中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表

中东呼吸合征病例流病学个案调表国标码□□□

病例编码□eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)□病例类型：（1疑似病例（）床诊断病例（）诊病例信息提供者：（1）人（）家属或知情人（关系）1．一情1.1姓名：1.2性别：（）男（）1.2.1如为女性是否怀孕：（）（孕周）（）1.2.2如为性，是否曾产（1是（最近一次分娩时间否1.3年龄：岁

年

月

日）（21.4职业：1.4.1医人:⑴生⑵护士⑶工⑷验⑸行政管理人员⑹他1.4.2非医务人：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺业服务⑻人⑼民工⑽民⑾牧民⑿渔(船民⒀部职员⒁退人员⒂务待业⒃其他1.5工作单位：1.6现居住地详填)：

省

市

县（区）

乡（街道）

村1.7户口所在地详填)

省

市

县（区）

乡（街道）

村1.8国籍：1中国（）他1.9身份证或护照号码eq\o\ac(□,:)□□□□□□□□1.10联电话：2．临信2.1发病间

年

月

日2.2发病点（）国境内：

省

市

县区（）国境外：（）通工具上：eq\o\ac(□,)机□火车□轮船□汽车□其他2.3临床状体和发：症

有

无

是为发状

备发热咳嗽咳痰卡他症状

□是□否□是□否□是□否□是□否

最高体温：℃

胸闷腹泻其他症状体：

□是□否□是□否□是□否□是□否呼吸困难急性呼吸窘迫综合症ARDS呼吸衰竭肾衰竭凝血功能障碍（DIC）继发细菌感染

------

出现日期：出现日期：出现日期：出现日期：出现日期：出现日期：

年年年年年年

月月月月月月

日日日日日日其

他

并

发

-

出现日期：

年

月

日症：

出现日期：

年

月

日2.4门/急诊就情是否使用抗病毒药就诊日期

就诊医院和科室

是否使用激素

临床检查项目物注：临床检查项目包括（可多选）像学检查2.常规血生化便规5.尿常规；6.菌培养其他（需详述）2.5住院疗况2.5.1是否住院疗：1）是（）否（跳转至流行病学信息部分）2.5.2入院日期

年

月

日2.5.3入住医院称：

2.5.4住号□□□□2.5.5入院诊：（1）似病（2临床诊断病例（3）确诊例（4其他临床诊断2.5.6治情况：2.5.6.1药物治疗：（）生素（）素3抗病毒药物（）其他2.5.6.2是否入住ICU（1）是（入住日期

年

月

日）（）2.5.6.3是采用辅助呼吸治疗：1）是，填写下表（）辅助呼吸治疗措施

是

否

开始使用日期吸氧非侵入性机械通气侵入性机械通气体外膜肺氧合（ECMO）其他：

年年年年年

月月月月月

日日日日日2.5.6.4其器官支持疗法：1）是，填写下表（）辅助呼吸治疗措施

是

否

开始使用日期透析血管加压药物其他：

年年年

月月月

日日日2.5.6.5是否隔离治疗：（）（隔离日期

年

月

日）（2）2.5.7是存在呼吸系统合并感染：（1）

是（

感

染

病

原

体

名称：2.6临床与验检

）（）否就

诊

检查项

检查日期

检查方法指

结

果目首诊时

血常规胸部影像学

年年年年年

月月月月月

日日日日日

白细胞中性粒细胞淋巴细胞胸透胸片

计数:×/L%%年

月

日

年

月

日MRT入院时

血常规胸部影像学

年年年年年

月月月月月

日日日日日

白细胞中性粒细胞淋巴细胞胸透胸片

计数:×/L%%年年

月月

日日MRT3．流病信3.1发病前14天内日动况接人日

活地

活内（无触热可病）备注：当活动地点变更时或有特殊活动情况时，如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访时需要详细描述。3.2发病14天内东吸合病接史（）（2无（跳至3.3

病人姓名

发病时间

临床诊断

与病人关系1

最后接触病例时间

接触方式2

接触频率3

接触地点4备注:1.与病人关系：⑴庭成员⑵参与诊疗的医务人员⑶同学⑷同事⑸其他（需详述）2.触方式：⑴病人同进餐⑵病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺视人⑻共用交通工具⑼他接触3.接触频率描：⑴经常⑵时⑶偶尔4.可能的接触点：⑴家⑵工作单位⑶校⑷体宿舍⑸院⑹室内公共场所⑺其他3.3发病14天内东区单骆、蝠其动物触况⑴有⑵（跳至3.4接触时间

接触地点

接触动物名称

接触方式备注：（1）室内（）室外（）交易场所*（）饲养（2）易（3）屠宰（4）烹饪（5）输（）用（7）理动物养场所8）接触动物排泄物分物9）他3.4发病14天内外行：（1）（）（跳至3.53.4.1旅场所暴露情况骆驼奶、骆旅游

单峰骆驼、蝙蝠及其他

发热等可疑时间

交通方式

旅游城市1

驼肉接触情场所

动物接触情况2

病人接触3况备注：如日旅游市包含2个以上城市时，请分别填写各个城市旅行情况2.1-有（填写动物名称）2-3.1-有（病人姓名）2-无4.上述暴露者，需详细记录暴露情况。3.4.2回国入境间：

年

月

日3.4.3入口岸：3.4.4入航班号：

3.4.5入航班座位号：3.4.6入住宿地点：3.5密切接者姓名

性别

年龄

与病人关系1

暴露方式2

住址（或工作单位）

电话号码备注:1.与病人关系：⑴庭成员⑵参与诊疗的医务人员⑶同学⑷同事⑸其他（需详述）2.触方式：⑴病人同进餐⑵病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺视人⑻共用交通工具⑼他接触4．标采采样时间

标本类型

标本量注：标本类型：(1)咽拭子鼻拭子(2)(3)气道分泌物/管抽取物(4)肺组织肺穿刺物(5)血(6)清粪便(8)他（请详述）5．疾转时间

临床结局

临床诊断情*

备注备注：1-愈（非住院病例），2-好转出院，3-死亡*1-疑似病例，2-床诊断病例3-确诊病例，4-他6．既健状6.1糖尿病：（）（）6.1.1胰素治疗：（）（）6.2哮喘：（）（）无6.2.1过去一个内是否使用激素：（）有（）6.3慢性肺部疾病（肺气肿、慢性支气管炎等，哮喘除外）：（）（2）6.3.1药治疗：1）有（药物名称：）（2无6.4肾功能不全：（1）（）

6.5肾衰：（）有（）6.5.1透治疗：1）有（）无6.6慢性肝炎：（）（）无6.7心脏病：（）（）6.8内分泌紊乱：（1）（）6.9代谢障碍：（1）（）6.10免疫系统缺陷：（）有（）6.11神经系统疾病