儿童急性病因不明发热的诊断处理

儿童急性病因不明发热的诊断处理第1页/共48页主要内容诊断建议退热处理背景第2页/共48页主要内容诊断建议退热处理背景第3页/共48页发热是儿童常见症状发热是儿童最常见症状之一，同时也是最常见的急诊及住院原因1,2家长对发热相关知识的缺乏及“发热恐惧症”影响其对患儿的护理2,3儿童发热急诊返诊率持续攀升的同时造成高额非必要性的紧急医疗资源消耗也在持续增加3医护人员在对儿童家长的疾病健康教育中担任着十分重要的角色3王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457Feverishillnessinchildren.NICEClinicalGuideline2007闵鹏.发热儿童家长处置发热行为的国内外研究现状.中华现代护理杂志2011,17(5):604-605第4页/共48页第5页/共48页儿童急性发热病因判别具有重要意义≤1周的发热为急性发热急性发热的诊断、评估、处理与儿童死亡率密切相关5岁以下儿童发热病因判别具有重要意义在我国，儿童感染性疾病列儿童主要死亡原因的前五位王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第6页/共48页诊断过程应寻找发热病因感染病灶：细菌感染部位：鼻窦、咽部、扁桃体、中耳、淋巴结，皮肤病毒感染：主要临床表现未发现感染病灶：需重视呼吸道、消化道、泌尿系统、中枢神经系统症状及体征BaraffLJ,OslundSA,SchrigerDL,etal.Probabilityofbacterialinfectionsinfebrileinfantslessthanthreemonthsofage:Ametaanalysis.PediatricInfectiousDiseaseJournal1992;11(4):257–65.）ItzhakBrook.Unexplainedfeverinyoungchildren:howtomanageseverebacterialinfectionBMJ2003;327:1094–7.第7页/共48页诊断过程需思考的临床问题如何评估发热程度?哪些症状、体征与疾病的严重性有关?常见实验室检测(WBC,CRP,PCT)与疾病严重性有关吗?发热程度以及发热持续时间与疾病严重性关系？第8页/共48页儿童发热临床评估预警分级症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白、花纹、苍灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵呼吸鼻翼扇动气促：6－12个月呼吸频率为>50/min，>12个月呼吸频率为>40/min，氧饱和度≤95％，闻及湿罗音呻吟气促：呼吸频率为>60/min，中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热≥5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块>2cm皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温>39℃+血WBC>20×109·L-1）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第9页/共48页提示严重疾病的相应症状和体征疾病伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜炎IIa皮疹压之不褪色（OR＝5.1）并伴病态面容（OR＝16.7），紫癜样皮损>2mm（OR=7,OR＝37.2），毛细血管充盈时间≥3s（OR＝29.4），颈项强直（OR＝6.9）脑膜炎II颈项强直，<6个月婴儿：55％出现前囟隆起，意识改变，惊厥持续状态，17％以热性惊厥持续状态起病，～12个月婴儿：25％缺少颈项强直，前囟隆起单纯疱疹脑炎III89％有局限性神经系统体征，61％有惊厥部分性发作，52％有意识改变肺炎IIa气促（RR＝7.73）：0－5个月：呼吸频率>60·min-1，～12个月：呼吸频率>50/min，>12个月：呼吸频率>40/min，吸气性凹陷（RR＝8.38）、湿罗音（RR＝4.38）、鼻翼扇动（<12个月：OR＝2.2）、发绀（RR＝4.38）、血氧饱和度≤95％（RR＝3.5）尿路感染II所有<3个月婴儿伴发热时均应考虑，>3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿）肠炎IIb，III腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎IIa，III肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川畸病发热超过5d并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径>1.5cm）第10页/共48页实验室检查对诊断具有重要意义(1)

---毛细血管充盈时间(CRT)与疾病严重程度密切相关临床特点敏感性（95%CI）特异性（95%CI）毛细血管再灌注时间延长0.60（0.29-0.91）0.85（0.72-0.98）皮下水肿0.58（0.40-0.75）0.76（0.59-0.93）呼吸异常0.43（0.31-0.55）0.79（0.72-0.86）眼球凹陷0.75（0.62-0.88）0.52（0.22-0.81）粘膜干燥0.86（0.80-0.92）0.44（0.13-0.74）无流泪0.63（0.42-0.84）0.68（0.43-0.94）心率加快0.52（0.44-0.60）0.58（0.33-0.82）囟门凹陷0.49（0.37-0.60）0.54（0.22-0.87）精神萎靡0.80（0.57-1.04）0.45（-0.1-1.02）四肢发冷0.10-0.11（范围）0.93-1.00（范围）第11页/共48页

实验室检查对诊断具有重要意义(2)

---细胞分类计数对细菌感染的诊断价值细胞分类临界阈值敏感度特异度RR白细胞(WBC)<5×109/L或>15-17.1×109/L20%-76%58%-100%1.5–5.56中性粒细胞(ANC)9.6-10.6×109/L50%-71%76%-83%1.5–6.4王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第12页/共48页实验室检查对诊断具有重要意义(3)

---CRP在发热患儿中的临床诊断意义儿童年龄临界阈值敏感度特异度RR≤1岁40mg/L95%86%31.5>1岁80%~59%4.0C反应蛋白(CRP)在细菌感染中的临床诊断意义

CRP提示严重细菌感染的验后概率为：CRP<40mg/L时为10%，CRP>100mg/L时为86%。比较起病12小时内查CRP与12小时以后查CRP的敏感度和特异度，

结果发现二者无显著性差异重复检测时间间隔建议为3天王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第13页/共48页实验室检查对诊断具有重要意义(4)

---降钙素原(PCT)在发热患儿中的临床诊断意义系统综述对46篇PCT作为用于早期鉴别新生儿和婴幼儿感染进行了评价，结果显示：对>3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎：PCT在判断败血症、休克、脑膜炎方面优于CRP和WBCPCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2ng/mL在发热起病12小时内优于CRP的预测细菌感染王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第14页/共48页小于3个月的发热患儿的临床评估建议观察和记录体温、心率、呼吸频率进行血常规、血培养、CRP尿常规用于除外泌尿道感染；对于有呼吸道症状和体征者予以胸片检查；腹泻病行粪常规及大便培养所有发热超过38℃的新生儿需要住院，进行细菌培养腰穿检查适应于：

--新生儿/1-3个月患儿：一般情况不佳者--1-3个月患儿：WBC<5×109/L或>15×109/L王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第15页/共48页急性发热儿童诊断建议体温、心率、呼吸频率、毛细血管充盈时间应作为发热儿童的常规评估指标毛细血管充盈时间3秒，可能提示存在严重疾病发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当<3个月的婴儿体温38℃、3-6个月的婴儿体温39℃即作为高危因素之一发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第16页/共48页主要内容诊断建议退热处理背景第17页/共48页发热对人体的影响本质上发热不是一种疾病是一种防御机制

利增强免疫功能抑制病原微生物

弊高热惊厥增加氧耗加重心脏负担增高颅内压第18页/共48页退热处理面临的临床问题什么情况下需要退热处理?什么情况下选择物理降温?常用的退热药物有哪些?常见的副作用?是否可以用激素退热?退热剂能否有效预防热性惊厥的发生？第19页/共48页什么情况下需要退热处理？体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第20页/共48页物理降温的方式

3个月内的婴儿建议采用物理降温的方法急性发热时推荐选用温热搽身和(或)减少衣物等物理降温方法冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有较严重的不适感,不推荐用冰水灌肠退热,除非临床出现超高热物理降温退热效果不及退热剂,可作为辅助退热方法物理降温与退热剂联合应用时,体温下降速度快于单用退热剂高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第21页/共48页物理降温退热药降温↑退热高热时推荐物理降温与退热药联用物理降温退热效果不及退热药，可作为辅助退热方法王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第22页/共48页儿童常用的退热药及推荐剂量3个月以上患儿：--布洛芬：5-10mg/kg--对乙酰氨基酚：10-15mg/kg每天最多4次布洛芬退热作用强，维持时间久，可持续到用药后4-6小时对乙酰氨基酚在口服半小时温度下降速度比布洛芬明显王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第23页/共48页严重持续高热患儿可采用交替用药布洛芬

10mg/kg对乙酰氨基酚15mg/kg对乙酰氨基酚12.5mg/kg布洛芬

5mg/kg每4h交替使用，疗程不超过3d4h(1)(2)王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第24页/共48页对乙酰氨基酚的主要副作用常规剂量短时间服用该药，不良反应很少，但如果大剂量或较长

时间应用，则有可能发生肝毒性。诱发哮喘对乙酰氨基酚过量，用N-乙酰半胱氨酸解毒王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第25页/共48页Wehavepreviouslyproposedthatacetaminophenusemightinfluenceasthmapathogenesisthroughdepletionofglutathione,amajorantioxidantintheAirways.First,thetoxicmetaboliteNAPQImayincreaseoxidativestresscausingepithelialdamageandincreasedairwayinflammation.Second,invitro,theequivalentoftherapeuticdosesofacetaminophencanreduceintracellularconcentrationsofGSHinhumanalveolarmacrophageswhich,inantigenpresentingcells,leadstopreferentialTh2cytokineresponses.苯醌亚胺第26页/共48页Anotherpossibilityisthatacetaminophencausesairwayepithelialdamagethroughitsactionsasaselectivecyclooxygenase-2(COX-2)inhibitor,sinceithasbeenproposedthatCOX-2playsanimportantroleinrepairofdamagedairwayepithelium.Recently,anovelmechanismhasbeenproposed.AstudyinmiceshowedthattheequivalentoftherapeuticdosesofacetaminophenproduceddetectableconcentrationsofNAPQIinthelung.NAPQI,inturn,stimulatedthetransientreceptorpotentialankyrin-1(TRPA1)whichcausedneurogenicairwayinflammation瞬间受体电位离子通道1第27页/共48页布洛芬的主要副作用常规剂量使用时，不良反应发生低，出现胃溃疡和消化道出血者不足1%，1%～3％的患儿出现神经系统不良反应，如头痛、嗜睡、眩晕、耳鸣等;布洛芬与阿司匹林有交叉过敏，故对阿司匹林过敏的儿童禁用;患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。陈爱欢,陈慧中,陈志敏等.儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药.中国实用儿科杂志2009,24(6):442-446第28页/共48页其他退热剂副作用安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用阿司匹林与其他退热剂退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。尼美舒利退热疗效仅限于个别地域的研究文献；22-140个月患儿，使用尼美舒利后短期内(10d)不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高；对乙酰水杨酸或其他非甾体抗炎药过敏者禁用因该药引起多起严重不良反应，葡萄牙、爱尔兰等国家已终止或限制该药的应用。王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第29页/共48页退热剂临床应用疑问(1)

---是否可以用糖皮质激素退热?

鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热!王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第30页/共48页糖皮质激素在CAP中的应用指证中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):745-752.糖皮质激素应用指征：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者有急性呼吸窘迫综合征者胸腔短期有大量渗出者肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素第31页/共48页难治性MPP的机制过度炎症反应出现并发症(肺内、肺外)合并或继发感染支原体对大环内酯类抗生素的耐药黏液高分泌(MUC5AC基因和黏蛋白明显增多)高凝状态(纤维蛋白原和D-二聚体升高)肺炎支原体的型别、载量、宿主免疫状态社区获得性呼吸窘迫综合征毒素（CARDS）曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展.临床儿科杂志,2010,28(1):94-96.刘金荣,赵顺英.难治性肺炎支原体肺炎的发病机制.临床儿科杂志,2013，31（12）:1186-1188.第32页/共48页指南推荐

甲泼尼龙用于儿童重症CAP的用法用量中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):745-752.小儿重症肺炎的治疗：2013年我国儿童CAP指南推荐

甲泼尼龙1-2mg/kg/d治疗重症儿童CAP可短疗程(3-5天)应用糖皮质激素第33页/共48页3415例严重MP肺炎，年龄6.1±1.9岁，男/女10/5抗生素治疗无效,持续发热、胸片恶化入院后6±1.5天给与予强的松龙1mg/kg，共3-7天，后逐渐减量14例24小时内退热，数天后临床与胸片改善PediatrPulmonol,2006;41(3):263-268第34页/共48页35

住院6天

住院8天

住院时

住院时

治疗5天

治疗3天第35页/共48页36

治疗3天

治疗5天

住院7天

住院4天

住院时

住院时第36页/共48页371998-2006年6例难治性MP肺炎，年龄3-9岁，男/女3/3抗生素治疗≥7天,临床、胸片恶化入院后10.2±2.8天给与予强的松龙30mg/kg，连续3天所有病例4-14小时内退热，伴随着胸片、临床、实验室指标的快速改善，且未发现激素的不良反应。TamuraA.MatsubaraK.TanakaT.NigamiH.YuraK.FukayaT.第37页/共48页38Figure1Chestradiographbefore(A)(10thdayofadmission)andafter(B)(11thdayofadmission)methylprednisolonepulse,inpatient1.Figure2Chestradiographbefore(A)(8thdayofadmission)andafter(B)(9thdayofadmission)methylprednisolonepulsetherapy,inpatient4.

住院10天

住院9天

住院11天

住院8天第38页/共48页39第39页/共48页退热剂临床应用疑问(2)

---退热剂是否能有效预防热性惊厥的发生？尚无研究证据显示对乙酰氨基酚、布洛芬等退热剂能有效预防热性惊厥的发生。临床研究证据王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）.中国循证儿科杂志2008,3(6):449-457第40页/共48页单纯性FS（SFS）复杂性FS（CFS）发病率FS中80%FS中20%首发年龄大多在6月～3岁，6岁后罕见任何年龄，可<6月，或>6岁发作时间、体温大多于病初体温骤升时（＞39oC)可为低热（<38oC）或无热发作形式全身性发作局限性或不对称性发作发作次数在一次热程中仅有一次惊厥发作（2/3），少数2次（1/4-1/3）；反复多次（丛集式发作：24小时内反复发作≥2次）持续时间发作时间短暂，多数5～10分钟内。醒后不留任何异