾病时应停止工作，接受系统的抗感染治疗后经预防保健科检查、医务科鉴定同意后方能恢复工作。2、医护人员具有较强的预防感染的理念，诊疗过程中遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。3、进出产房应进行洗手和/或手消毒及更衣、换鞋，离开产房要更外出衣和鞋子。 4接触患者前；进行无菌操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后；戴手套操作后，脱下手套立即洗手。诊治特殊感染病人时做好个人防护。5、接生或助产前按手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套，接生时按无菌操作规程进行。6、非本室工作人员未经许可不得入内。7、职业暴露防护：诊疗护理工作应严格遵守各项规章制度，意外发生职业暴露后，严格按我院《职业暴露防护制度》进行暴露后的相关处置工作。（三）环境要求130束后30分钟关闭。一次进行清洁。一次。2、物体表面清洁及消毒要求221000mg／L-2000mg／L1000mg／L-2000mg／L室内鞋每天清洗消毒一次，遇污染时随时更换。禁止在产房内清点更换下来的衣物、被服。（四）医疗用品的管理 1、无菌物品专柜放置，按灭菌日期有序排放，并在有效期内使用。2、接触患者的所有诊疗用品均应一用一消毒或灭菌。3、用过的各类无菌包及时送供应室清洗灭菌。4、产床上的所有织物应一人一用一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。新生儿包被、衣物均高压灭菌。5、体温表一人一用，用后用流动水冲净，再浸泡于75％酒精内，冷开水冲净后用无菌纱布擦干，放入消毒容器内备用。每日更换酒精一次。6使用前后用500mg／L1000mg／L～2000mg／L有效氯消毒液浸泡消毒，清洗后悬挂晾干。7、接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇用后立即消毒。8、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。9、严格按《医疗废物管理条例》对医疗废物及时分类收集。医疗废物危重孕产妇救治中心工作手册危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)44不得与生活垃圾混放。（五）隔离产房感染管理1、用于有传染性疾病产妇的隔离待产、隔离分娩。2、穿隔离衣入室，一用一换。3、室内物品专用。4、必要时戴双层橡胶手套。5、严格无菌技术操作。6、一切物品放在病人室内处理，分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg／L～2000mg／L溶液混合搅拌，浸泡30分钟后倒入厕所。7被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。（六）环境卫生学及消毒效果监测1、每月对空气、物表、医务人员手、使用中消毒液进行细菌学监测。2、监测超标项目及时查找原因，并落实整改措施，重新监测至合格。3、各项监测结果认真记录、存档，定期进行分析。二十三、母婴同室消毒隔离制度（一）母婴同室应设置在独立区域，并设置有洗手装置，工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。（二）病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；病房和走廊地面每天湿式拖地三次；有污染的地面、物体表面随时去污、清洁与消毒。（三）指导产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。人工喂养哺乳用具一婴一用一灭菌。（四）室内用品、母婴床、家具等定期消毒。母婴出院后，其床单元、婴儿床应进行终末处理。（五）母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离，危重孕产妇救治中心工作手册危重孕产妇救治中心工作手册(1组织机构、工作制度职责、预案)PAGEPAGE45并在病历夹、床头卡上有明显标志。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。（六）患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。（七）严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。二十四、沐浴室医院感染管理制度（一）人员管理前必须进行卫生洗手，指甲不过肉际，不戴戒指、手表等饰物。2、工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者应暂时调离本岗位。3、护理人员为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手或使用快速手消毒液。（二）环境管理1、室内空气新鲜，布局合理，各区域划分明确。2、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行细菌学监测，不得检出致病微生物并符合医院感染管理规范要求。3500mg/L门、桌、椅台面等内部设施，新生儿抚触台上双面中单应每日一换，并有记录。4、为每一位婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁。5、定期对墙壁、天花板等进行清洗和消毒。（三）消毒隔离制度1、严格遵守消毒隔离原则和操作规范。2、沐浴时先洗正常新生儿，再洗感染新生儿。3、婴儿用的眼药水、粉扑、油膏、浴巾、柔湿巾、治疗护理用品等应一婴一用，避免交叉使用。隔离婴儿用具单独使用，并采取双消毒措施。4、新生儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回流式，并保证瓶内物品不被污染。5、新生儿沐浴用物如护托、洗澡盆等应一婴一用一消毒。6、无菌物品灭菌合格率应达到100%，消毒物品达到规范要求。二十五、医疗质量管理评估制度（一）医院产科质量管理评估工作的目的：1、通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改；2、提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；3、提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识；4、提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力，切实保障母婴安全与健康。（二）评估的具体内容：1、院内各相关科室与产科的沟通和协作情况；2、产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准和产科许可的要求；3、产科各项工作制度的建立和实施情况，特别是危重孕产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求；4、首诊负责制的落实情况；5、产科医务人员知识技能水平。二十六、医院安全管理制度（一）医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规程。（二）严格执行国家卫计委《加强产科安全管理的十项规定（201315）要求：1、严禁未取得资质的医疗机构非法开展产科业务，设置产科的医疗机2生须取得《医师资格证书（执业范围为中医、中西医结合或妇产科）和《母婴保健技术考核合格证3、严禁医疗机构对内、对外承包、出租产科、新生儿科。4、严禁对胎儿进行非医学原因的性别鉴定和非医学原因的大月份引产。5、严禁在家属不在场情况下交接新生儿。新生儿交接时须三方签字确认。新生儿检查、治疗需离开原病区的，必须有家属陪同。6、严禁产科医生对新生儿做出出生缺陷诊断。出生缺陷应由新生儿（儿）科医生诊断，必要时经会诊或由上级医院确诊。7、严禁医疗机构工作人员接收弃婴。新生儿必须交给产妇或监护人。无主弃婴应联系公安、民政等部门，按有关规定妥善处理。8婴，必须填写《死胎、死婴处理知情同意书9按规定填写委托书，由医疗机构按医疗废弃物处理；感染性胎盘不得交由产妇带回，应及时告知产妇，进行消毒处置后按医疗废弃物处理，环节交接记录必须完整。10、严禁任何人私自将住院新生儿带离病区。产科病区、新生儿科等关键部位要建立严格的门禁制度，并由专人值守。进出医疗机构、产房、产科、新生儿科病区的通道均应设置监控设施，实行2430本规定是对以往产科管理各项规章制度的重申和完善。凡违反上述规定之一造成后果的，依法对医务人员停止执业，直至吊销执业证书。构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任；对医疗机构进行停业整顿，直至吊销《母婴保健技术服务执业许可证（，并追究医疗机构负责人责任。（三（试行（国2014】21）生儿住院期间安全隐患，产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。（四）对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严肃处理。（五）定期对电路进行检测,消除隐患。定期进行消防知识教育，医护人员会用灭火器、消火栓处理火灾事故。对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。二十七、医学伦理学评估和审核制度（一）医院医学伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。（二）医学伦理委员会要遵循不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。（三）医学伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。（四）医学伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。（五）评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据,贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。（六）讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。（七）对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人(包括病人亲属)的咨询与请求,对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。（八）医学伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。（九）医学伦理委员会的例会程序为：⑴介绍被论证事件的原本；⑵查验有关论据；⑶提问；⑷论证；⑸表决。（十）医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。（十一）医学伦理委员会接受院长提出的咨询,需将所论证的结果纪要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。不以医学伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。（十二）医学伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。（十三）医学伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括：⑴审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否⑶终止或暂停已批准的试验；⑷审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订；⑸监测已审批项目的实施；⑹审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。（十四）医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。四十六、医疗安全（不良）事件报告制度与防范措施（一）医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫生计生委提出的患者安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。1、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2、医疗安全（不良）事件的等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。3、医疗安全（不良）事件报告的原则Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。点。①自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。②保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。③非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。④公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。4、医疗安全（不良）事件报告的形式书面报告发生医疗安全（不良）2（不良电话报告仅限于在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。网络直报可登录国家卫生计生委《医疗安全（不良）事件报告系统》进行网络直报，在我院医疗安全（不良）事件网络直报系统未完善前，需要补报书面《医疗安全（不良）事件报告表》。5、发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，同时采取适宜的形式上报相应职能部门。职能部门接到报告后应登记备案，并上报质控采取防范措施。必要时上报分管院领导。其中：医疗安全（不良）事件由医务科处理；护理安全（不良）事件由护理部处理；感染相关安全（不良）事件由感染管理科处理；药品安全（不良）事件由药剂科临床药学室处理；器械、设备安全（不良）事件由器械科处理；后勤设施安全（不良）事件由后勤保障科处理；服务及风纪安全（不良）事件由党办处理；安全保卫（不良）事件由保卫科处理。6、如上报医疗安全（不良）事件涉及22将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。7、鼓励全院职工积极主动报告医疗安全（不良）事件，每百张床位年报告应至少≥20件，年报告率未达标者，科室负责人应书面说明原因。科室对于医疗安全（不良）安全事件应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。8、职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，上交到质控办统计分析，质控办每半年进行总结分析提交医院质量与安全管理委员会，质量与安全管理委员会召开评估总结会议，分析结果及时反馈给各职能部门，对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。9、奖惩机制节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予适当奖励。报，导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故的，另按本院医疗纠纷处理办法处罚。（二）医疗安全（不良）事件防范措施1后勤科室应当认真做好本职工作，相互协调，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗不良事件和医疗过失行为的发生。2、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一，医疗质量第一，医疗安全第一”的宗旨，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规