下呼吸道感染细菌学检验操作规范

下呼吸道感染细

菌学检验(jiǎnyàn)操作规范

第一页，共三十一页。临床通常将正常人喉以上部位称之为上呼吸道，上呼吸道定植有大量的正常菌群，而气管以下包括气管、支气管和肺泡称下呼吸道，通常无菌。下呼吸道感染包括急性气管-支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张继发感染及肺实质感染（肺炎、肺脓肿）等。病原体有细菌(xìjūn)、病毒、衣原体、支原体、真菌、立克次体和原虫等。第二页，共三十一页。社区获得性肺炎常见的病原菌有肺炎链球菌、流感(liúɡǎn)嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。医院获得性肺炎常见的病原有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌等。第三页，共三十一页。下呼吸道感染患者可有发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，可伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音、白细胞总数及嗜中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液等体症，严重时可导致感染性休克和呼吸衰竭，因此临床诊断一般不难；细菌学检验能明确感染病原及药敏结果，有助于疾病(jíbìng)治疗、流行病学调查和医院感染的监测。临床呼吸道标本中常见的分离细菌见表1。第四页，共三十一页。表1呼吸道标本中常见(chánɡjiàn)分离菌

革兰阳性菌革兰阴性菌草绿色链球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、其他葡萄球菌微球菌、消化链球菌、消化球菌、肠球菌真杆菌、丙酸杆菌、乳酸杆菌放线菌、奴卡菌、结核分枝杆菌白喉棒状杆菌、类白喉棒状杆菌假丝酵母菌

韦荣球菌脑膜炎奈瑟菌、其他奈瑟菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌及其他克雷伯菌沙雷菌、变形杆菌大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌百日咳鲍特菌、不动杆菌铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属细菌、嗜肺军团菌、气单胞菌、流感嗜血杆菌、副流杆嗜血杆菌、梭杆菌第五页，共三十一页。一、送检(sònɡjiǎn)指征痰液标本是临床微生物学检验最常见的的标本，但不是下呼吸道感染的最佳标本。1.咳嗽咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常见的症状，咳嗽的性质与痰的性状如脓或铁锈样痰具有鉴别诊断意义。2.咯血(kǎxiě)喉以下的呼吸道出血为咯血(kǎxiě)，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等。第六页，共三十一页。一、送检(sònɡjiǎn)指征3.呼吸困难呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。4.发热伴白细胞增高尤其(yóuqí)是中性粒细胞或CRP明显增高。5.胸部影像学检查提示有感染可能。第七页，共三十一页。二、标本采集(cǎijí)与验收对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。第八页，共三十一页。（一）标本采集方法1.自然咳痰法以晨痰为佳，采集标本前应用清水、冷开水漱口或用牙刷(yáshuā)清洁口腔和牙齿，有假牙者应取下假牙。尽可能在用抗菌药物之前采集标本。用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中，标本量应≥1ml。咳痰困难者可用雾化吸入加温至45°C的100g/LNaCl水溶液，使痰液易于排出。对难于自然咳痰患者可用无菌吸痰管抽取气管深部分泌物。标本应尽快送检，不能及时送检的标本，室温保存≤2h。第九页，共三十一页。（一）标本采集方法2.支气管镜采集法、防污染毛刷采集法、环甲膜穿刺经气管吸引法、经胸壁针穿刺吸引法和支气管肺泡(fèipào)灌洗法，均由临床医生按相应操作规程采集，但必须注意采集标本时尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。第十页，共三十一页。（一）标本本(biāoběn)采集方法3.小儿取取痰法用用弯压舌板板向后压舌舌，将拭子子伸入咽部部，小儿经经压舌刺激激咳痰时，，可喷出肺肺部或气管管分泌物粘粘在拭子上上送检。幼幼儿还可用用手指轻叩叩胸骨柄上上方，以诱诱发咳痰。。第十一页，，共三十一一页。（二）标本本(biāoběn)验收与拒收收遇有不合格格标本应及及时与临床床联系，反反馈不合格格标本拒收收的具体理理由。下呼吸道细细菌学检验验标本验收收(yànshōu)与拒收见下下：1.呼吸道道有大量的的正常菌群群存在，咽咽拭子、咳咳痰、吸出出的分泌物物厌氧菌培培养无意义义。第十二页，，共三十一一页。（二）标本本验收(yànshōu)与拒收2.申请单单填写(tiánxiě)应完整无误误。标本标标识必须唯唯一，并与与申请单相相符，未标标采集时间间、部位或或检验要求求等拒收。。3.痰标本本呈水样或或唾液样，，拒收。4.涂片白白细胞和鳞鳞状上皮细细胞计数：：白细胞＜＜10／低低倍镜和鳞鳞状上皮细细胞＞25／低倍镜镜，表示该该标本已污污染正常菌菌群，建议议重送标本本。第十三页，，共三十一一页。（二）标本本(biāoběn)验收与拒收收5.标本容容器必需符符合规定，，溢漏、无无盖者拒收收。6.送检时时间超过(chāoguò)2h拒收。。7.同时同同部位或同同一天两份份相同检测测的标本，，应与申请请医生协商商处理。第十四页，，共三十一一页。三、实验室室检查（一）肉眼眼观察观观察痰液的的颜色、粘粘度(zhāndù)、有无血丝丝和是否呈呈脓性，如如见有颗粒粒存在，则则应注意可可能与放线线菌属及奴奴卡菌属感感染有关。。第十五页，，共三十一一页。（二）显微微镜检查下下呼吸道道细菌学检检验的标本本均需涂片片革兰染色色进行常规规的白细胞胞和鳞状上上皮细胞显显微镜下计计数和细菌菌学检查，，其目的是是判别送检检(sònɡɡjiǎǎn)的标本是否否合适做细细菌培养，，并初步判判定有否病病原菌、病病原菌的数数量及其类类别，有助助于初步报报告、选择择培养基和和对培养结结果的综合合分析。推荐判别标标本合格的的标准见表表2。第十六页，，共三十一一页。表2下下呼吸道细细菌学检验验标本(biāoběn)涂片显微镜镜白细胞和和鳞状上皮皮细胞计数数判断标准准分类细胞数／低倍镜结果判断白细胞鳞状上皮细胞A>25<10合格可用于细菌培养B>2510~25尚合格可用于细菌培养C<10>25不合格，重送标本第十七页，，共三十一一页。近年来推荐荐判别标本本合格的简简单方法是是痰标本涂涂片镜检＞＞10个白白细胞／低低倍镜，就就可判断是是基本合格格并可用于于细菌培养养的标本，，尤其是白白细胞减少少的患者。。油镜下观察察细菌形态态、排列和和染色特性性，可初步步推定菌属属（或种）），涂片中中所见细菌菌的量及吞吞噬细胞内内是否有细细菌等，如如发现酵母母样菌孢子子、菌丝或或放线菌、、奴卡菌等等，应予相相应报告和和继续(jìxùù)检查。第十八页，，共三十一一页。（三）分离离培养痰标本培养养前处理不不含或含含粘液很少少的合格标标本，可直直接(zhíjiē)接种，遇有有含大量粘粘液的标本本，应加入入等量的液液化剂（如如pH7.6的10g/L胰胰酶溶液等等），放置置35°C待充分液液化再行接接种。也可可加液化剂剂后用旋转转混匀器搅搅拌混匀，，3000r/min离心10min，弃去上上清液，取取沉淀物接接种。第十九页，，共三十一一页。一般细菌培培养(1)一般般细菌培养养应同时划划区接种：：1)血平板板(píngbǎn)适用于分离离肺炎链球球菌和其他他细菌。。2)加抗生生素的巧克克力平板适适用于分分离嗜血血杆菌。3)麦康凯凯／中国蓝蓝平板适适用于分离离革兰阴阴性杆菌。。第二十页，，共三十一一页。(2)分离离(fēnlí)培养血平平板和巧克克力平板需需置5%CO2环境境，麦康凯凯平板／中中国蓝平板板，35°°C需氧孵孵育。第二十一页页，共三十十一页。(3)挑取取可疑菌落落进行细菌菌鉴定和药药敏试验，，痰及下呼呼吸道分泌泌物标本易易受到上呼呼吸道正常常菌群的污污染，临床床微生物实实验室通常常可从送检检的呼吸道道标本中分分离出多种种细菌，但但分离的细细菌是否能能真正代表表下呼吸道道感染的病病原菌，这这对临床诊诊断和治疗疗感染性疾疾病至关重重要。实验验室人员在在检验过程程中应重视视(zhòòngshìì)判断断所所分分离离的的细细菌菌是是污污染染的的上上呼呼吸吸道道正正常常菌菌群群还还是是引引起起下下呼呼吸吸道道感感染染的的病病原原菌菌。。在在实实际际工工作作中中，，有有时时也也由由于于细细菌菌生生长长速速度度不不一一，，如如肺肺炎炎链链球球菌菌可可能能被被生生长长速速度度快快的的细细菌菌（（包包括括正正常常菌菌群群））菌菌落落掩掩盖盖，，不不仔仔细细观观察察就就会会漏漏检检。。第二二十十二二页页，，共共三三十十一一页页。。当在在同同一一培培养养基基上上分分离离出出多多种种病病原原菌菌时时，，应应主主动动与与临临床床医医生生联联系系，，结结合合患患者者的的临临床床症症状状、、痰痰涂涂片片染染色色镜镜检检及及近近期期细细菌菌培培养养结结果果（（如如近近期期同同一一病病人人多多次次分分离离培培养养出出同同一一种种菌菌））等等综综合合(zōōnghéé)判断断所所分分离离的的多多种种细细菌菌中中哪哪一一种种菌菌可可能能为为优优势势病病原原菌菌。。当当分分离离的的优优势势菌菌与与涂涂片片染染色色镜镜检检结结果果相相符符时时，，优优势势菌菌必必需需进进行行药药敏敏试试验验。。若若分分离离培培养养结结果果与与涂涂片片染染色色镜镜检检结结果果不不相相符符时时，，或或少少量量生生长长优优势势可可疑疑病病原原菌菌时时，，也也需需做做药药敏敏试试验验，，但但在在报报告告中中提提示示，，此此结结果果请请结结合合临临床床和和涂涂片片所所见见进进行行分分析析。。痰痰及及下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物标标本本检检验验流流程程见见下下图图。。第二十三页，，共三十一页页。痰及下呼吸道道标本(biāoběn)细菌学检验操操作流程痰及下呼吸道道分泌物标本本(biāoběn)肉眼观察(guānchá)及涂片革兰染染色白细胞、、鳞状上皮细细胞和细菌学学显微镜检查查合格标本培养前处理血平板（5%CO2环境）巧克力平板（5%CO2环境）麦康凯平板（需氧环境））初步报告不合格标本拒收及建议重重新采集合格标本本菌落观察，涂涂片染色镜检检结合涂片白细细胞、鳞状上上皮细胞计数数和细菌学镜镜检结果与培培养结果综合合分析菌种鉴定药敏试验结合涂片白细细胞、鳞状上上皮细胞计数数和细菌学镜镜检与培养鉴鉴定、药敏结结果综合分析析结果报告（最最终报告）第二十四页，，共三十一页页。四、结果报告告由于检验结果果报告的时效效性，下呼吸吸道标本细菌菌学检验结果果分为(fēnwéi)初步报告和最最终报告。1.初步报告告应包括标本涂涂片革兰染色色白细胞和鳞鳞状上皮细胞胞计数、细菌菌学镜检的描描述性报告（（发现有诊断断价值时应及及时向临床口口头报告，并并作相关记录录）。第二十五页，，共三十一页页。1)涂片革兰兰染色白细胞胞和鳞状上皮皮细胞计数、、细菌学镜检检的描述性报报告细菌学镜检的的描述性报告告：如镜检见见到排列成葡葡萄状的革兰兰阳性球菌，，可报告“找找到革兰阳性性球菌，形似似葡萄球菌””；如见到瓜瓜子仁形成矛矛头状端相背背，成双排列列，具有明显显荚膜的革兰兰阳性球菌时时，可报告““找到革兰阳阳性球菌，形形似肺炎链球球菌”；如见见到不易识别别的细菌时则则报告“找到到革兰＃性＃＃形细菌”；；如发现其他他有意义病原原微生物存在在时，应主动动(zhǔdòng)描述性性报告告观察察结果果，并并与临临床联联系和和追踪踪进一一步检检查。。第二十十六页页，共共三十十一页页。2)白白细细胞和和鳞状状上皮皮细胞胞计数数的描描述性性报告告：包括(bāāokuòò)白细胞胞和鳞鳞状上上皮细细胞数数／低低倍、、细胞胞内是是否含含有细细菌和和胞内内细菌菌染色色及形形态学学特点点。第二十十七页页，共共三十十一页页。2.最最终(zuìzhōnɡ)结果报告应应包括括送检检标本本肉眼眼观察察的结结果、、涂片片革兰兰染色色白细细胞和和鳞状状上皮皮细胞胞计数数、细细菌学学镜检检的描描述性性报告告、分分离致致病菌菌的鉴鉴定结结果、、药敏敏试验验结果果。第二十八八页，共共三十一一页。1)痰标标本涂片片革兰染染色(rǎnsè)后白细胞胞和鳞状状上皮细细胞计数数、细菌菌学镜检检未发现现有临床床诊断意意义结果果（可不不用初步步报告）），细菌菌分离培培养为正正常菌群群时，最最终检验验结果应应报告“正常菌菌群生长长”。若无菌菌生长应应报告“经48h培养养无细菌菌生长””。有意义义的培养养基（巧巧克力平平板、血血平板）），再置置2天仍仍无可疑疑病原菌菌生长时时可将其其弃之；；但对偶偶然分离离的“优优势可疑疑病原菌菌”，还还需做药药敏试验验，并及及时与临临床联系系，最终终检验报报告应包包括标本肉眼眼观察结结果、涂涂片革兰兰染色白白细胞和和鳞状上上皮细胞胞计数及及细菌学学镜检的的描述性性报告、、细菌鉴鉴定的规规范细菌菌名称和和药敏试试验结果果。但应提示示所报告告的结果果请结合合临床进进行分析析。第二十九九页，共共三十一一页。2)标本本涂