卒中相关性肺炎

卒中相关性肺炎第1页/共47页内容提纲§1卒中相关性肺炎概念§4特别提醒§2中国专家共识解读§3相关研究进展第2页/共47页卒中相关性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）:

是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症.

含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症2003年德国科隆大学附属医院Hilker等提出

发病群体为卒中患者

与卒中后机体的功能障碍密切相关

免疫功能降低意识障碍吞咽障碍误吸HilkerR,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine.Stroke.2003;34:975–981.§1卒中相关性肺炎概念

第3页/共47页卒中相关性肺炎诊治中国专家共识

中华内科杂志.2010;49(12):1075-1078

专家组来自：神经内科呼吸科ICU§2中国专家共识解读第4页/共47页§2.1SAP危害国外研究报道卒中患者SAP发病率为7%-22%国内无详细数据，报道提示卒中患者SAP发生率约50%王姝梅，等。卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205(北京朝阳医院)郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138（南京医科大学第一附属医院）第5页/共47页我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超过150万卒中急性期死亡患者中，

约1/3死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中，

死于肺部感染者超过1/3我国每年死于SAP的人数超过50万§2.1SAP危害第6页/共47页年龄：≥65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20%。性别：男性比女性更易并发SAP。吸烟：吸烟者更易并发SAP。肺部基础病变：COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核全身情况：糖尿病营养不良低蛋白血症§2.2SAP风险评估:患者的基础状态第7页/共47页病变部位和大小：

后循环累及多个供血区

深部脑梗死累及基底节、下丘脑和杏仁核国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分

NIHSS评分每增加I分，SAP风险增高12%意识障碍:

咳嗽反射减弱呼吸和吞咽协调障碍

胃排空延迟食管下段括约肌功能损害

颅内压增高发生呕吐增加误吸风险吞咽障碍：

急性卒中患者30%~70%有吞咽障碍，其中半数有误吸是否需要机械通气：

呼吸机相关性肺炎§2.2SAP风险:卒中病情相关因素第8页/共47页大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍卒中患者吸入性肺炎不同于单纯吸入性肺炎HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,etal.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,etal.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.§2.3SAP免疫机制：第9页/共47页MeiselC，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.NatRevNeurosci，2005，6:775-786§2.3SAP免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征第10页/共47页外源性感染:

交叉感染环境感染内源性感染:

口腔与咽部鼻腔与鼻窦胃肠道血流感染§2.4.1SAP感染途径CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第11页/共47页草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884常见上呼吸道定植菌§2.4.1SAP感染途径第12页/共47页49%16%12%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,1650–1654.军团菌等非典型病原体未检出§2.4.2SAP吸入性肺炎病原学第13页/共47页刘瑞华,等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点.临床神经病学杂志.

2014；27（1）:53-55山西医科大学第二医院167例SAP患者培养出16种病原菌§2.4.2SAP病原学第14页/共47页郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138南京医科大学第一附属医院64例SAP患者41例痰标本检出病原菌69株§2.4.2SAP病原学第15页/共47页

时间上继发于脑卒中之后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变同时合并2个以上临床感染症状：

发热≥38℃

新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重

伴或不伴胸痛

肺实变体征，和(或)湿啰音

外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L

伴或不伴核左移排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等§2.5.1SAP临床诊断标准第16页/共47页

混合感染多见，厌氧菌占一定比例

病情迁延、易反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差

病原学诊断难度较大尽可能积极采用病原学诊断方法

区分细菌污染与病原菌，细菌定量培养阈值：

气管内吸引物（106CFU/ml）肺泡灌洗（104CFU/ml）

保护性毛刷采集下呼吸道标本（103CFU/ml）§2.5.2SAP病原学诊断第17页/共47页§2.5.2SAP病原学诊断

阈值敏感性(%)特异性(%)EA≥106cfu/ml76±975±28BAL≥104cfu/ml73±1882±19PSB≥103cfu/ml66±1990±15AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.第18页/共47页§2.5.2SAP病原学诊断：气道分泌物常规吸引第19页/共47页§2.5.2SAP病原学诊断：支气管肺泡灌洗第20页/共47页§2.5.2SAP病原学诊断：保护性毛刷采样第21页/共47页积极治疗原发病：

高颅压的脱水治疗、开颅减压

脑积水——脑室引流

清除血肿针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理营养支持与维持水电解质平衡§2.6.1SAP治疗原则第22页/共47页§2.6.2SAP经验性抗感染治疗药物选择第23页/共47页可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌

大肠埃希菌

肺炎克雷白杆菌多耐药病原体

绿脓杆菌

肺炎克雷白菌（ESBL+）产超广谱β内酰胺酶菌

不动杆菌MRSA厌氧菌

普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷

早期经验治疗非常关键

常用广谱青霉素+β内酰胺酶抑制剂进行经验治疗重症患者首选碳氢霉烯类抗生素根据病原学检查结果结合临床疗效调整治疗方案

§2.6.2SAP经验性抗感染治疗药物选择第24页/共47页推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,etal.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.§2.6.3SAP治疗给药途径及疗程第25页/共47页治疗48～72小时进行疗效评估评估指标包括白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标影像学检查的时机、频率及结果评价调整抗生素：

经验治疗无效培养结果是耐药菌非预计病原菌降阶梯：根据病原学检查结果降阶梯

根据临床效果降阶梯LunaCM,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.LunaCM,etal.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.§2.6.4SAP疗效判断与抗菌药物调整第26页/共47页

手卫生、隔离与预防交叉感染

尽早肠内营养

经鼻气管插管而尽可能不经口插管，尽早拔管

缩短机械通气时间

有条件时行声门下吸引

减少质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂的使用§2.7.1SAP预防：通行原则第27页/共47页

体位：如果没有禁忌证，床头抬高30～45度

喂养管理：

x线检查判断喂养管位置

喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位应再次x线检查核实位置

存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者采用幽门后置管方式

定期监测胃内容物残留量

吞咽功能管理：早期评估及康复治疗

选择性消化道净化：

针对重症卒中患者能够降低死亡率,需要更多的临床研究支持避免预防性应用抗生素：降低感染发生率但不能降低病死率§2.7.2SAP预防重点第28页/共47页卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应引起临床工作者的高度重视。尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，

同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生。急性卒中的患者应该进行吞咽功能的早起评估、筛查和康复；如果没有禁忌症，卒中患者肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法。卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗。不推荐应用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生。广谱青霉素——β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；霞症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。§2.8专家共识重点推荐7条意见第29页/共47页§3SAP相关研究进展——

后循环卒中是否更易发生SAP?FinlaysonO,etal.Canadianstrokenetwork;strokeoutcomeresearchcanada(SORCan)workinggroup.riskfactors,inpatientcare,andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke.Neurology,2011,77(14):1338-1345.加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP风险并无显著差异。

后循环卒中患者发生SAP的风险显著高于前循环卒中患者,其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。第30页/共47页§3SAP相关研究进展——

出血性卒中更易发生SAPKleinigTJ,etal.Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke:therapeuticoptions.CurrOpinNeurol,2009,22(3):294-301.

卧床时间更长

接受侵袭性操作更多有关,

出血性卒中更易引起全身抑制第31页/共47页§3SAP相关研究进展——鼻饲鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的4.981倍

损害胃-食管括约肌功能

增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率

影响口咽部细菌定殖不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎

体位量速度食物性状SuiR,etal.Riskfactorsofstroke-associatedpneumoniainChinesepatients.NeurolRes,2011,33(5):508-513谢红梅，等．卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展．中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205．第32页/共47页肠内营养途径选择JAMA.2008;300(23):2731-41.肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）

经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周长期营养的首选第33页/共47页肠内营养管理流程CritCareMed2001;29:1955–1961克服胃排空延迟

监测胃内容物残留量第34页/共47页§3SAP相关研究进展——机械通气机械通气是SAP的独立危险因素气管插管卒中患者肺炎的发生率较非机械通气患者增高6～21倍经口气管插管或气管切开患者肺炎的发生率为42％～76％辛克北．卒中相关性肺炎136例l临床分析．中国实用神经疾病杂志，2008，11(1)：48-50．第35页/共47页§3SAP相关研究进展——氨溴索随机分组研究结果盐酸氨溴索(90mgQ8h)治疗急性SAP缩短抗生素使用时间，缩短病程张媛,等.盐酸氨溴索治疗脑卒中相关性肺炎的疗效评价.中华老年医学杂志.2013;32(6):621-623张舒校，等.大剂量盐酸氨溴素辅助治疗老年人卒中相性肺炎的临床研究.神经损伤与功能重建.2014;9(3):258-259第36页/共47页§3SAP相关研究进展——吞咽功能康复训练急性卒中伴吞咽障碍患者分为吞咽治疗组(基础训练+吞咽训练)和综合康复组(基础训练+吞咽训练+吞咽治疗仪+电针治疗)两组患者治疗1个月后吞咽功能改善综合康复组效果优于吞咽治疗组治疗后综合康复组SAP发生率为13.8％，吞咽治疗组为34.0％李丽,等.卒中后吞咽障碍综合康复对卒中相关性肺炎发生率的影响.中国医师进修杂志.2014；37(4):65-67第37页/共47页§3SAP相关研究进展——情感障碍与SAP卒中后抑郁发生率为21％～47％焦虑、抑郁情感障碍与医院获得性肺炎的发生相关MandellLA，eta1．InfectiousDiseasesSocietyofAmerica／AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity—acquiredpneumoni