全膝关节置换术中软组织平衡

全膝关节置换术中软组织平衡第1页/共33页关节不稳力线不正软组织不平衡假体松动聚乙烯过度磨损术后功能差；影响膝关节本体感受；影响假体存留率第2页/共33页第3页/共33页软组织平衡正确截骨适宜关节线高度选择合适的假体力线正常间隙平衡适当软组织松解第4页/共33页正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线

下肢机械力线最佳：中立位（0°）；

可接受：内外翻<3°术前拍摄下肢全长片，确定股骨外翻角度，以便术中准确行股骨远端截骨（截骨:9-11mm）；

胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴（截骨:10mm）；

冠状面机械力线的确定几无争议。第5页/共33页旋转力线确定

测量截骨技术（measuredresectiontechnique）;平衡间隙技术（balancedgaptechnique）；第6页/共33页测量截骨技术相对股骨后髁3°外旋Akagi,etal（1999）认为：简单、一般情况下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损）、改善髌骨轨迹；Whiteside线易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用；股骨通髁线对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用；Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学；Olcott（2000）：有利于获得矩形屈曲间隙；Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率；Olcott(2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精确度分别为90%、83%和70%第7页/共33页

平衡间隙技术

较好的屈曲稳定性；易于操作；股骨后髁磨损；股骨后髁发育不良；翻修膝；改善髌骨轨迹；Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响较大；外侧韧带松弛导致假体过度外旋内侧韧带松弛导致假体内旋第8页/共33页测量截骨技术和平衡间隙技术比较第9页/共33页恢复关节线关节线抬高关节活动度减少股四头肌力量降低髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛膝关节中度屈曲位不稳腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛Partington(1999):关节线抬高<8mm,较抬高>8mm者，术后功能较好（141vs.125）第10页/共33页恢复关节线关节线的判断

距股骨外髁：25mm；距内髁：30mm；距腓骨小头：10-15mm；

残余半月板；髌骨下极；保持关节线

正确截骨；

避免过度软组织

松解第11页/共33页间隙平衡

最佳

相等矩形的屈伸间隙；内外侧间隙无紧张和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨

内外侧髁抬高1-3mm；

可接受

内外侧间隙不平衡<3mm;内外侧间隙不平衡<3度;

关节间隙稍紧；

屈曲间隙稍松于伸直间隙；

外侧间隙稍松于内侧间隙。第12页/共33页不同截骨技术软组织平衡步骤不同

测量截骨技术

先完成胫骨、股骨截骨；

再平衡软组织；

平衡间隙技术

先行胫骨和股骨远端截骨；

完成伸直间隙平衡；

再行股骨后髁截骨；一般松解1mm，可以纠正1°畸形第13页/共33页

限制内外侧间隙的主要组织结构第14页/共33页膝内翻畸形特点：内侧间隙狭窄；MCL深层和浅层挛缩；内侧平台磨损；LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸术前下肢全长X线片，确定股骨外翻角，特别对严重膝内翻畸形患者，垂直股骨机械轴截骨；

Mullaji(2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢复下肢力线；

胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨24°外翻12°第15页/共33页

伸直间隙的平衡完成骨赘清除，内侧紧，常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩，仅需松解后部组织；后部紧张前部松弛仅需松解后部组织第16页/共33页

屈曲间隙的平衡

采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡；

采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；屈曲间隙不平衡，常为MCL前部纤维挛缩；前部纤维紧张后部纤维松弛仅需松解前部组织第17页/共33页

不同程度膝内翻畸形松解方式轻度，<6°，松解MCL深层中度，8°-15°，松解MCL（馅饼松解技术，pie-crusting）重度，>15°，MCL广泛松解外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅饼松解技术，pie-crusting），总体松解易导致屈伸间隙不等第18页/共33页不同程度膝内翻畸形松解方式

严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸LCL紧缩术：容错性低，极少学者推荐使用较多学者推荐使用限制型假体第19页/共33页

膝外翻畸形特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；MCL松弛；股骨外髁磨损松解原则：如果被动能纠正力线，则外侧无需松解，否则需要松解；首选选择性松解：什么组织紧，松解什么；边松解边评估间隙；畸形必须在术中纠正；第20页/共33页

膝外翻畸形伸直间隙的平衡最小化截骨；胫骨5-6mm(内侧参考)股骨外侧最小化截骨外侧紧：松解后关节囊；髂胫束；第21页/共33页屈曲间隙的平衡外侧紧，松解：后外侧关节囊；LCL；腘肌腱；腓肠肌外侧头第22页/共33页不同程度膝外翻畸形松解方式轻度外翻（<15°）：股骨侧松解腘肌腱；松解髂胫束（馅饼松解技术）第23页/共33页不同程度膝外翻畸形松解方式中度外翻（15-45°）：

髂胫束（馅饼技术、Gerdy结节）；弓状韧带复合体；LCL第24页/共33页重度外翻（>45°）MCL变细或拉伸MCL紧缩术：因精确恢复旋转中心困难，以及固定困难，较少学者推荐使用较多学者推荐：限制性假体，少数情况下使用铰链膝第25页/共33页屈伸间隙不相等处理

伸直间隙正常vs.屈曲间隙松弛大号股骨假体；

后髁加垫片；股骨假体后屈放置第26页/共33页

屈曲正常vs.伸直紧行股骨远端截骨；

松解后关节囊第27页/共33页

屈曲松vs.伸直紧股骨远端截骨，内衬加厚第28页/共33页屈曲紧vs.伸直紧胫骨再截骨；减小