第十一章颌面部神经疾患

第十一章颌面部神经疾患第一节三叉神经痛三叉神经痛；为三叉神经分布区域内(一种原因不明的，无器质性病变的，)反复突然发作的阵发性剧痛。历时数秒至数分,间歇期无症状.病因：不完全明确1、中枢病变学说

(1)三叉神经脊束核内-感觉过敏

(2)三叉神经感觉核的兴奋性改变

(3)丘脑-感觉中心-强烈自发痛

2、周围病变学说：（1）三叉神经感觉根和半月神经节受侵犯或压迫(血管压迫)

（2）解剖结构异常（3）颈内动脉管前端骨质缺损（4）神经分支经过的骨孔狭窄（5）寒冷刺激（6）动脉硬化三、病理电子显微镜下：半月神经节和感觉根内节细胞消失，有炎症浸润，动脉粥样硬化及脱髓鞘改变。主要为髓鞘改变：增厚、破碎、退行性变等第一节三叉神经痛临床表现1、疼痛的性质2、疼痛的位置3、诱因及扳机点4、其他疼痛发作时伴有面部潮红、结膜充血、流泪、出汗等。四、临床表现1、三叉神经分支区域内，突然发生闪电式极为剧烈的疼痛，可自发或轻微的刺激“扳机点”引起。如表情肌运动、微笑、轻微触摸、微风吹拂、刷牙漱口等2、疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样，多白天，持续数秒、数十秒或1-2分钟后突然停止，两间歇期无任何疼痛。早期发作次数较少，时间短，间歇长，随后发作愈频繁，间歇缩短。

3、病程周期性发作，每次发作持续数周或数月，然后自动缓解期，缓解期可数天或几年，以后疼痛复发。4、三叉神经痛很少自愈，春季及冬季易发作。5、患者疼痛时，用力揉搓皮肤—皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉等=继发感染五、检查（一）、定分支检查—扳机点（掌握）1、眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部2、上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区，上颌结节或腭大孔3、下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等方法：拂诊、触诊、压诊、揉诊（二）三叉神经功能检查1、感觉功能：探针-触痛觉。原发-相等，若痛温觉丧失，触觉存在-脊束核损伤2、角膜反射-刺激患侧，双侧无反应3、腭反射-软腭不上提4、运动功能-咀嚼肌麻痹，松弛无力六、诊断病史、疼痛部位、性质、发作表现、神经系统无阳性-原发性。但要排除继发性关键查找扳机点1、第一支—封闭眶上孔及其周围2、第二支—眶下孔、切牙孔、腭大孔，上颌结节或圆孔3、第三支—颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔

第一节三叉神经痛鉴别诊断（熟悉）1、非典型面痛（扳机点）2、牙痛或牙源性疾患3、鼻旁窦炎4、颞下颌关节紊乱病5、舌咽神经痛：多男性，疼痛部位在咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部等，吞咽、说话引起治疗（掌握）（一）、药物治疗1、卡马西平：是治疗三叉神经痛的首选药物。用法：早期100㎎/次，一次/日无效渐增量；每天用量可达600~800㎎。肝脏及造血系统毒性，定期查血及肝功能副作用：眩晕、眼震、嗜睡、复视共济失调、恶心、呕吐；严重的有再障2、苯妥英钠：100mg,tid;极量600mg/d。中毒：头晕、走路不稳、震颤和视力障碍。可导致牙龈增生3、氯硝西泮：4-6mg/d4、654-2：5-10mg,tid5、七叶莲：3片,qid;4mlimbid

(二)、半月神经节射频温控热凝法（三）、针刺疗法（四）、封闭疗法1、麻药封闭2、酒精封闭95%或无水酒精0.5毫升。疗效一般为6~12个月。（五）、理疗（六）、注射疗法（七）、手术疗法

1、病变骨腔清除术

2、三叉神经周围支切断撕脱术适用于下牙槽神经和眶下神经3、颅内手术减压术（八）、冷冻激光等第二节舌咽神经痛（glossopharyngealneuralgia)一、病因：不明二、临床表现

35-50岁，部位—扁桃体、咽部、舌根、颈深、耳道深部、颌后区间歇发作，早晨上午频繁，下午傍晚减少，可睡眠发作，持续数秒至1-2分钟，性质刺戳、刀割样，频频咳嗽扳机点-扁桃体、咽部、舌根可伴有心率不齐或骤停，喉部痉挛及唾液多

三、诊断临床特点、部位、性质、神经系统无阳性等可诊断地卡因局部涂抹暂时止痛四、治疗（1）、药物治疗：同三叉神经痛治疗（2）、封闭治疗（3）、手术治疗（4）、病因治疗面神经第二节面神经麻痹面神经麻痹是以面部表情肌运动障碍为主的一种疾病。也称面瘫。据临床的病损部位分为中枢型（核上瘫）和周围型（核下瘫）两类。中枢型面神经麻痹1、面下2/3表情肌麻痹2、同侧肢体瘫痪和舌麻痹第二节面神经麻痹但不伴有味觉和涎腺分泌障碍（和周围型面神经麻痹相鉴别）周围型面神经麻痹1、全面部表情肌麻痹2、有时伴有味觉和涎腺分泌障碍3、有多种类型最常见的是贝尔氏麻痹也是本节讨论的内容解剖：两侧皮质脑干束—面神经核上部细胞—同侧睑裂以上的表情肌（额肌和上半部眼轮匝肌）对不影响闭眼、蹙眉与皱额的面瘫病例，检查有无颅内病变对侧皮质脑干束—面神经核下部细胞——同侧睑裂以下的表情肌中枢型（核上型）面神经麻痹（掌握）病损位于面神经核以上至大脑皮层之间特点：1、病变对侧睑裂以下颜面表情肌瘫痪

2、常伴与面瘫同侧的肢体瘫痪

3、无味觉和唾液分泌障碍周围型（核下型）面神经麻痹：面神经运动纤维发生病变造成特点：1、病变侧全部表情肌瘫痪（提上睑肌除外）如：眼睑不能闭合、不能皱眉、额纹消失等

2、可伴有听觉改变、舌前2/3味觉减退，唾液分泌障碍

第二节面神经麻痹贝尔氏麻痹病因：尚不明确，可能与下列因素有关1、中医：局部经络淤滞、筋脉失养2、病毒感染：神经鞘膜炎症水肿—神经干受压—血循障碍，贫血3、风湿性疾病，寒冷：血管痉挛—神经缺血—水肿4、遗传因素：5、血管压迫学说６、其他（强风吹等）二、病理面神经水肿，髓鞘或轴突不同程度变性，在茎乳孔和面神经管内更显著，部分骨细胞有变性第二节面神经麻痹临床表现（掌握）20~40岁多发，其他年龄较少。男多于女。多为一侧，双侧极少。多无自觉症状。起病急，清晨洗漱时发现或被他人发现面瘫的症状第二节面神经麻痹眼轮匝肌瘫痪→和动眼神经支配的提上睑肌失去了平衡→闭眼时眼睑闭合不全眼球向外上→巩膜外露。此现象称“贝尔征”。如果病程少长→结膜缺乏泪液润滑→无光泽、充血下睑外翻→泪小点下移→流泪第二节面神经麻痹1、侵犯面神经管影响鼓索神经→舌前2/3味觉障碍支配镫骨肌神经受累→听觉过敏

2、膝状神经节受累乳突部疼痛、外耳道和耳廓感觉迟钝岩浅大神经受累→泪腺分泌减少、面部出汗障碍等第二节面神经麻痹诊断（掌握）突然病史、典型症状可诊断定位诊断1、茎乳孔之外面瘫2、鼓索与镫骨肌神经节之间面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍3、镫骨肌与膝状神经节之间面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍+听觉改变4、膝状神经节面瘫+味觉丧失+唾液、泪腺分泌障碍+听觉改变5、脑桥与膝状神经节之间：除面瘫外，感觉分泌障碍较轻，听神经受损-耳鸣眩晕6、核性损伤：面瘫+轻度感觉分泌障碍。皮质脊髓束—对侧偏瘫鉴别诊断1、中枢性面神经麻痹1）面下2/3表情肌麻痹2）同侧肢体瘫痪和舌麻痹3）常有脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤等疾病。第二节面神经麻痹2、肿瘤多为神经干周围的恶性肿瘤或神经鞘瘤，表现为缓慢渐进性的面瘫。3、损伤伤时立即发生面瘫4、化脓性感染常见化脓性中耳炎、腮腺炎。有急性炎症病史。第二节面神经麻痹治疗原则：急性期→改善局部血液循环，消除炎性水肿，促进神经功能慢性期→促进神经功能恢复，表情肌训练。如两年后无恢复迹象→应考虑手术治疗。第二节面神经麻痹1、药物治疗（掌握）激素、血管扩张剂、抗风湿药物、脱水剂、肌兴奋剂、维生素等2、