新经皮肾穿刺手术课件

+㈠概述：

+

经皮肾穿刺手术percutaneousnephrooperation,PNO,

包括三部分：

+经皮肾穿刺造瘘术Percutaneousnephrostomy.PCN+经皮肾穿刺（碎石）术

+Percutaneousnephrolithtomy,PNL+经皮肾穿刺活检术

+Percutaneousnephrobiopsy,PNB

☆PCN径路一般是由第十二肋下侧后方皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏进入集合系统，然后置管引流尿液的一种技术和治疗手段。

☆PNL是通过PCN所创设的通道，经由X线荧光透视监控或肾镜直视之下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。

☆PNB径路一般是在背部第十二肋缘下0.5~1.0公分，距脊柱中线6.5~7.5公分处，穿刺至肾脏下极实质内，即至肾下盏到下极边缘的中点或肾外缘内1.0公分处的肾实质内，然后通过特制的切割或抽吸针具，获取组织，进行活体组织检查的一种诊断技术。

※PNO萌芽於四十年初期，1944年，Alwall曾试行在肾脏病患者中作PNB,然而PNO应用於临床则是五十年代初期

※PCN的问世为Goodwin所开创。1955年，Goodwin首次采用Trocar技术作了PCN的初步工作。1965年，Bartley率先采用X线荧光透视引导Seldinger法穿刺。1976年，pederson引入超声穿刺技术。

※PNL的发展过程大致可分为X线荧光取石技术，

肾镜直视取石技术和超声、液电等碎石技术三个阶段。1976年，Fernstrom等最先报道通过PCN所创设的通道在X线荧光透视下套石成功。5年后，Alken等试行在肾镜直视下取石技术，同时初步显示了超声碎石PVL在PNL中的

重要作用。1983年,clayman等又在PCL中应用液电碎石EHL获得成功。此后便发展、提高。

※PNB於五十年代初应用於临床。我国学者们在开展PNB方面起步较早，1958年赵魁丹、周慧英等即报道了PNB的临床应用。

+详细了解肾脏的解剖位置，肾内血管供应、分布及肾盏间彼此相互关系是成功施行PNO的必要前提。穿刺至肾实质或由肾实质穿刺进入拟定的肾盏至集合系统内，务必详细了解肾脏的血管供应及其分布以避免血管损伤。

示意图1

（下页）

图3a.图3b

图4a.图4b

图6图7

*1、肾脏是腹膜后位器官，其冠状切面与人冠状切面后方成30°～40°角.

*2、由第十二肋上穿刺可能损伤胸膜,而第十二肋上穿刺应严禁采用.

*3、穿刺径路应由Brodel切线处肾实质肾盏—漏斗结合处进入集合系统。

*4、穿刺后组肾盏不易损伤进入前组肾盏的通道，

反之亦然。

（一）PCN必备器

1、导引系统：超声或X线荧光透视导引装置。

2、PCN器械。

3、引流导管。

1、C臂的X光机。

2、肾镜。

3、取石器械部分：可分为硬性和可曲性两类。

4、碎石器械部分：汽压弹道碎石机（EMS），钬激光碎石机，SwissLithoclasMaster等。

5、其他：如压力灌注泵等。

1、Menghini型穿刺针（图8）

2、Jru-cut型穿刺针（图9ab）

⑴适应症：

1.解除上尿路梗阻和感染。

2.姑息性经皮尿流改道。

3.治疗膀胱以上尿瘘或输尿管狭窄。

4.术前肾功能评估。

5.PNL的术前准备。

1.出血性素质

2.极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。

3.高位肾伴有肝大或脾大。

4.小的肾内型或分枝型肾盂。

5.肾血管瘤。

6.缺血性心脏疾患。

7.严重高血压。

8.未经纠正的糖尿病。

+血、尿常规化验，凝血功能测定，抗生素止血药应用等。

+1、麻醉选择：单纯PCN可局麻，拟行PNL准备者，++++常需过硬外麻醉或全麻。

2、体位：一般选择完全俯卧或患侧垫高30°俯斜位。

3、穿刺方法及要领：

穿刺方法一般常用Seldingel法或Jrocalneedle法。穿刺点的位置是腋后线与第十二交点以下2公分或稍偏内，穿刺路径应是皮肤至收集系统的最短距离。

如选择完全俯卧位，穿刺针应与手术台成45°～50°进针（示意图10）；

1.出血

2.感染

3.引流管脱落或不通

4.邻近脏器损失

1、血尿。

2、引流管。

3、换管。

4、感染。

五、PNL（PCNL）

（一）适应症：

1、体瘦身健，直径1公分以下的孤立结石，位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏。

2、较大的肾盂或鹿角状结石。

3、ESWL术后残留结石或未被粉碎的结

石。

4、对于孤立肾或马蹄肾等结石，应由有经验者操作。

（二）禁忌症：

1、出血性素质。

2、急性感染或肾结核。

3、极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。

4、高位肾伴有肝大或脾大。

5、小的肾内型或分枝型肾盂。

6、肾血管瘤。

7、缺血性心脏疾患。

8、严重高血压。

9、未纠正的糖尿病。

10、安装心脏起博器而术中需要激光碎石LL等

（三）术前准备：

1、血、尿常规化验，尿液的细菌培养，凝血功能测定等。

2、胸部平片、KUB平片和IVP检查。

3、抗生素及止血药应用。

4、配血备用。

5、膀胱镜逆行插入输尿管导管。

6、术前、术中给予利尿剂并输液150—200ml/h,加大泌尿量，以保证视野清晰。

（四）、手术方法及步骤：

麻醉后，先取截石位行术例输尿管逆行插管，在取俯卧位。由输尿管注入造影剂，在C臂X光机的定位下，选取10~12肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，穿刺成功后，沿斑马导丝用筋膜扩张器扩张至F14~16，

留置相应的Pele-away鞘，建立经皮通道后采用Wolf硬镜（F8-9.8）直视下，采用气压弹道碎石机（或）其他碎石动力系统击碎结石，同时利用灌注泵和逆行导管内的高压脉冲水流冲击碎石，较大的结石碎石可用异物钳夹出。术后常规留置F5~6双J管和F14~16肾盂造瘘管。术后1-2天复查KUB平片，了解手术效果。

1.出血

2.感染

3.结石残留

4.引流管脱落或不通

5.邻近脏器损伤

1.出血

2.结石残留

3.引流管脱落或不通

4.感染

①适应症；

1.肾病综合症

2.结缔组织疾病

3.急性发作的肾小管—间质疾病

4.原因不明的蛋白尿

5.肾移植反应：有下列情形者可考虑作PNB:

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

6.急性肾炎综合症

1.终末期肾脏疾患

2.对侧肾功能不良

3.孤立肾或对侧已切除肾脏者

4.多囊肾或肾脏囊性病变

5.肾肿瘤

6.肾脏感染性病变

7.肝肾综合症

8.肾血管瘤

9.恶性不能控制的高血压

10.出血性素质

11.严重

贫血，血容量不足，心功能不全者

1.仔细询问病史，了解有无出血倾向

2.做好解释工作，消除病人恐惧心理，取得

术中密切配合

3.作好血、尿常规，凝血功能等检查；如有可能作KUB+IVP检查

1.血尿：占穿刺病例的88～90%2.肾周血肿：发病率0.5～1.5%3.腰痛

4.低血压

5.少尿

6.感染