儿科学八教材配套溶血尿毒综合征

儿科学八教材配套溶血尿毒综合征第1页/共30页2定义及特点各种病因所致的血管内溶血的微血管病以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三大症状为临床特点好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见的原因之一第2页/共30页3临床分型典型HUS非典型HUS又称腹泻后HUS（post-diarrheaHUS,D+HUS）占全部病例的90%左右继发于产志贺样毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大肠杆菌感染75%的病例与大肠杆菌O157：H7感染有关该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散又称无腹泻HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）约占10%的病例病因不明，可散发、部分有家族史该型预后较差，病死率高达25%，约50%的病人进展至终末期肾病第3页/共30页4非典型HUS进展非典型HUS为补体调节异常性疾病编码补体调节相关蛋白基因的突变，导致补体旁路途径过度激活，增加非典型HUS的易感性H因子、I因子、膜辅助蛋白（MCP）等参见：NorisM,RemuzziG.NEnglJMed2009;361:1676~1678

第4页/共30页5非典型HUS的诱因感染：包括细菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人类免疫缺陷病毒）药物：如环孢菌素、他克莫司、丝裂菌素C、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹定、奎宁等其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等第5页/共30页6发病机制血管内皮细胞损伤志贺样毒素、神经氨酸酶、内毒素等补体旁路途径过度激活前列环素（PGI2）合成减少释放的vonWilebrand因子释放血栓素引起血管收缩血管内微血栓形成血小板聚集血小板消耗减少红细胞机械性溶血肾小球血管血栓、内皮肿胀、GFR下降第6页/共30页7病理以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点肾脏是主要的受累器官急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细胞与基膜分离可呈双轨样改变第7页/共30页8病理系膜细胞无明显增生，系膜区纤维蛋白沉积，系膜区扩大毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小板及微血栓形成可见入球或出球动脉血栓形成，严重者可见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶解、肾小球缺血样改变第8页/共30页9病理偶有新月体形成肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型，可出现小管上皮坏死、萎缩免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见IgM、补体C3、C1q备解素沉积第9页/共30页病理电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足突融合10第10页/共30页11病理﹡﹡﹡示肾小球内血栓形成第11页/共30页12病理血管内皮细胞增生、肿胀，GBM增厚、分层第12页/共30页13临床表现主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见散发多见，少数地区呈暴发流行国内以晚春及初夏为高峰第13页/共30页14腹泻型HUS患者有胃肠炎的前驱症状（如腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振），伴中度发热腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期少数非腹泻型病例可有呼吸道感染的前驱症状前驱症状第14页/共30页15溶血性贫血在前驱期后5～10天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现血小板减少见于90％的病人，可低至10×109／L，持续l～2周后逐渐升高急性肾衰竭与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症症状、水电解质紊乱和酸中毒三大特征症状第15页/共30页16大部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状少部分病人可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽搐、昏迷等症状其它症状第16页/共30页17实验室检查血液检查尿常规大便常规肾活检病理检查第17页/共30页18血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞（三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等）血小板明显下降，血小板抗体阴性，骨髓检查巨核细胞正常可与特发性血小板减少性紫癜区别Coomb试验阴性，但肺炎链球菌感染引起者Coomb试验常呈阳性血液检查第18页/共30页19可见不同程度的血尿、红细胞碎片严重溶血者可有血红蛋白尿还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型尿常规第19页/共30页20典型HUS虽有致病性大肠杆菌引起腹泻的前驱病史，但因病原在体内可能很快被清除，大便培养常阴性无腹泻前驱史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早进行非典型HUS的评估，这些病人有复发的风险、预后较差且治疗措施也有所不同病原学检查第20页/共30页21有助于明确诊断并可估计预后急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病情缓解时进行肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞肾活检病理检查第21页/共30页22诊断有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断第22页/共30页23治疗无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、控制高血压、维持水电解质平衡尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键第23页/共30页24治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质平衡提倡尽早进行透析治疗急性肾衰竭的治疗第24页/共30页25尽可能少输血，以免加重微血管内凝血当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞2.5～5ml/(kg·次)，于2～4小时内缓慢输入必要时可隔6～12小时重复输入纠正贫血第25页/共30页26用以恢复前列环素（PGI2）活性因正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎链球菌所致的HUS患者禁输血浆，以免加重病情输注新鲜冰冻血浆第26页/共30页27用于严重病例，特别有神经系统症状的病人与新鲜冰冻血浆联合使用，疗效较好对补体调节异常所致的非典型HUS病人，更建议早期应用，以改善预后血浆置换第27页/共30页28抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗因有增加严重出血的危险，应避免使用抗菌药物抗菌药物虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗肾移植部分进展至慢性肾衰竭，可肾脏移植，但肾移植后可再发本病其它治疗第28页/共30页29预后D+H