急性腹痛普外科-精选文档

（一）概述

（二）分类与临床特点

（三）诊断思路及处理原则（四）常见腹痛临床特点与急诊处置主要急腹急性腹痛教学内容（一）概述急性腹痛：各种原因所引起的以腹部剧烈疼痛为主要特征，具有起病急骤、变化迅速的特点的一种急性症状。内外妇儿临床各科均可发生；临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗，尤其是小孩和老年病人。

按学科分类按学科分类（四类）：

内科急性腹痛

外科急性腹痛

妇产科急性腹痛

儿科急性腹痛

按引起的病变部位不同分为：

真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）

非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）

2.脏器穿孔性腹痛3.梗阻性腹痛4.出血性腹痛6.损伤性腹痛按病因和病变性质分类7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛1.炎症性腹痛5.缺血性腹痛二急性腹痛分类与临床特点

1.炎症性腹痛

临床基本特点

腹痛+发热+压痛或腹肌紧张急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性阑尾炎2.脏器穿孔性腹痛临床基本特点突发持续性腹痛＋腹膜刺激征＋气腹脏器穿孔性腹痛病种及诊治

胃十二指肠穿孔伤寒肠穿孔结直肠穿孔

3.梗阻性腹痛基本特点阵发性腹痛＋呕吐＋腹胀＋排泄障碍肠梗阻肾、输尿管结石胆道系统的梗阻4.出血性腹痛腹痛＋隐性出血或显性出血＋失血性休克（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破裂出血（4）异位妊娠破裂临床特点常见病种5.缺血性腹痛6.损伤性腹痛临床基本特点：

外伤＋腹痛＋腹膜炎或内出血症候群注意事项：1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损伤的具体脏器3、注意腹内多发损伤及腹部以外的合并损伤7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛常见疾病：

肠易激综合征结肠肝（脾）曲综合征胆道运行功能障碍慢性铅中毒腹型癫痫急性溶血糖尿病酮症酸中毒腹型紫癜带状疱疹胸部疾病腹痛无明确定位全身性疾病史精神因素分类临床基本特点炎症性腹痛腹痛＋发热＋压痛或腹肌紧张脏器穿孔性腹痛突发持续性腹痛＋腹膜刺激征＋气腹梗阻性腹痛阵发性腹痛＋呕吐＋腹胀＋排泄障碍出血性腹痛腹痛＋隐性出血或显性出血＋失血性休克缺血性腹痛腹痛＋随缺血坏死而出现的腹膜刺激征损伤性腹痛外伤＋腹痛＋腹膜炎或内出血症候群功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无明确定位＋精神因素＋全身性疾病史不同急性腹痛的临床特点三、急性腹痛的诊断方法急性腹痛的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）

（一）、收集病史（二）、体格检查（三）、辅助检查

稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。（一）、收集病史收集病史是打开诊断门户的钥匙！内容包括：1、现病史2、月经史(女性)3、既往史现病史1、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射及转移。2、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便情况。3、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。腹痛发生的诱因

外伤——腹腔脏器损伤油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔暴食或过量饮酒——急性胰腺炎饮食后剧烈运动——肠扭转不洁饮食——急性胃肠炎驱虫不当——胆道蛔虫病腹痛发生的缓急开始较轻，逐渐加重：炎症性病变

突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄腹痛的性质持续性疼痛——炎症性或出血性病变

阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或梗阻性病变

持续性痛阵发性加剧——炎症和梗阻并存疼痛的程度疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变

疼痛较重或难以忍受——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激

疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。

疼痛的放射与转移右肩或肩胛下疼痛——胆道或膈下的疾患后腰背疼痛——胰腺炎疼痛向腹股沟放射——肾盂、输尿管病变转移性腹痛——阑尾炎呕吐物的性质宿食不含胆汁——幽门梗阻

混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端

褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻

咖啡样物——上消化道出血粪水样——低位肠梗阻腹胀机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻

麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎、急性胰腺炎排便情况停止排气排便——肠梗阻排便次数增多，以粘液为主，里急后重——盆腔脓肿、急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎果酱样便——肠套叠血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死其它伴随情况发热——腹腔炎症寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黄疸——胆道疾病尿频、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病月经史停经史——宫外孕破裂月经中期——卵巢滤泡破裂月经后期行经前——卵巢黄体破裂月经不规则——卵巢囊肿扭转既往史过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。过去的病史可能有助于急性腹痛的诊断！体格检查体格检查是诊断、思维的客观依据！全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压

神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。

腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括望、触、叩、听诊。腹部检查（1）、视诊呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：

（2）、触诊

是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大情况。记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！

（2）、触诊

轻度肌紧张——腹腔内早期炎症或腹腔内出血明显肌紧张——较重的感染性炎症

高度肌紧张——“板状腹”，化学性刺激

揉面感或柔韧感——结核性腹膜炎或腹膜转移癌

（3）叩诊（内容）：肝浊音界移动性浊音肝肾叩击痛

（4）听诊：肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音——机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失——肠麻痹辅助检查首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查是诊断思维的重要依据!

Hb和HCT降低——腹腔内出血血RTWBC升高——腹腔炎症血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶谱升高——心肌梗死肝功能异常——胆系疾病尿大量红细胞——泌尿系结石

HCG阳性——宫外孕粪红细胞、白细胞——胃肠道炎症

*普通的X线检查的价值不容忽视*B超普遍应用于临床*CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。诊断性腹穿清亮透明液体——腹水混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或

腹腔炎症

稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性

胰腺炎

胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔

不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂

急性腹痛诊断的思维与程序

*以急性腹痛系统全面的总体认识为主导；

*以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；

*以分类法和排除法为出发点；

*首先警惕排除危重型急性腹痛（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；

*多考虑常见病，再分析其他少见急性腹痛（包括非真性急性腹痛）；

*充分认识动态观察和留观随访的重要意义。

腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等

左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周

小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部

右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤

右输尿管结石

下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏重于一侧

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等

左输尿管结石三

处理原则

要求及时、正确、有效

危重情况的估计判断腹部情况

评估全身情况

有无急诊手术指征保守治疗对症处理

半卧位禁食胃肠减压营养支持

重症监护

抗感染

诊断明确的腹痛治疗凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。诊断不明确的腹痛治疗无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，反复检查，给予必要的治疗；观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断；慎用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗；腹痛持续加重，手术探查。手术探查指征弥漫性腹膜炎而病因不明者。腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。

5.疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。6.腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。7.疑有脏器绞窄者。8.腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。治疗过程中的动态观察观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断；观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法；观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。常见疾病的临床特点与急诊处置急性胃炎胃十二指肠溃疡急性穿孔急性阑尾炎急性肠梗阻急性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胰腺炎异位妊娠1上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和（或）黑粪2胃镜检查—明确诊断3针对原发病和病因采取防治措施H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂急性胃炎1溃疡病史突发上腹部刀割样疼痛，严重者出现休克

2“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失

3立位X线检查可见右膈下游离气体影胃十二指肠溃疡急性穿孔4非手术治疗（禁食、胃肠减压、抑酸）手术（单纯修补/彻底性手术）急性阑尾炎手术治疗转移性右下腹痛非手术治疗血白细胞及中性粒比增高恶心、呕吐、发热右下腹压痛、反跳痛、肌紧张

急性肠梗阻肠梗阻腹痛呕吐腹胀停止排气、排便一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒）解除梗阻（手术、针灸、颠簸等）保守治疗手术治疗1.非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察）2.手术治疗（胆囊切除术/造瘘术）1.进油腻食物右上腹部绞痛，向肩背放射白细胞计数及中性粒细胞增高4.超声检查有助于明确诊断临床特点急诊处理急性胆囊炎

白细胞计数及中性粒细胞数升高肝功能异常右上腹痛，多合并寒战和发热、黄疸合并休克和神志障碍发热、腹膜炎体征一般治疗，尤其是休克时需给予血管活性药物手术治疗和中西医结合治疗：原则是操作简单，尽早解除梗阻影像学检查：B超、CT、ERCP及PTC

急性梗阻性化脓性胆管炎

急性胰腺炎

临床分类

病理分类病因分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎酒精性、胆源性高脂血症性损伤性、药物性妊娠性临床表现突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸血、尿淀粉酶升高。超声、CT及MRI可显示病变程度

非手术治疗禁食、胃肠减压解痉、镇痛抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用支持性治疗预防感染中药治疗重症监护及器官功能支持血滤治疗

手术治疗

仅限于胆道有梗阻、病情发展快、非手术治疗无效者：解除胆道梗阻腹腔灌洗胰腺床引流胰腺坏死组织清除术后护理①定时观察生命体征变化，并做好记录。②了解麻醉方法、病情及手术方法，做好腹部各种导管的护理，需负压引流的及时装好负压器，了解各管道作用，密切观察引流物量、色、质，作可靠固定，了解和预防导管可能引起的并发症，更换收集袋要注意符合无菌要求。③观察腹部情况，肠蠕动，肛门排气的时间，作为进食的参考。④术后血压平稳，病人可取有效的半卧位，并鼓励与帮助其多翻身，早期下床活动。其意义为利于腹腔引流和减少毒素吸收，改善肺部气体交换，增加肺活量，促进呼吸道分泌物排出，医`学教育网搜集整理预防肺部并发症；促进胃肠功能恢复，减少腹胀，增进食欲，预防肠粘连；促进血液循环，减少静脉瘀血，预防下肢静脉血栓形成。⑤注意体温观察：术后48小时内体温不超过38℃为吸收热，如38℃以上且持续升高，提示腹腔感染可能，应及时查看伤口、敷料，有无红肿、渗出，配合医生做妥善处理。⑥对重危病人应注意循环系统、呼吸系统、肾功能的变化，注意用药反应，重点是造血、泌尿、消化3系统的反应。健康教育1.根据每个患者疼痛特点进行指导1.指导患者根据自己的病情判断，自动及时就医3.指导患者遵医嘱用药，诊断不明时，忌用镇痛药4.指导患者养成良好饮食、排便习惯谢谢附录资料：不需要的可以自行删除常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下。发病前，可有短暂脑缺血，如头晕、头痛、突然不会讲话，但不久又恢复，肢体发麻和感沉