创伤患者的麻醉处理

创伤患者的麻醉处理第1页/共42页内容概述、紧急处理大量输血与凝血问题FVIIa的应用TEG第2页/共42页概要创伤患者首要：气道、脊柱稳定性液体:delayedresuscitation,大量输血问题,FVIIa心脏+大血管损伤TEE+TTE的应用第3页/共42页创伤是死亡原因前10位之一1-44岁患者死亡的首位原因美国每年6000万患者3.6百万需要住院治疗9留有伤残后遗症:TBI,SCI,骨科、

胸、腹医疗费用惊人:每年1000亿美元占医疗费用40%第4页/共42页原因与预防:头盔

、高危作业、安全带、药物滥用EldarSoreide,TraumaCare2002PrehospitalRapidtransporttoappropriatefacility第5页/共42页观察判断气道

+

脊柱稳定呼吸：

氧合情况循环：BP、脉搏，控制外部出血功能检查:神经、意识暴露/环境控制第6页/共42页LEMONLAW:柠檬定律LookexternallyEvaluateMallampatiObstructionNeckmobilityNationalEmergencyAirwayCourse.ATLSManual8thed.第7页/共42页AirwayExam甲颌距创伤水肿、疤痕气管异位颈部伸展皮下气肿McIntyre:CanJAnaesth1987;34:204-13第8页/共42页气道控制除预期困难气道外，应该由有经验的医生行快速插管对不合作、脑外伤：麻醉+NMB，提高良好气管插管条件依托咪酯+琥珀酰胆碱如存在低血容量、休克，应避免应用丙泊酚

、硫喷妥钠，肌松药用罗库溴铵（不用琥珀酰胆碱）第9页/共42页手术室外气管插管用药KarlinA.ProblemsinAnesthesia2001;13:283.作者/年病人数量问题Talucci1988260NohemodynamicorneurocomplicationsStene,1991>3000NonenotedRotondo,1993204NodifferencefromORKarlin,2001647NodifferencefromOR第10页/共42页BougieInsertunderepiglottisGentlyadvanceuntilclicksorholdup2ndoperatorthreadsETToverbougieMayneedtorotatebougie90oIdealforGradeIIIview第11页/共42页然后检查其余生命体征、生理检查X-线:胸、骨盆

+

脊柱

CT、实验室Doneonlyafter1osurveycompleted+resuscitationbegun第12页/共42页超声检查创伤患者超声检查的4个重点Perihepatic（肝周）Perisplenic（脾周）Pelvis（骨盆）Pericardial（心包）第13页/共42页钝性脑外伤+颈椎维持颈部稳定，不宜常规检查CT检查:从颅底至T1诊断骨性损伤、椎前软组织水肿、血肿、关节错位ComoJJetal.JTrauma2007;63:544第14页/共42页Traumaticunilateraljumpedfacet.Kincaid+Lam.AnesthesiaforSpinalCordTrauma第15页/共42页钝性脑外伤患者MR可以诊断CT不能判断的韧带、软组织损伤缺点：:需要设备、转送中的问题脊柱平片:不再作为常规ComoJJetal.JTrauma2007;63:544第16页/共42页积极容量复苏的不利结果由于血压升高后，血液粘稠度下降，凝血因子稀释，出血增加第17页/共42页Bickelletal:NEJM1994;331:1005RCT、躯干穿通伤、城市中心:n=598排除脑外伤标准处理:院前给予2L林格液或延迟复苏:进手术室前不输液结果：与延长复苏组相比，标准复苏组死亡率增加，住院时间延长、并发症增加第18页/共42页Duttonetal：JTrauma2002;52:1141RCT,钝性+穿透伤，SBP<90,n=110;除外脑外伤组1-给液体复苏至SBP100组2-给液体复苏至SBP70组2存活率明显增加Lactate+basedeficitclearedtonormalinbothgpswsimilaramountsfluid+blood第19页/共42页早期复苏的目标收缩压BP80-100mmHg（非脑外伤、脊柱外伤）血球压积25%-30%PT,PTT,INR正常水平血小板计数>50,000/dL离子钙正常水平预防酸中毒中心体温≥36度第20页/共42页注意应该保温装置Soreide+Smith.HypothermiainTrauma.In:TraumaAnesthesia,CambridgeUniversity,2008Roomtemp>28oC第21页/共42页二、创伤急性凝血机能紊乱Hessetal.JTrauma2008第22页/共42页Brohietal.JTrauma2003;54:1127回顾性总结1088创伤患者到医院时：24%病人PT>18sorPTT>60s凝血时间延长与低灌注程度时间呈正比抗凝+纤溶途径激活:血栓调节蛋白C第23页/共42页创伤患者凝血机能紊乱8个原因1)lossandconsumptionofcoagulationfactors2)shock-inducedactivationoftheproteinCpathway3)hyperfibrinolysis4)dilutionofcoagulationfactors5)anemiaandlowplateletcount6)metabolicchanges(acidosis)7)hypothermia8)hypocalcaemia第24页/共42页处理尽早给予FFP减少手术创伤，控制酸中毒和低温采用大量输血的保护策略Hessetal.JOT2008.Hoytetal.JOT2008;65:755.Soeride+Smith.HypothermiainTrauma,2008第25页/共42页内稳态恢复复苏策略16家创伤中心，n=1574例，回顾性分析467例为大量输血（

>10u/24h）病人到院后30分钟内死亡除外假设:血浆+血小板增加

（与RBC成比例

），可以改善休克后存活Holcombetal.AnnSurg2008;248:447第26页/共42页病人资料.Holcombetal.2008年龄平均39岁,男性76%,65%为钝性损伤Holcombetal.AnnSurg2008;248:447HR114SBP107碱缺-11.7pH7.20INR1.6Temp36GCS9ISS32第27页/共42页结果血浆+血小板

（与成比例RBC）组：躯干出血↓ICU↓、机械通气时间↓+住院时间↓存活率↑Holcombetal.AnnSurg2008;248:447第28页/共42页24h存活率情况Holcombetal.AnnSurg2008;248:447第29页/共42页大量输血策略1stpack:4个浓缩红细胞+2袋

血浆2ndpack:6个浓缩红细胞+4袋

血浆3rd:6袋浓缩红细胞+4袋血浆,6个血小板+rFVIIa1.2mgActivatedbySurgeon,Emerg,Anesthesiologist第30页/共42页三、VIIa在创伤患者的应用1999:ApprovedforbleedingptswithhemophiliaAorB+inhibitorstoFVIIIorIX2001:Martinowitz:发现7个病例

适应症外应用的报告.

结果使所需RBC+FFP用量减少

[SteinDetal.Injury2008;39:1054]第31页/共42页Duttonetal.JTrauma2004;57:70981凝血障碍的创伤患者给予1.2mgFVIIa后75%凝血障碍逆转PT17→10.6s，24h应用

RBC+FFP减少43.5%出院12个(15%)患者出现血栓事件结论:

对外科手术及常规抗凝治疗不佳创伤患者早期应用FVIIa第32页/共42页Buffordetal.JTrauma2005;59:8RCT，对钝性伤+穿通伤，多中心，n=301结论:严重创伤，入院4hr内需要应用6RBCu随机分为3个剂量组（rFVIIa）:200、100+100ug/kgvs空白对照

2nd+3rddosegiven1+3hafter1rstdose排出标准给予VIIa前有心跳骤停，脑外伤GCS<8,碱超>15、pH<7、入组前损伤>12h第33页/共42页ResultsofBuffordetal.JTrauma2005RBC需要量

：降低

2.6u（P=0.02)预后趋势：

MOF、ARDS+死亡下降副作用、机械通气时间、ICU天数无显著差异/archive/resus/FactorVIIa.html第34页/共42页rFVIIa应用注意点微血管栓塞FDA1999-2004接到报告431例卒中、MI、外周血管栓塞AE<1%发生率通常剂量为4.8mg首剂量，必要时重复1、2次低剂量[1.2mg,90ug/kg]效果及风险降低/archive/resus/FactorVIIa.html第35页/共42页ConcernswithBloodinTraumaEachunitofbloodproductbiologicallyactive+↑riskofinfections+ARDS[Chaiwatetal.Anesthesiology2009;110:351,n=14,070pts,NSCOTdatabase,retrospective]Olderbloodassocw↑infection,LOS,MOSF+death[Weinbergetal.JTrauma2008;65:279]第36页/共42页四、TEG第37页/共42页TEG作用三方面作用:

创伤早期对凝血机能紊乱的诊断指导输血治疗预测