糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒DKA概念糖尿病最常见的急性代谢紊乱各种诱因作用，胰岛素缺乏及拮抗激素升高高血糖、高血酮、尿酮症、及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱、同时代谢性酸中毒诊断线索-临床表现糖尿病病史、或常规筛查血糖升高存在各种诱因疾病或状态：急性感染、胃肠疾病、应激状态（外伤、手术、分娩等）、胰岛素突然中断或减量糖尿病症状加重：烦渴、多尿、疲乏无力诊断线索-临床表现消化系统症状：恶心、呕吐、少数腹痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱，易误诊为急腹症呼吸系统症状：深大呼吸、烂苹果味脱水及休克：尿量减少、皮肤干燥，严重血容量减少征象，如心率加快、血压下降、四肢厥冷神经症状和意识障碍：早期头痛、头晕，精神萎靡，进一步嗜睡、烦躁、迟钝，严重昏迷明确诊断-实验室检查血糖血酮体尿常规酸碱测定：血气分析、血CO2CP病情评估血糖和尿糖：16.7-33.3mmol/L、尿糖2+～4+血酮和尿酮：尿酮检查快捷、血酮4.8mmol/L以上酸碱测定：血气分析pH＜7.35、CO2CP下降10、15mmol/L分度电解质测定：血钾丢失但因脱水酸中毒浓度可正常或偏低、血钠氯可降低肾功能：BUNCr偏高治疗后恢复、持续升高预后不良血常规：WBC及N升高病情评估心电图：寻找诱因如心梗、观察血钾异常对心脏的影响评估脱水状态：皮肤、尿量、血压、心率等，重度脱水可达体重10%诱因病情评估：感染病灶、菌培养药敏试验治疗一般处理纠正水、电解质失衡和酸中毒胰岛素治疗控制诱因治疗监测一般处理卧床休息观察生命体征记出入量保持呼吸道通畅纠正水、电解质失衡和酸中毒纠正脱水-补液补液种类一般情况用等渗液：血糖13.9mmol/L以上生理盐水。血糖13.9mmol/L以下含糖液体如5%GS或5%GNS避免低血糖合并高渗、高钠考虑用低渗盐水：0.45%氯化钠

纠正水、电解质失衡和酸中毒补液量和速度根据脱水程度和心功能：原则先快后慢一般第1h补1000ml,2-6h补1000-2000ml,第一天4000-5000ml,合并心脏病适当减少。能胃肠道补液者可完成1/3-1/2总量纠正水、电解质失衡和酸中毒纠正电解质失衡-补钾补钾：DKA通常严重失钾，使用胰岛素和纠酸会进一步降低，一般情况开始补液和有尿（40ml/h以上）即静脉补钾速度：初4h内1g/h,据治疗前血钾水平加减24h总量3-6g，病情缓解后口服3-4d肾衰、血钾过高（≥5.5mmol/L）或无尿暂缓补钾纠正水、电解质失衡和酸中毒纠正酸碱失衡-补碱

通常情况要保守，当pH＜7.1、CO2CP＜10mmol/L小剂量5%小苏打，当pH≥7.2CO2CP≥15mmol/L停止或无需补碱胰岛素治疗原则：小剂量持续胰岛素静脉输注速度：0.1u/kg/h或4-6u/h，理想血糖下降每小时3.9-5.6mmol/L，未达到剂量加倍，一般不超过10u/h，血糖下降过快可能导致脑水肿途径：一般静脉给药，特别脱水严重、末梢循环不良者不应皮下或胰岛素泵治疗。病情缓解、可进食、酮症好转和消失可渐过度皮下注射胰岛素治疗成人血钾＜3.3mmol/L暂不使用胰岛素，待补钾超过3.3mmol/L时使用胰岛素作用要在补液和改善微循环的基础上才能发挥更好的作用治疗监测-血生化血糖：1-2h一次，达到目标值？液体种类选择？避免低血糖酮体：血离子：注意血钾、CO2CP、BUN、Cr治疗监测-体征脱水：补液量足够？尿量120mm/h以上适合的心功能：