产科失血性休克

产科失血性休克第1页/共75页流行病学评价致死率是衡量社会经济发展的硬指标。欧美发达国家有良好的保障和急救体系,已基本消除因此病导致的孕产妇死亡。发展中国家：产科第一死亡原因,呈升高趋势。我国：

a.院内发生基本都能存活。

b.院外发生或偏远地区基层医院发生的仍有较高死亡率－－基于产科出血特殊性。第2页/共75页有利条件病人年青，体质一般较好病变多局限于生殖器官及其相邻,便于去除病因，预后常常良好．孕产妇的循环血量和血管外液量显著高于妊娠期，孕期血容量增加，孕产期凝血功能亢进，胎盘分泌激素等，使孕产妇对失血的耐受力增强，为控制、纠正休克提供了有利条件．产科失血性休克特点第3页/共75页不利条件

孕期盆腔血液充盈，血窦怒张，血流缓慢，血液淤滞，出现高凝状态，极易发生DIC，加重休克易因胎膜早破，胎盘残留等造成感染出血快、多，不易准确估计出血量孕妇耐受好，早期症状不明显第4页/共75页前言定义：指与妊娠期相关的因素引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征.是序贯事件,由一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多官功能障碍或衰竭发展的连续过程.

孕产妇死亡中居首位.前置胎盘,胎盘早剥、产后出血、流产、宫外孕等均易造成失血性休克.表现为血压下降,心率增快,脉搏细弱,面色苍白,四肢发冷,昏迷.第5页/共75页对大出血易引起重视并积极处理,但对少量而持续的出血,深而不显的出血易忽视、误诊,延误治疗.可发展成DIC,而DIC造成出血不止,形成恶性循环,造成席汉综合征.甚至死亡及时去除病因,多易迅速治愈第6页/共75页阴道流血外出血的主要表现，合并内出血时与休克程度不一定成正比意识与表情早期烦燥不安恶心呕吐频繁打哈欠晚期表情淡漠反映迟钝意识模糊嗜睡,抽搐甚至昏迷腹痛腹胀胎盘早剥或内出血时可出现呼吸困难代谢性酸中毒的表现症状第7页/共75页体征面色苍白四肢湿冷指趾发绀脉搏细弱休克晚期脉搏慢而细.脉搏快时应高度重视！！血压下降收缩压下降至80mmHG以下内出血时腹部压痛、移动性浊音阳性胎盘早剥时腹部有压痛、可呈板状腹.颈静脉及周围静脉萎陷腹部及妇科检查(宫底上升,漂浮子宫,胎盘早剥）第8页/共75页第9页/共75页

辅助检查之DIC筛查实验:1、血小板进行性下降.2、纤维蛋白原<1.5g/L,或进行性下降.3、凝血酶原时间比正常延长3秒以上.4、试管凝血法.5、APTT比对照组延长10秒.第10页/共75页鉴别诊断一、感染性休克临床表现：突然寒战,高热.体检可发现感染病灶和相应体征,血常规白细胞升高.

血液,阴道或宫腔分泌物,伤口浓液可找到细菌第11页/共75页二、羊水栓塞性休克因过敏及DIC所致休克.休克程度与失血量不成正比.突然出现呼吸困难,紫绀,咳嗽,抽搐,昏迷,休克,子宫出血及全身出血死亡.血液涂片找到鳞状上皮,胎毛及胎脂.主要表现为血压下降,阴道流血.第12页/共75页防范措施重视产前高危因素积极治疗妊娠合并症做好围产期保健。正确处理好各产程防止产后子宫收缩乏力仔细检查胎盘胎膜完整及有无副胎盘。正确估计失血量宁多勿少尽早排空膀胱早吸乳。合理选择剖宫产术式。第13页/共75页治疗原则纠正休克是治疗失血性休克的基本措施和中心环节体位保暖给氧纠正休克相应止轿第14页/共75页MMR的治疗

以16号以上静脉穿刺针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开，也可采用颈静脉穿刺，速度快，易固定，可直接经上腔静脉进入心脏，保证液体迅速灌注，更便于插管测中心静脉压，提高抢救成功率第15页/共75页一、纠正休克补充血容量：输血：失血量超过1000mL应输血血浆代用品：可补充微循环血容量但不具备输氧能力晶体液：输入量须达到3倍以上才能维持正常的循环血液量碱性液：血压测不到1小时或血压在80／

50mmHG达2小时既可发生酸中毒.第16页/共75页不纠正其他，抗休克治疗也无效一次用5％NaHCO3250-300mL可迅速扩容4倍和纠正酸中毒有助于解除小血管痉挛防止肺水肿纠正休克第17页/共75页异丙肾上腺素心肌收缩力加强心率增快周围血管阻力降低脉压差增大。

多巴胺对外周阻和心率影响较小而使内脏血管扩张升压作用强改善微循环明显增加尿量.50-100MG溶于500ML液体内.纠正休克血管活性药物的应用足量扩容及纠正酸中毒后休克继续发展,应用血管扩张剂以解除血管痉挛保证微循环。第18页/共75页

酚妥拉明

ɑ受体阻滞剂改善微循环作用快而短暂是较理想的解痉剂10mG溶于5%糖500ML肾上腺皮质激素可改善机体反映性改善微循环管流量在出现脑或肺水肿、休克肺、DIC及凝血功能障碍等休克并发症时应用但不宜普遍应用.预防感染和应激性溃疡的发生纠正休克第19页/共75页寻求帮助非常重要.呼吸管理,开放静脉通路.宫缩剂.监测生命体征.做好各种记录.边处理边寻找原因第20页/共75页二、病因治疗(产前出血)止血是处理妇产科失血性休克的重要办法.宫外孕破裂出血休克时应在纠正休克的同时尽快手术止血.不全流产,难免流产,葡萄胎流产,产后胎盘残留等引起的失血性休克.补充血容量同时行清宫术.前置胎盘、胎盘早剥时在胎儿未娩出以前.手术终止妊娠术后预防宫缩乏力.胎盘早剥合并凝血障碍时输入新鲜血,补充凝血因子,必要时切除子宫.第21页/共75页三、病因治疗(产后出血)宫缩乏力.生殖道裂伤.胎盘因素.凝血功能障碍.第22页/共75页宫缩乏力缩宫剂:缩宫素:10-40U+1000MLivgtt10U,im或静推(有可能低血压).半衰期3-4分钟,一次用药可维持子宫收缩30分钟.总量不超过40U内.副作用心冠状动脉收缩抗利尿作用.第23页/共75页缩宫剂:甲基麦角新碱

0.2mgim或子宫肌注射.30秒—2分钟起效,持续1-3小时.

副作用:1)30-35%产妇血压升高15/10mmhg

2)高血压,先兆子痫患者禁用.

3)冠状动脉痉挛.心脏病禁用

4)过敏者禁用.宫缩乏力第24页/共75页缩宫剂:15甲基前列腺素F2@0.25mgim或子宫肌层注射.

3分钟起效,如需要可15分钟重复,总量不能超过2mg.哮喘,高血压,心肺疾病患者慎用.卡孕栓1mg阴道或直肠放置,10分钟起效,持续2-3小时.宫缩乏力第25页/共75页缩宫剂:米索前列腺素200-400ug口服或直肠放置.高血压,心脏病等禁用.过敏者禁用.卡贝缩宫素催产素受体激动剂.宫缩乏力第26页/共75页按摩子宫单手法或双手法.压迫腹主动脉宫腔填塞24-48小时取出主要是为基层医院转运患者时用,弊病为感染.宫缩乏力第27页/共75页血管结扎:子宫动脉-上行枝适于子宫体部出血.

髂内动脉:宫颈或盆底的渗血.

宫颈或阔韧带出血.

腹膜后血肿保守无效的产后出血宫缩乏力第28页/共75页血管栓塞:子宫动脉栓塞子宫切除术:子宫次全切除术.

子宫全切除术如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时.宫缩乏力第29页/共75页损伤子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂血肿第30页/共75页第三产程的处理期待:等待胎盘剥离;胎盘自行娩出;在胎盘娩出后给予缩宫素或吸乳.积极处理:

在胎肩娩出后给予缩宫素.

提早处理脐带(夹闭或切断脐带)

脐带牵引第31页/共75页人工剥离胎盘指征:

第三产程出血超过100ML

第三产程超过20-30分钟.

术前应用镇静剂.第32页/共75页组织手取胎盘:停止按摩子宫.

确定胎盘剥离面.

注意用手掌分离胎盘小叶.

检查宫腔,及时对合胎盘和胎膜给予缩宫剂第33页/共75页前置胎盘剥离面出血缝合宫腔填塞24-48小时取出,以防感染.子宫切除第34页/共75页植入胎盘处理手术:全部或大部分植入—子宫切除小部分植入---子宫局部切开取胎盘或部分楔型切除.保守治疗:小部分植入—MTX20mg局部或宫颈注射.

大部分植入—MTX50mg静脉点滴GOD四氢叶酸,GOD

监测:HCG,B超监测胎盘大小和血流,感染征象,出血量多时随时手术.第35页/共75页病因的处理

张力下降（乏力）：按摩，先推钙，后给催产素，米索前列醇，子宫缝合技术---B-Lynch缝法。损伤：严格的缝合，不留腔隙．

组织：人工剥离胎盘的指征：第三产程＞20～30分，第三产程失血＞100ML，产前应用镇静剂。

一般只做子宫次全切除，前置胎盘或羊水栓塞，全子宫切除．第36页/共75页第37页/共75页累积失血量SI=脉率/收缩压

正常值=0.5SI＝1.0失血约20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血约30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血约50～70%(2500～3500ml)HB的测量:下降1GHB,失血量约400～500mlRBC测定:RBC下降100万,HB至少下降>3G,即失血量约为1300～1500ml第38页/共75页继续失血量严格测量,称重法和面积法,容量法．一般目测估计的失血量是实际失血量的５０－７０％

注意：漏诊隐性出血！！第39页/共75页称重法：分娩后敷料重（湿重）－分娩前敷料重（干重）＝失血量

血比重１.０５g=1ml即ml≈1g

面积法:血湿面积按１０cm×１０cm＝10ml

容积法：用专用产后接血容器收集血液后量杯测定失血量．≈第40页/共75页生理需要量

2500ml

补充血容量的种类：晶体,胶体,血液.

补充血容量输液的顺序：晶体,胶体,血液,糖补充10%的糖应在最后面,因在休克时,儿茶酚胺分泌增加,促进肝糖原分解,并且抑制胰岛素分泌,使血糖升高,如果此时输G.S,不但不被利用，反而引起高渗性利尿加重休克.

第41页/共75页补充血容量的溶液比例注:晶体液1/3在血管床,2/3在组织间隙,所以比例是3:１失血量晶体胶体血液<20%(550～750)单纯晶体20～40%31041～80%311>80%311第42页/共75页补充血容量输液的速度

第43页/共75页晶体液

最初15～20分钟内输入1000ml,第一个一小时内至少入2000ml,半小时后评价,如休克症状改善,继续1000ml/6～8小时滴注，如无改善,应考虑输血.

作用强调晶体液在治疗休克中的作用:晶体液可以有效快速补充血容量,减低血液粘稠度,疏通微循环．第44页/共75页一般在输入晶体液1000ml～2000ml后再补充胶体溶液500ml～1000ml,24小时用量≯1000ml

作用:只能补充扩张血容量,不能疏通微循环,作用只持续4小时第45页/共75页输血：原则上HB50～70G/L,HCT<24%时考虑输血,(全血,输凝血因子)因血液稀释后,凝血功能差．最好不用库血，防止医源性输血障碍发生．输血时血的温度必须与体温接近，低于３０度的血可引起心室纤颤和心脏骤停．第46页/共75页输500ml的全血提升血液指标值:HCT3～4%HB1G/LRBC250mlFG150mgPC50ml血浆

250ml第47页/共75页补充血容量时需要注意的问题

尽管用晶体液快速补充血容量是必要的,但由于产后出血,即造成血容量减少,也造成血液成分的降低,包括RBC,凝血因子．积极补充血液成份,保证组织细胞的正常功能．积极补充凝血因子,防止DIC的发生．在基层缺少血源的情况下,在急诊室或转诊途中，可输入高渗盐水进行复苏,生命体征能很快恢复,疗效满意,为后续抢救争取宝贵的时间．７．５％高渗盐水300ml＝１０％Nacl220ml+NS80ml不宜动脉输注！第48页/共75页CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低血容量过多或心功能不全强心，纠酸舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验根据血压与中心静脉压指导补液第49页/共75页补液试验生理盐水２５０ml，５－１０分钟内静注入．如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高０．３９－０．４９KPa（３－5cmH2O），则提示心功能不全.第50页/共75页限制性液体复苏定义：指在机体处于未控制性出血的创伤失血性休克时，通过限制液体输注速度使机体血压维持在较低但仍能保证重要脏器供应的水平，直至彻底止血．目的：寻找一个既可以通过液体复苏适当的恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境的稳定的平衡点．以期减少并发症，提高存活率．第51页/共75页理由：休克的急救多始于院前，此时尚不能很好地实现手术彻底止血，传统快速大量输液提高血压方法存在以下缺陷：血压升高，血流变快，冲刷破坏已形成的止血血栓，引起继发性出血．大量输注晶体液，可致稀释性凝血功能障碍组织供氧降低，加重了代谢紊乱和酸中毒．造成缺血再灌注损伤．